朱官印 劉 寧 王 琦 王 瑩 李奕菊

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于退行性骨關(guān)節(jié)病，是老年患者的常見(jiàn)病、多發(fā)病。相關(guān)報(bào)道顯示，中國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀患病率約為8.1%，女性明顯高于男性，且隨著我國(guó)老齡化的加劇，其發(fā)病率會(huì)逐步上升[1]。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療方法包括：口服藥物、局部貼敷、理療康復(fù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、膝關(guān)節(jié)置換等。中醫(yī)的治療方法包括辨證論治下的口服中藥湯劑、膏藥外敷、針灸、推拿以及各種特種針?lè)?。而在各種療法中以針刺療法的止痛療效相對(duì)較好[2]。

絡(luò)脈作為經(jīng)脈體系的補(bǔ)充，極大地豐富了中醫(yī)藥的診療范圍，其縱橫上下，聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，無(wú)所不至[3]。葉天士的“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)更是明確指出了“久病”與“絡(luò)脈”之間的關(guān)系，并提出了多種“通絡(luò)”的方法。老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹證范疇，其致病機(jī)制及病程發(fā)展與“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)十分貼切，而痹證從“絡(luò)”論治的療效十分顯著[4,5]。針刺療法從其開(kāi)始就是為了治療癰瘡痹證而設(shè)立的，將“久病入絡(luò)”與針刺結(jié)合是對(duì)葉氏理論更廣泛的應(yīng)用。

1 久病入絡(luò)學(xué)說(shuō)的概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首先提出絡(luò)脈的概念。《靈樞·脈度》曰: “經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”?！鹅`樞·小針解》指出：“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！倍j(luò)脈按大小深淺可分為“別絡(luò)”“孫絡(luò)”“浮絡(luò)”。這就說(shuō)明絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支與延續(xù)，是對(duì)經(jīng)脈系統(tǒng)的擴(kuò)大與補(bǔ)充，絡(luò)脈的分布較經(jīng)脈更加廣泛，更加立體，無(wú)論是深入體腔的“別絡(luò)”，或是浮行于體表的“浮絡(luò)”，在生理功能上均能起到溝通表里，滲注氣血，聯(lián)系內(nèi)外的作用。在病理方面，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈”。這段文字明確指出，外感風(fēng)寒邪氣侵襲人體按照皮膚、孫脈、絡(luò)脈、經(jīng)脈的順序，其中絡(luò)脈作為人體屏障的樞機(jī)所在，無(wú)論是在氣血運(yùn)行上還是在邪氣傳遞中都有著重要的作用。

漢代張仲景的《金匱要略》奠定了絡(luò)脈學(xué)說(shuō)臨床證治基礎(chǔ)，并首先提出“化痰通絡(luò)法”“行氣活血通絡(luò)法”等治療絡(luò)脈病的大法。其中“蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)”法，形象地表明了絡(luò)脈的分布之廣以及絡(luò)脈的立體結(jié)構(gòu)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提: “初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。在對(duì)于痹證的治療中明確提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。另外，在對(duì)于胃脘痛的治療中，葉天士則指出“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”。由此可以看出，葉天士認(rèn)為在疾病的發(fā)展傳變過(guò)程中經(jīng)脈和絡(luò)脈是有區(qū)別的。疾病初期，其病位主要在經(jīng)脈，而在疾病發(fā)生的后期或病程持久時(shí)，其主要病位在絡(luò)脈。絡(luò)脈雖然有深入體腔的部分，但其更多的部分位于皮膚腠理淺表的區(qū)域，所以在某種程度上，某些疾病的病位可以在淺表的絡(luò)脈中。

2 老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)

西醫(yī)方面，本病的致病因素主要是機(jī)械應(yīng)力分布失衡或負(fù)載過(guò)度引起軟骨磨損，其疾病過(guò)程包括關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、骨擦音、肌肉萎縮等。其整個(gè)發(fā)病過(guò)程是逐步遞進(jìn)，層層深入，對(duì)軟骨、骨骼、肌肉、韌帶的影響是逐漸加重的，屬于退行性疾病。治療的主要目的是減緩疾病發(fā)展過(guò)程與改善患者的生活質(zhì)量。治療方法首先是生活調(diào)攝與運(yùn)動(dòng)模式的改變。比如肥胖患者需要減輕體質(zhì)量，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)載，另外就是減少長(zhǎng)時(shí)間走路的頻次以及上下樓梯的次數(shù)，無(wú)負(fù)重運(yùn)動(dòng)等等。其次就是藥物的應(yīng)用，包括對(duì)癥止痛藥物及關(guān)節(jié)保護(hù)藥物，比如非甾體抗炎藥和口服氨基葡萄糖或注射玻璃酸鈉。如果疾病繼續(xù)發(fā)展，就涉及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)或關(guān)節(jié)置換。

在中醫(yī)方面，本病的中醫(yī)學(xué)病理特點(diǎn)可歸納為肝腎虧虛、寒濕外侵、絡(luò)脈瘀阻、筋骨失養(yǎng)所導(dǎo)致的久痛[6]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于痛癥的論述可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”2個(gè)方面。疾病初期風(fēng)寒濕外邪留滯經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)脈閉阻而痛。閉阻日久，氣血不通而致不榮則痛。抑或年老精虛，氣血不足無(wú)法濡養(yǎng)經(jīng)脈、筋骨也可導(dǎo)致不榮則痛。

《臨證指南醫(yī)案》指出：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛久則入血絡(luò)”。葉天士認(rèn)為，在疾病的初期，病變部位在“經(jīng)脈”其主要病變機(jī)制是“經(jīng)脈之氣”的“郁結(jié)”。而這句話在疼痛類(lèi)疾病中可理解為風(fēng)寒濕等邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的經(jīng)脈之氣郁結(jié)不通，即所謂的不通而痛，其邪氣致病程度較輕，影響范圍較小。而當(dāng)病變?nèi)站煤蟛⌒跋蚋?、更廣的“絡(luò)脈”行進(jìn)，病變機(jī)制為“入血傷絡(luò)”，其損傷的面積范圍更大，程度更深，更貼近于絡(luò)脈損傷的不榮則痛。結(jié)合老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，初病的“氣結(jié)”主要是指感覺(jué)、活動(dòng)功能上的改變，暫未傷及到器質(zhì)性的部分。主要表現(xiàn)為疾病初期的膝關(guān)節(jié)不適感、輕微疼痛感、怕涼感、在膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)疼痛感加重。這些不適感經(jīng)休息后可自行緩解。在這個(gè)時(shí)候中醫(yī)可辨證為風(fēng)寒侵襲、氣滯血瘀等。西醫(yī)的影像學(xué)檢查則無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性改變，或僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的輕度退化、增生。此后，在疾病深入的過(guò)程中，患者疼痛逐漸加重，疼痛時(shí)間逐步延長(zhǎng)，一般不超過(guò)半小時(shí)，并逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并僵硬不適的癥狀，這就屬于久病入血傷絡(luò)的階段。在這個(gè)階段疾病向更深更廣的地方擴(kuò)張，形成立體結(jié)構(gòu)病態(tài)反應(yīng)。影像學(xué)檢查則可表現(xiàn)為髕下軟骨的改變，骨質(zhì)的嚴(yán)重增生等。

另外，葉天士指出：“凡寒、暑、勞形，嗔怒動(dòng)肝、七情郁結(jié)等皆能致氣血阻滯而傷人經(jīng)絡(luò)”。這說(shuō)明各種原因?qū)е碌臍庋鲎枋墙?jīng)絡(luò)損傷的直接原因?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。經(jīng)脈是走行在肌肉之間的，而作為經(jīng)脈的延展與擴(kuò)充，絡(luò)脈同樣也是走行在肌肉、肌腠之間，抑或浮行在皮部之處。老年人氣不足或血衰少，氣不能推動(dòng)血在經(jīng)脈系統(tǒng)中順利運(yùn)行，抑或血少不能很好地充養(yǎng)經(jīng)脈，而絡(luò)脈又作為經(jīng)脈的分支，其“管道”較經(jīng)脈更加細(xì)小與繁雜，所以老年人更容易因氣血衰少而導(dǎo)致絡(luò)脈的瘀阻，如果再遇到寒濕等外邪，就更加容易加速疾病的進(jìn)展。

3 針刺以取穴多刺入淺為要點(diǎn)

無(wú)論是古代還是現(xiàn)代針灸醫(yī)家，都倡導(dǎo)取穴少而精，但少而精的前提是要施行一定的手法。古代醫(yī)家特別重視手法的操作，這在歷朝歷代的書(shū)籍中均有記載，比如蒼龜探穴、白虎搖頭、赤風(fēng)迎源等法。另一方面，受制作工藝的影響，古代的針具相對(duì)較粗，針體呈錐形其刺激量很大，再加上施行一定的手法其刺激量就更大，所以取穴少而精是在多方面因素下綜合考慮的?，F(xiàn)代醫(yī)家因?yàn)榉N種原因，在臨床上很少施行手法，而為了減少進(jìn)針的疼痛，其針灸直徑越來(lái)越小，這樣其刺激量相對(duì)不夠。單純追求取穴少而精往往臨床療效得不到保證。

在“久病入絡(luò)”思想的指導(dǎo)下，老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的經(jīng)脈瘀滯不可能是簡(jiǎn)單的一個(gè)點(diǎn)或一條線，它應(yīng)該是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)的瘀滯，表現(xiàn)為循行過(guò)膝關(guān)節(jié)的大部分經(jīng)脈的瘀滯。從經(jīng)脈循行上看，足陽(yáng)明胃經(jīng)“下膝三寸而別”、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“循髀外后廉下合腘中”、足少陽(yáng)膽經(jīng)“出膝外廉”、足太陰脾經(jīng)“上循膝骨內(nèi)前廉”、足少陰腎經(jīng)“出腘內(nèi)廉”、足厥陰肝經(jīng)“上腘內(nèi)廉”。足三陽(yáng)經(jīng)及足三陰經(jīng)均在膝關(guān)節(jié)周?chē)纬闪Ⅲw包圍結(jié)構(gòu)，而深入膝關(guān)節(jié)的絡(luò)脈更是分布無(wú)數(shù)，在這種情況下，疾病的病位已經(jīng)不僅僅是局部經(jīng)脈的病變，單純的幾個(gè)穴位也不能針對(duì)更深入的病位進(jìn)行治療，它的定位應(yīng)該是比經(jīng)脈循行更廣泛的絡(luò)脈。因絡(luò)脈的范圍較廣，單獨(dú)的幾個(gè)穴位往往不能起到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的作用，故需取穴較多。另外，對(duì)于疼痛的治法，葉氏還提出：“凡痛證，初起在氣者，傷經(jīng)，當(dāng)以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡(luò)，當(dāng)以治血、活血為先”。作為久病，針刺幾個(gè)穴位很難起到活血通絡(luò)的效果，只有增加更多的穴位刺激才能起到更好的“活血通絡(luò)”作用。

從針刺深度上來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)家因?yàn)樽非笕⊙ㄉ俣?，往往使用深刺、透刺之法加大刺激量。深刺、透刺一方面增加了患者的疼痛度；另一方面就是極有可能損傷深部的血管形成深部血腫。體表的血腫可以壓迫止痛，而深部的血腫往往需要患者自行吸收，其時(shí)間可能在1周左右。這種操作既增加了患者的疼痛度也不利于療程的持續(xù)。作為慢性退行性疾病，其療程的持續(xù)是療效的保證。所以結(jié)合“久病入絡(luò)”的思想，淺刺法更適合老年膝痛患者。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰: “病在血，調(diào)之絡(luò)”，而皮部絡(luò)脈是外治法理論基礎(chǔ)[7]，那些分布于較淺的分腠間的血絡(luò)、孫絡(luò)則是治療的主要部位。在老年膝痛患者的治療中，其刺法主要為刺皮部絡(luò)法?！鹅`樞·根結(jié)》篇曰：“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之”。這就指出，在針刺體質(zhì)較強(qiáng)的患者時(shí)可以深刺，而針刺體質(zhì)一般的患者時(shí)需淺刺。老年患者體質(zhì)較一般人弱，在多針刺的基礎(chǔ)上，只有淺刺才能更符合其體質(zhì)的需要。因?yàn)槊總€(gè)人病情不同，針刺部位不同，其刺入深度可在0.2～0.5寸。

從西醫(yī)的運(yùn)動(dòng)功能學(xué)方面考慮，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要靠其周?chē)募∪狻㈨g帶、關(guān)節(jié)囊等，當(dāng)膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而穩(wěn)定性的降低反過(guò)來(lái)會(huì)加重病情[8]。在穩(wěn)定肌群中股四頭肌、腘繩肌及外側(cè)副韌帶為最主要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)，這些大的肌肉群往往不是一根針就能刺激到的，它需要有相當(dāng)數(shù)量的針才能刺激到。另外，在膝關(guān)節(jié)這個(gè)部位，其韌帶分布較淺薄，尤其是形體偏瘦的患者，其膝關(guān)節(jié)周?chē)菬o(wú)豐厚的肌肉，所以在西醫(yī)解剖學(xué)方面也要求多針淺刺。

4 具體取穴部位

現(xiàn)代針灸學(xué)的發(fā)展已經(jīng)離不開(kāi)解剖學(xué)的發(fā)展，單純地從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)方面取穴，其即刻或遠(yuǎn)期效果往往得不到保證。所以在中西醫(yī)思想的結(jié)合下，具體取穴為選取足踝部的太沖、太溪、解溪、三陰交。膝關(guān)節(jié)局部的足三里、陽(yáng)陵泉、上巨虛、下巨虛、地機(jī)、陰谷、陰陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂，以及解剖學(xué)中的內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕韌帶、阿是穴等。

針灸取穴總體要求是取穴少而精，這是在特定時(shí)代、特定環(huán)境中形成的。近代針灸名家承淡安先生游學(xué)日本考察學(xué)習(xí)針灸技術(shù)，回國(guó)后致力于改進(jìn)針具，其主要原因就是刺激量的不同。承淡安先生認(rèn)為，日本針灸家為了減輕患者的進(jìn)針疼痛，所用之針過(guò)于細(xì)，這樣療效就差。現(xiàn)代針灸針的直徑較過(guò)去更為纖細(xì)，如無(wú)手法的支持，其療效也不能得到保證。當(dāng)然，如果運(yùn)用綜合療法加上聲、光、電的刺激，那針灸的療效到底有多少就不得而知了。

老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎作為一個(gè)慢性病，其終末結(jié)果就是膝關(guān)節(jié)的退變與畸形，保守治療的作用就是延緩這個(gè)過(guò)程的發(fā)展，并提高患者的生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重，常規(guī)刺法往往會(huì)刺激到增生的骨膜，徒增了患者的疼痛。另外，膝關(guān)節(jié)作為全身最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)勢(shì)必造成下肢肌肉力線的失衡，如果僅僅在膝關(guān)節(jié)周?chē)⊙?，而不把刺激點(diǎn)延伸到小腿甚至是足踝，其治療的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性較差。所以綜上所述，在“久病入絡(luò)”思想的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，多針淺刺法更適合老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的保守治療。