樊弘，左丹，蔣芳萍

(三六三醫(yī)院，1.心電圖室；2.超聲科；3.心內(nèi)科，四川 成都 610000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)系各類心臟病所致，以心功能不全為特點(diǎn)的復(fù)雜臨床綜合征，是心臟疾病進(jìn)展的終末階段[1]，臨床以乏力、呼吸困難、體液潴留等為特征，可引起心肌結(jié)構(gòu)及功能改變，造成心室泵血或充盈能力降低[2]，系我國老年人住院及死亡的關(guān)鍵原因[3]。研究[4]報(bào)道，56～75歲老年群體CHF發(fā)病率高達(dá)1.3%，5年生存率低于35%。紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[5]是評定CHF心功能受損程度的常用標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏客觀量化指標(biāo)，存在一定局限性。而心臟超聲可全面提供心臟各瓣膜開啟、關(guān)閉及心臟收縮、舒張、射血情況，獲取準(zhǔn)確的左室功能定量數(shù)據(jù)，對心臟疾病診斷有較高的敏感度[6]。本研究旨在探討CHF左室心臟超聲參數(shù)與心功能分級的關(guān)系，分析其評估CHF心功能受損的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年1月三六三醫(yī)院收治的100例CHF患者為研究對象。其中男性68例，女性32例；年齡(66.1±10.2)歲；冠心病55例，擴(kuò)張性心肌病26例，心臟瓣膜病8例，高血壓型心臟病3例，其他類型心臟病8例；NYHA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級28例，Ⅲ 級30例，Ⅳ級19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～78歲；(2)CHF病史≥1年，滿足CHF診治指南[7]；(3)NYHA分級Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級均為復(fù)診病例；(4)入院后均完成心臟超聲檢查；(5)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非冠心病、心臟瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓型心臟病等原發(fā)性心臟疾病引起的心力衰竭；(2)合并CHF以外的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)近1個(gè)月有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史者；(4)右心衰者；(5)近期有輸血史或外科手術(shù)史者；(6)近3個(gè)月參與其他臨床試驗(yàn)者；(7)妊娠或哺乳期女性或合并精神類疾病者。

1.2 方法

1.2.1 心臟超聲測定 入院次日均采用荷蘭飛利浦公司IU Elite型超聲診斷儀或國產(chǎn)邁瑞Resona 5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查：患者平臥位，采用S5-1心臟探頭，置于胸骨左緣，取胸骨左心室長軸切面，標(biāo)記室間隔、左室后壁收縮末期及舒張末期心內(nèi)膜位置，測定同一心動周期患者心功能參數(shù)狀況，包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸收縮率(FS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心指數(shù)(CI)、左室每搏量(SV)、左室排出量(CO)，均重復(fù)測定5個(gè)心動周期，取均值。

1.2.2 心功能分級 參照NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]。(1)Ⅰ級：無體力活動受限，無乏力表現(xiàn)，未出現(xiàn)心悸或呼吸困難任一癥狀表現(xiàn)；(2)Ⅱ級：患者主訴體力活動有輕度受限制，進(jìn)行一般體力活動有輕度乏力感，伴有心悸和呼吸困難癥狀；(3)Ⅲ 級：患者主訴體力活動受限較明顯，進(jìn)行輕度的體力活動或日?；顒颖阌忻黠@心悸、乏力感，伴呼吸困難癥狀；(4)Ⅳ級：無法從事任何體力勞動，靜息時(shí)亦存在乏力、心悸、呼吸困難癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級CHF患者一般資料比較

不同心功能分級CHF患者性別、年齡、心臟疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同心功能CHF患者一般資料比較

2.2 不同心功能CHF患者左室心臟超聲參數(shù)比較

隨CHF患者心功能分級增加，LVEF、FS依次降低(P<0.05)；LVEDD、LVESD依次上升(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能CHF患者左室心臟超聲參數(shù)比較

2.3 CHF患者左室心臟超聲參數(shù)與心功能分級的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示，CHF患者LVEF、FS與心功能分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；LVEDD、LVESD與心功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 CHF患者左室心臟超聲參數(shù)與心功能分級的相關(guān)性

3 討論

CHF是多種心血管疾病進(jìn)展的終末期，預(yù)后差，病死率高[9]。準(zhǔn)確評估患者心功能狀態(tài)對指導(dǎo)治療及改善預(yù)后有積極意義。但CHF癥狀不典型，部分甚至無癥狀，心室重構(gòu)已開始，且呈進(jìn)行性發(fā)展，最終引起心室功能障礙[10]。同時(shí)淤血、勞累、過度運(yùn)動等誘發(fā)心臟泵血不足均可引起端坐呼吸、陣發(fā)性呼吸困難[11]，故僅依據(jù)臨床癥狀診斷CHF相對困難。NYHA心功能分級是評估CHF心功能狀態(tài)的常用方法，但缺乏客觀量化指標(biāo)[12]，且評估還易受患者主觀感受及耐受性的影響，而部分非典型CHF癥狀缺乏特異性，且部分患者可能隱瞞病情，分級準(zhǔn)確性有限[13]。故目前迫切需要尋找客觀量化CHF病情嚴(yán)重程度的診斷手段，用以指導(dǎo)病情評估及預(yù)后改善。

心臟超聲是目前評估CHF左室功能的常用影像學(xué)手段，具有無創(chuàng)、安全、快捷、可重復(fù)性好、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可客觀測定心臟收縮及舒張功能，目前在各類心臟疾病篩查中已得到推廣[14]。LVEF、FS、LVEDD、LVESD等均為客觀量化左室功能的常用心臟超聲指標(biāo)，其中LVEF指每搏輸出量占心室舒張末期容積百分比，心臟在正常工作范圍內(nèi)活動，搏出量與心室舒張末期容積保持相適應(yīng)的關(guān)系，故LVEF與心肌收縮能力呈正相關(guān)關(guān)系，即LVEF越高，提示心肌收縮功能越強(qiáng)；而左室功能減退時(shí)，搏出量無法適應(yīng)增大心室舒張末期容積，LVEF降低，故可其作為評估左室收縮功能的依據(jù)。FS則為左室舒張末期直徑與收縮末期直徑差值與左室舒張末期直徑比值，與左室射血功能有關(guān)，CHF患者心肌負(fù)荷增加，心肌收縮能力下降，F(xiàn)S降低[15]；LVESD則為評估心臟收縮功能的有效指標(biāo)，指左室收縮最低值時(shí)內(nèi)部空間直徑，LVESD增加通常提示左室負(fù)荷增加，心肌收縮能力降低[16]。其中LVEF、FS、LVESD主要用于評定左室收縮功能，LVEDD則主要與左室舒張功能有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著CHF患者心功能分級上升，LVEF、FS降低(P<0.05)，LVEDD、LVESD上升(P<0.05)，提示CHF患者均存在不同程度左室負(fù)荷增加、室壁張力上升及壓力增高表現(xiàn)，伴左室收縮功能下降，心室順應(yīng)性降低表現(xiàn)；隨CHF患者心功能的惡化，機(jī)體自身為保證心排出量導(dǎo)致心室代償性擴(kuò)大，引起左心房壓力上升，二尖瓣關(guān)閉不全，故導(dǎo)致LVEDD、LVESD上升，造成左室舒張功能“偽改善”[17]。

隨心功能的減弱，患者左室功能及結(jié)構(gòu)改變更明顯，呈現(xiàn)心室順應(yīng)性進(jìn)一步降低，室壁壓力上升，心室負(fù)荷加大，導(dǎo)致左室心肌收縮功能降低，出現(xiàn)心室代償性擴(kuò)大，心臟超聲呈現(xiàn)為LVEF、FS進(jìn)一步降低，LVEDD、LVESD上升的特點(diǎn)，提示通過監(jiān)測心臟超聲左室收縮及舒張功能參數(shù)可客觀量化CHF心功能受損程度，對鑒別CHF輕、中、重心功能損傷有積極的價(jià)值。進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CHF患者LVEF、FS與心功能分級呈負(fù)相關(guān)，LVEDD、LVESD與心功能分級呈正相關(guān)，提示LVEF、FS、LVEDD、LVESD與CHF患者心功能等級存在緊密關(guān)聯(lián)，表明心臟超聲左室收縮及舒張功能各參數(shù)不僅可為CHF患者提高可靠的心臟功能信息，同時(shí)可用于指導(dǎo)CHF心功能分級，可為病情、預(yù)后評估提供依據(jù)[18]。

綜上，心臟超聲存在非侵入性優(yōu)勢，無創(chuàng)，操作簡單，重復(fù)性好，安全性高，可較好反映左室功能改變，量化評估左室舒張及收縮功能，且與心功能分級呈現(xiàn)較好的相關(guān)性，可為CHF臨床診療及危險(xiǎn)分層提供客觀量化依據(jù)。