鄭麗容 陳 宇

近年來，慢性咽喉炎患者人數(shù)不斷攀升，已成為一種常見病，據(jù)報道，美國每年因咽炎就診的患者達(dá)700萬～1100萬[1]。通過對長期接觸煙塵、工作環(huán)境特殊等高危職業(yè)人員相關(guān)數(shù)據(jù)報道[2，3]，2014年遠(yuǎn)洋船員的慢性咽炎檢出率為84%，2011年廣東省高速公路系統(tǒng)職工的慢性咽炎患病率為40.3%。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國城鎮(zhèn)居民中咽炎發(fā)病率達(dá)咽喉部疾病的10%～20%[4]。慢性咽喉炎為咽喉部黏膜慢性炎癥，伴有淋巴組織的彌漫性慢性炎癥，其臨床主要表現(xiàn)為咽喉部干癢疼痛，有異物感，晨起易惡心嘔吐，分泌物多，需頻頻清嗓等癥狀[5]。其癥狀頑固，病程易反復(fù)，較難以完全治愈。咽喉炎在中醫(yī)學(xué)中歸屬“喉痹”范疇，究其病因，有內(nèi)外之分，咽為胃之關(guān)，胃為戊土，受納五谷，乃飲食精微物質(zhì)通利之道；喉為肺之戶，乃與天地間清氣交換之所；故食飲不節(jié)入胃易傷于咽，外邪侵襲犯肺易傷于喉[6]。如《重樓玉玥·喉科總論》所云：“若臟腑充實，肺胃和平，則體安身泰。一有風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)積于內(nèi)，傳在經(jīng)絡(luò)，結(jié)于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故咽喉諸癥種種而發(fā)”。反而言之，咽喉既為五臟六腑之門戶，極易受到外邪侵犯，亦能直觀反映臟腑的病理改變。

1 升清降濁法論治的理論依據(jù)

1.1 氣機(jī)升降失調(diào)為根本病機(jī)《素問·陰陽別論》云：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”。至今仍認(rèn)為是慢喉痹的總病機(jī)。《素問·太陰陽明論》云：“陽者，天氣也，主外。陰者，地氣也，主內(nèi)”。又云：“喉主天氣，咽主地氣”。咽喉為五臟與自然界交接之門戶，處上位，咽納食水谷為六腑之通衢，喉交換外界清氣為五臟之總門，然胃主受納，脾主升清，脾胃為全身氣機(jī)升降運動之樞紐，濁陰降則為地氣，清陽升則為天氣，故咽喉通五臟六腑而又以脾胃為主[7]。正如《靈樞·陰陽清濁》中所言：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行。清濁相干，名曰亂氣”。故所謂“一陰一陽結(jié)”，即咽喉為陰陽升降之通道，當(dāng)陰陽不相順接，氣機(jī)升降失常，陽明胃土之濁陰不降，太陰脾土之清陽不升，臟腑之氣逆亂而又相互搏結(jié)，在咽喉部即表現(xiàn)為喉痹。

慢性咽喉炎的中醫(yī)臨床辨證分型櫛比鱗次，莫衷一是。黃瑞凝[8]認(rèn)為本病的病機(jī)為肝脾不調(diào)，木旺乘土，肝氣循經(jīng)上逆，郁結(jié)于咽喉。梁俊薇主任認(rèn)為其病機(jī)是少陽樞機(jī)不利，氣郁化熱，液聚成痰，阻滯少陽三焦，津氣升降出入通道失常所致，主張利膽為主[9]?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“咽喉諸病，皆屬于火”。劉宇勤[10]認(rèn)為，本病因脾胃氣機(jī)失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，火熱內(nèi)生，胃氣挾熱(火)循經(jīng)上逆所致，當(dāng)治以降逆和胃，清熱利濕。鄭小偉教授臨床經(jīng)驗認(rèn)為，陽氣虛弱，陰陽升降失調(diào)屬慢喉痹的基礎(chǔ)病機(jī)[11]。《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣”。故統(tǒng)而言之，慢喉痹的基本治則為調(diào)理全身氣機(jī)，化濁降逆，升陽通竅。

1.2 臟腑失衡導(dǎo)致機(jī)體清濁不分

1.2.1 脾胃納運失司 升降失常據(jù)《諸病源候論》所載：“咽喉者，脾胃之侯也”。而從經(jīng)絡(luò)分布而言，足太陰脾經(jīng)，屬脾絡(luò)胃，挾咽而連于舌下；足陽明胃經(jīng)，屬胃絡(luò)脾，環(huán)口夾唇循咽喉。咽喉通利水谷，乃胃之所系，若脾胃運化失司，必將影響咽喉的正常生理表現(xiàn)?！夺t(yī)門棒喝》云：“升降之機(jī)者，在乎脾胃健”。李東垣亦云：“臟腑的升降沉浮，以脾胃為樞紐”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)的正常升降與否同脾胃是否能有序的泌清辨濁有著重要的干系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，度揆以為常也”。胃受納飲食，腐熟食物，后入小腸，分清泌濁(小腸的泌清辨濁功能恰巧是脾主運化功能的具體表現(xiàn))，六腑傳化物而不藏，糟粕下傳，脾主運化，主升清，將胃腸道吸收的水谷精微，通過肺的宣發(fā)肅降，輸散分布至心、腦、頭面五官清竅、肢體四末。故升為脾的正常生理特性，升清為脾的正常運化結(jié)果[12]。降濁是胃的正常生理表現(xiàn)，只有胃氣和，才能正常的腐熟食物，傳導(dǎo)糟粕，達(dá)到“實而不滿”的狀態(tài)。脾胃為后天之本，年齡、飲食、情志、居處等諸多因素均可成為病因，脾為臟，藏精氣而不泄，脾病多虛，脾氣虛衰則影響健運功能，無力上輸精微物質(zhì)，不升則降，咽喉失其滋養(yǎng)，故易出現(xiàn)咽干，咽癢，如鯁在喉等不適。胃屬腑，胃腑以通為順，以降為和，胃病多實，水谷阻遏，胃失和降，不降則升，納運失和，濁氣不得以降必挾酸上擾咽喉。

1.2.2 肺失宣肅 津失輸布《重樓玉玥·喉科總論》云：“喉者，空虛，主氣息出入呼吸，為肺氣之道也”。咽喉為“七沖門”之吸門[13]，上接口鼻，下連氣道通于肺，為氣體吐故納新的要塞之地?！夺t(yī)徹》言：“肺位至高，風(fēng)寒易襲”。肺為華蓋，居高位，朝百脈，為嬌臟，不耐寒熱，故外感六淫之邪侵襲人體，首先犯肺，循經(jīng)上擾而壅于咽喉，此為急喉痹。急喉痹反復(fù)發(fā)作或治療失當(dāng)，導(dǎo)致肺怯金虛，日久則遷延為慢性疾病。肺主一身之氣，若外邪致病，宣肅失司，不僅無法正常交換自然界的清氣，而且無法治理和調(diào)節(jié)全身水液的正常輸布和排泄。如“提壺揭蓋法”就十分形象地解釋了肺主氣的重要性，“揭蓋法”通過宣發(fā)肺氣來啟動全身的氣機(jī)的運轉(zhuǎn)，使氣機(jī)升降得以運行，從而水液代謝復(fù)常，津液均得以行于常道。因此，如肺氣虛，則全身氣無以運，津失其行，則導(dǎo)致升降失常，清濁互干，咽失液養(yǎng)，喉失津濡，自然出現(xiàn)咽中梗塞，干咳多痰，咽干微有疼痛等不適。

1.2.3 肝失疏泄 氣機(jī)逆亂足厥陰肝經(jīng)“循咽喉之后，上入頏顙”?！墩f文解字》云：“亢(頏)，人頸也”，其中“顙”為發(fā)音器官，俗稱為“嗓”。從張介賓的《類經(jīng)》注釋來看，頏顙的范圍應(yīng)該上至鼻咽部，下至咽喉部?！秱摗飞訇柌√峋V有言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。膽經(jīng)屬少陽，足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，二者互為表里經(jīng)，共主疏泄。邪郁少陽，則少陽樞機(jī)不利。王弼注：“所謂樞機(jī)者，制動之主也”。故樞機(jī)失利則氣機(jī)出入之門戶無法正常啟闔，久啟不闔亦或久闔不啟都將引發(fā)肝膽疏泄失常，故而出現(xiàn)口苦、咽干等不適癥狀[14]。葉天士指出：“初病肝氣上逆，久之則諸氣上逆”。指出了肝氣疏通條達(dá)的重要性，亦說明了情志變化對肝臟的影響。肝氣以達(dá)為順，肝為將軍之官，肝氣主升主動，肝屬木，木曰曲直，故若情志久抑，郁而傷肝，則至肝失疏泄；或暴怒傷肝，肝氣亢逆，疏泄太過，則肝陽上亢。氣能行血，肝氣若升發(fā)太過，血隨氣上涌，阻遏于局部，則咽后壁或會厭谷濾泡增生[15]。

2 調(diào)整氣機(jī)升降為治療核心

2.1 升清與降濁法并舉慢性咽喉炎患者常見咽部脹堵，咽部似有痰難以咳出，胃脘部脹滿不適等。查體見口咽黏膜暗紅，懸雍垂腫脹，咽后壁濾泡增生，多因脾胃受損，濕困中州，濕濁氤氳上蒸，彌漫于咽喉，致咽部暗紅，脾失厚載之德，升化精微無權(quán)，濕濁留滯則咽部脹堵，咽部似有痰難以咳出，懸雍垂腫脹，咽后壁濾泡增生，濕困中州，脾氣欠沛則清氣不升，濁陰不降故生嗔脹。臟腑能否正常地分清泌濁與氣機(jī)能否有序的升降有著極大干系。誠如《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。針對脾胃運化失司，升降失常所致的慢喉痹，則應(yīng)當(dāng)升清降濁，使中州得安，樞機(jī)復(fù)健，升降復(fù)常，脾復(fù)健運，其濁自除，疾病自消。然用升清降濁法調(diào)節(jié)脾胃運行樞紐應(yīng)當(dāng)注重升降之機(jī)要平衡，有升必當(dāng)有降，一納必要一運，相輔相成，才符合正常的生理功能，治中焦以平為安，故治療本病時應(yīng)當(dāng)注重升清與降濁并舉。

2.2 分清泌濁需從調(diào)節(jié)升降著手慢性咽喉炎往往遷延不愈，如咽部異物感、咽癢、干燥反復(fù)發(fā)作，查體常見咽喉部黏膜干燥或有萎縮，小血管擴(kuò)張等，屬肺氣不足，少津乏液，燥氣上熏之征，或肝氣郁滯，清陽無以升，以致無形之痰壅滯于咽喉。天人相應(yīng)，陰陽升降，周而復(fù)始，如環(huán)無端，此為機(jī)體循環(huán)的大周天。然而五臟六腑相互間同樣有無數(shù)氣機(jī)升降的小周天。即所謂陰陽之中復(fù)有陰陽?！杜R證指南醫(yī)案》云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右降，肝氣從左升，升降得宜，則氣機(jī)舒展”“肝左肺右”是對肝肺兩臟功能的高度概括，是人體氣機(jī)升降運動的關(guān)鍵[16]。肝肺之升降對全身的氣機(jī)起著引導(dǎo)和制約的關(guān)系，不僅調(diào)節(jié)全身血液的運行和津液的輸布，亦促進(jìn)脾胃樞機(jī)的運行[17]。針對肝肺氣機(jī)升降失常所引發(fā)的慢喉痹，應(yīng)當(dāng)注重“以氣相求，復(fù)運氣機(jī)”。使肝升肺降處于動態(tài)平衡之中，相互協(xié)調(diào)，相互制約。

3 小結(jié)

《四圣心源》言：“咽喉者，陰陽升降之路也”。治療慢性咽喉炎不應(yīng)局限于咽喉，五臟之經(jīng)脈皆與咽喉有所關(guān)聯(lián)，故若五臟有損皆可反應(yīng)于咽喉，因此治療慢喉痹應(yīng)該基于五臟，以調(diào)整氣機(jī)運動為治療原則。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)遵循“以平為安”，升清與降濁并用。例如在健脾、和胃、疏肝、宣肺的基礎(chǔ)上可酌情加入僵蠶、蟬蛻以升陽中之清陽；大黃、姜黃以降陰中之濁陰，依證而有所側(cè)重。切記勿升清太過，亦勿降濁太重。慢性咽喉炎病程漫長，易反復(fù)，因此在治療過程中除了藥物治療外更應(yīng)當(dāng)時常鼓勵患者要有信心且堅持，同時要囑患者在情緒、飲食、作息方面同時進(jìn)行調(diào)整，如此才有可能得到良好的治療效果。