張婕，王菁，侯振，冒韻東

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種常 見的婦科疾病，累及10%的育齡期婦女[1]。子宮腔外存在子宮內(nèi)膜組織是EMs的特征病理表現(xiàn)。EMs的主要臨床表現(xiàn)為盆腔疼痛和不孕，約40%的EMs患者不孕，70%～85%的EMs患者伴有盆腔疼痛，而25%～48%的不孕癥患者以及71%～87%的慢性盆腔疼痛婦女患有EMs[2]。EMs顯著降低了患者的生活質(zhì)量，也給社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輕度EMs是EMs的早期階段，約占EMs的80%[3]。

中重度EMs患者常存在卵巢異位囊腫，經(jīng)陰道超聲易于發(fā)現(xiàn)，而輕度EMs病灶常為淺表型或腹膜型，種植于盆腔腹膜和各臟器表面，癥狀隱匿，影像學(xué)特征不明顯，且暫無可靠特異血清學(xué)指標(biāo)，早期診斷困難。腹腔鏡檢查是診斷EMs的金標(biāo)準(zhǔn)，雖為微創(chuàng)，但仍有創(chuàng)且費用高，不適合作為輕度EMs的初篩方法。以上因素造成輕度EMs診治延誤。早期識別和治療輕度EMs不僅可以提高不孕婦女的妊娠率，而且通過規(guī)范的長期管理可阻止或延緩其向中度或重度階段發(fā)展，因此，尋找有效、無創(chuàng)或微創(chuàng)的早期診斷方法是臨床亟待解決的問題?，F(xiàn)對輕度EMs診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床癥狀及體征

1.1 盆腔疼痛與正常人群相比，輕度EMs盆腔疼痛癥狀更普遍[4]，包括痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛和排尿痛等。盆腔疼痛的發(fā)生率、嚴(yán)重程度與EMs分期并無顯著相關(guān)性[5]。約56.8%的Ⅰ期EMs患者和55%的Ⅱ期EMs患者常有痛經(jīng)的發(fā)作，與中重度EMs大致相當(dāng)。在青少年中，重度痛經(jīng)（服用止痛藥物仍不能緩解）常發(fā)生在Ⅰ期EMs[6]。多項研究表明性交痛的發(fā)生率與EMs分期呈負(fù)相關(guān)（輕度vs.中重度：51.1%vs.39.5%）[5,7]。這可能是因為EMs的分型是基于手術(shù)中可見的病灶情況，而疼痛的頻率和程度往往與病變的深度、盆腔粘連有關(guān)，腹腔鏡難以發(fā)現(xiàn)掩藏在深部的輕微病理改變的病灶。由此可見，癥狀對輕度EMs的診斷不容忽視。然而僅依靠癥狀診斷輕度EMs并不可靠。性交痛、排便痛和排尿痛等雖然特異度高（＞90%），但這類癥狀發(fā)生率低（＜10%）[8]。而痛經(jīng)、慢性盆腔痛等常見的疼痛癥狀在其他婦科疾病也時常出現(xiàn)，故敏感度和特異度均不高。

此外，痛覺是患者的主觀感受，疼痛感知和閾值因人而異。例如輕度痛經(jīng)常被患者忽略，被主觀定義為經(jīng)期“正?！钡牟贿m。van Poll等[9]發(fā)現(xiàn)71.7%的EMs患者曾發(fā)生性交痛，而另一項研究表明只有20%的EMs女性存在性交痛[10]。研究結(jié)果存在差異可能與患者的文化背景和醫(yī)生問診技巧等因素有關(guān)。一方面，丈夫陪同就診時，妻子往往會因為怕影響夫妻關(guān)系而否認(rèn)性交痛；另一方面，經(jīng)歷過某種體位性交疼痛后，在下一次同房時，常常會避免這種體位，而當(dāng)這些患者在經(jīng)歷過婦科檢查時的骶韌帶或痛性結(jié)節(jié)的觸痛后，被再次詢問是否在同房時有過類似的疼痛，很多患者會回憶起來。

1.2 不孕很多患者因不孕就診時發(fā)現(xiàn)EMs，而不孕是輕度EMs診斷的獨立影響因素[4,11]。有研究表明，淺表型EMs與不孕的相關(guān)性比卵巢型和深部浸潤型EMs更強[12]。與晚期EMs的纖維化病變相比，早期EMs病灶（腹膜種植灶）可能釋放更多的炎癥因子導(dǎo)致盆腔環(huán)境紊亂從而導(dǎo)致不孕。

輕度EMs可導(dǎo)致生育能力下降，如自然受孕時間延長、不孕、異位妊娠和流產(chǎn)率升高、反復(fù)的體外受精（in vitro fertilization，IVF）失敗。一項研究納入了203例組織學(xué)證實的腹膜型EMs和1 292例無EMs的不孕患者（對照組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)EMs組原發(fā)性不孕比例顯著高于對照組，而2組正常月經(jīng)周期的比例和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平相似，提示輕度EMs患者的不孕與卵巢儲備功能無關(guān)，進(jìn)一步證實輕度EMs本身是導(dǎo)致不孕的重要因素[4]。臨床上有一類月經(jīng)周期規(guī)律、至少一側(cè)輸卵管通暢、丈夫精液常規(guī)檢查結(jié)果正常的不孕患者，并無中重度EMs的直接證據(jù)，其中多達(dá)50%可能患有輕度EMs[13]。早期識別并手術(shù)去除異位病灶，術(shù)后自然妊娠率可達(dá)50%[8]，無需IVF助孕。因此，當(dāng)患者發(fā)生不明原因性不孕時，需高度警惕輕度EMs的存在。

1.3 體征婦科雙合診或三合診檢查對診斷EMs非常重要。陽性體征包括子宮、附件活動度差，骶韌帶觸痛或結(jié)節(jié)等。其中，骶韌帶觸痛是無創(chuàng)、便捷且高效的指標(biāo)，其敏感度可達(dá)71%～77%，特異度高達(dá)76%～89%[8]。腹膜慢性炎癥、神經(jīng)纖維生長和中樞敏感化會導(dǎo)致痛閾降低，超聲發(fā)現(xiàn)腹膜型EMs患者的骶韌帶在炎癥的刺激下常增厚[14]，與其他區(qū)域的異位病灶（陰道直腸隔、直腸子宮陷凹、腹膜、卵巢EMs囊腫壁）相比，子宮骶韌帶中的神經(jīng)纖維數(shù)量最多，與疼痛程度密切相關(guān)，且不同期別患者的EMs病灶組織中神經(jīng)纖維數(shù)目并無明顯差別。因此，提高對婦科檢查的重視程度，加強婦科檢查技能訓(xùn)練，可有助于EMs的早期識別。推薦采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分法對骶韌帶觸痛進(jìn)行評分，可評估疾病的治療效果或復(fù)發(fā)狀況。

2 生物標(biāo)志物

2.1 血清學(xué)

2.1.1 糖類 抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125）CA125是EMs中研究最多的蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物。CA125由子宮內(nèi)膜和間皮細(xì)胞產(chǎn)生，通過毛細(xì)血管內(nèi)皮層滲出進(jìn)入循環(huán)以應(yīng)對炎癥反應(yīng)。CA125對EMs是非特異性的。在上皮卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、胃腸癌和炎癥狀態(tài)下的患者中均可以觀察到CA125升高。CA125≥35 U/mL常用作診斷腫瘤的截斷值，用于預(yù)測輕度EMs時，其特異度為90%，但敏感度卻極低（28%）。一項薈萃分析表明，CA125＞10～14.7 U/mL時對輕度EMs有較好的診斷效果，其敏感度為70%，特異度為64%[15]。故在診斷輕度EMs時，可適當(dāng)降低截斷值提高診斷的敏感度。值得注意的是，月經(jīng)期CA125水平通常明顯高于非月經(jīng)期，可能是由于月經(jīng)期子宮內(nèi)膜細(xì)胞的炎癥活動增加[16]，因此推薦非月經(jīng)期測量CA125水平。

2.1.2 細(xì)胞因子EMs是一種炎癥性疾病，輕度EMs早期炎癥反應(yīng)較中重度EMs強烈，大量細(xì)胞炎性因子、趨化因子和生長因子分泌到腹腔中并被吸收入血。其中白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是臨床常用的感染指標(biāo)，但用于診斷EMs的研究結(jié)果尚不一致。Martínez等[17]發(fā)現(xiàn)輕度EMs患者的IL-6水平顯著高于中重度EMs患者，將IL-6＞25.75pg/mL用于診斷輕度EMs時敏感度為75.0%，特異度為83.3%，有一定的參考價值。但Tang等[18]認(rèn)為中重度EMs患者血清中IL-6水平更高。有研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平在EMs患者中升高[19]，然而另一項前瞻性研究觀察分析了370例確診EMs和464例無EMs患者的hs-CRP水平，EMs組與無EMs組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同類型的EMs組之間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進(jìn)EMs進(jìn)展過程中的血管增生，目前關(guān)于VEGF用于診斷早期EMs的研究也存在爭議。Vodolazkaia等[21]研究發(fā)現(xiàn)輕度EMs患者血漿中VEGF水平較健康女性升高，當(dāng)VEGF＞3.88 pg/mL時，診斷輕度EMs的敏感度為74%，特異度為80%；而Babah等[22]發(fā)現(xiàn)EMs組與健康對照組的平均血清VEGF水平比較無顯著差異。

2.1.3 核酸分子鑒于EMs細(xì)胞與癌細(xì)胞有相似的生物學(xué)特性，常將EMs視為惡性腫瘤的鏡像從而尋求新的標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)游離核DNA（circulating cell-free nuclear DNA，ccf nDNA）[23]和BIRC5基因編碼的Survivin蛋白[24]診斷輕度EMs的敏感度和特異度均超過70%。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)微小RNA（microRNA，miRNA）參與EMs的發(fā)生和發(fā)展。不同類型的EMs其miRNA表達(dá)模式不同，而與分期無顯著相關(guān)性。miR-424、miR-200b和miR-141等在輕度EMs患者中的表達(dá)顯著低于無EMs者和中重度EMs者[25-26]。目前已發(fā)現(xiàn)共2 000多種miRNA，其調(diào)節(jié)機制重疊復(fù)雜，一種miRNA能夠調(diào)節(jié)數(shù)百個轉(zhuǎn)錄目標(biāo)，幾種miRNA通?？烧{(diào)節(jié)相同的mRNA目標(biāo)，不同研究的目標(biāo)miRNA各不相同。因此，仍需更多研究探討將miRNA用于診斷EMs的價值。

2.2 子宮內(nèi)膜活檢越來越多的證據(jù)表明，EMs患者的在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞和未患EMs者的子宮內(nèi)膜細(xì)胞相比存在顯著差異。EMs患者的在位內(nèi)膜細(xì)胞黏附、侵襲和血管形成的能力增強，促進(jìn)了隨經(jīng)血逆流進(jìn)入腹腔的子宮內(nèi)膜在異位種植生長，為EMs的診斷提供了新的思路[27]。EMs患者的在位子宮內(nèi)膜中存在更多的感覺神經(jīng)纖維，分泌期子宮內(nèi)膜樣本分析結(jié)果顯示，神經(jīng)相關(guān)標(biāo)志物蛋白基因產(chǎn)物9.5（protein gene product 9.5，PGP9.5）、P物質(zhì)（substance P，SP）和血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的聯(lián)合分析預(yù)測輕度EMs的敏感度為95%，特異度為100%[28]。Li等[29]對增生期子宮內(nèi)膜樣本進(jìn)行代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，尿酸、次黃嘌呤和溶血磷脂酰乙醇胺聯(lián)合診斷輕度EMs時，敏感度為66.7%，特異度為90.0%；子宮內(nèi)膜的蛋白組學(xué)提示多個分子質(zhì)量峰（35.956 ku、90.675 ku、1.924 ku、2.504 ku）聯(lián)合診斷輕度EMs時，敏感度、特異度均為100%。然而，上述研究的樣本量均較小，仍停留在實驗室研究階段，而且半侵入性獲取標(biāo)本的方法亦增加了臨床應(yīng)用的難度。

總之，盡管目前研究輕度EMs的生物標(biāo)志物的方向很多，但幾乎都處于實驗室初步探索階段。目前的研究樣本量小，樣本來源（如血清、血漿，在位、異位內(nèi)膜，月經(jīng)期、增生期、分泌期）多樣，并且研究設(shè)計和研究方法差異較大，同一種生物標(biāo)志物也可能獲得矛盾的結(jié)果，因此還需系統(tǒng)地設(shè)計并進(jìn)行大樣本量研究來驗證。

3 影像學(xué)檢查

絕大多數(shù)輕度EMs患者沒有卵巢異位囊腫，故缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)。經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生可以通過超聲發(fā)現(xiàn)輕度EMs（淺表型）跡象，比如結(jié)腸周圍脂肪的增厚，骶韌帶增厚超過3 mm等[14]。卵巢移動度差、膜狀粘連、超聲探頭局部壓痛等征象也與EMs有關(guān)。一些磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象也可能提示輕度EMs的存在，如病灶的出血點（T1加權(quán)圖像上顯示高強度信號）、盆腔粘連（T2加權(quán)上的低回聲帶，頂端呈錐形連于其他部位）及粘連導(dǎo)致的骨盆解剖結(jié)構(gòu)扭曲[30]，還可能有結(jié)合帶增厚，圓韌帶增厚、縮短或不規(guī)則等[31]。但這些影像學(xué)特征中的一部分并非僅發(fā)生于輕度EMs，故特異度不高。目前關(guān)于輕度EMs的影像學(xué)表現(xiàn)的臨床研究較少，各影像學(xué)預(yù)測因素沒有明確的描述和定義，仍需更多的探索和研究。

4 多因素診斷模型

現(xiàn)有公開發(fā)表的EMs診斷模型大多針對中重度EMs，而針對輕度EMs的模型較少。有研究發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)志物組合模型，如血清IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、hs-CRP、CA125和CA19-9聯(lián)合診斷輕度EMs的敏感度可達(dá)87%～92%，特異度為63%～71%[32]。另一項研究對28項潛在血清標(biāo)志物進(jìn)行分析，結(jié)果提示IL-6、IL-10、VEGF、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）和可溶性細(xì)胞間黏附分子1 （soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）聯(lián)合檢測可幫助診斷超聲探查未果的輕度EMs，敏感度為84%～88%，特異度為63%～75%[33]。Vanhie等[34]根據(jù)血液全基因組miRNA表達(dá)譜，基于210例患者建立了包含3個miRNA的組合，在訓(xùn)練集中有80%的敏感度和62%的特異度，在驗證集中敏感度為78%，但特異度只有37%。外周血自身免疫標(biāo)志物的組合在診斷輕度EMs時敏感度為60%，特異度接近80%[35]。盡管這是迄今為止關(guān)于預(yù)測輕度EMs最大規(guī)模的生物標(biāo)志物組合的研究，但相對于模型構(gòu)建人群仍然較小。目前基于臨床癥狀和體征預(yù)測輕度EMs的模型研究僅2篇。Reis等[4]回顧性分析了1 495例患者的臨床癥狀，多因素模擬結(jié)果顯示痛經(jīng)、性交痛和不孕是預(yù)測腹膜型EMs的重要因素，然而未進(jìn)一步對模型診斷性能進(jìn)行評估。Yu等[8]的多元回歸分析篩選出4個預(yù)測因素（痛經(jīng)、其他EMs相關(guān)的疼痛癥狀之一、婦科檢查、CA125），任意2個因素組合診斷輕度EMs的特異度為95.7%～100%，而敏感度極低（9.9%～51.4%），但并未報道4個因素聯(lián)合模型的實用性。

5 結(jié)語和展望

輕度EMs的診斷目前仍是挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生需要重視EMs病史的采集和婦科檢查。目前對于輕度EMs的研究，少量研究雖然樣本量較大但其診斷效能較低，限制了其結(jié)論進(jìn)一步的應(yīng)用；部分新興標(biāo)志物的敏感度、特異度均可超過90%，在預(yù)測輕度EMs方面潛力較大，但是樣本量低，還需大規(guī)模的基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實其臨床意義。高分辨率的影像學(xué)設(shè)備及軟件的開發(fā)很有必要。此外，集合多個診斷效能良好的因素可能在診斷輕度EMs方面表現(xiàn)較好的潛力，相關(guān)模型仍有待進(jìn)一步探討。