鄭含笑 李宏春 白心瀾 丁 超 金宇夢 全路萍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

指導(dǎo)：李亞平

高血壓是最常見的心血管疾病之一，病程遷延反復(fù)，可誘發(fā)冠心病、腦卒中等多種疾患。本病目前尚無特效根治療法，患者需要長期服藥治療，大大影響了生活質(zhì)量，且易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。不良的精神心理狀態(tài)又會導(dǎo)致血壓波動，使患者血壓無法平穩(wěn)控制，由此形成惡性循環(huán)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把此類與不良情緒或心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴器質(zhì)性心血管疾病的情況歸為“雙心疾病”范疇[1-2]。中醫(yī)學(xué)雖無“雙心疾病”這一概念，但早有與“雙心”相關(guān)的理論，如《內(nèi)經(jīng)》云：“心主血脈”，“心主神明”，“諸血者，皆屬于心”，“心者，君主之官也，神明出焉”，均說明心在行使“主血脈”功能的同時，兼具調(diào)節(jié)精神情志的作用?！靶闹餮}”與“心主神明”在生理上相互依存、相輔相成，在病理上互為因果、相互影響。

李亞平教授系第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床及科研教學(xué)工作30余載，臨證經(jīng)驗豐富，尤擅治心腦血管疾患、情志病等。李師基于“心主神明”“心主血脈”理論，提出了“雙心同調(diào)”的臨床思路，即治血脈之病需兼顧調(diào)治心神，而療情志之疾亦多兼調(diào)血脈，以此作為心血管疾病之辨治常法，驗之臨床，確能提高療效?，F(xiàn)將李師“雙心同調(diào)”治療高血壓合并焦慮狀態(tài)之經(jīng)驗介紹如下。

1 通脈所以安神

血液對脈管壓力的增高是高血壓最直接的病理變化。脈為氣血運(yùn)行的通道，所謂“壅遏營氣，令無所避”。有學(xué)者基于《靈樞·脹論》“脈大堅以澀者，脹也”的認(rèn)識，提出以“脈脹病”命名高血壓[3]。李師認(rèn)為，本病的核心病機(jī)，無外乎陰陽失和、氣血不暢以致血脈不通?！鹅`樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神”，高血壓患者常伴發(fā)情志不調(diào)的情況。高血壓合并焦慮狀態(tài)的患者常因情志不遂，氣機(jī)失暢，津液不布，津釀為痰，血停成瘀，血脈不暢，神無所倚。李師認(rèn)為，人之氣血和調(diào)、血脈通利有益于情志條暢、精神充沛。若因氣滯、痰阻、血瘀等導(dǎo)致血脈不運(yùn)，血行不暢，則心失所養(yǎng)，神無所居，故表現(xiàn)為心神不寧、焦慮不安、心煩不寐等。對此，主用疏通血脈之法以調(diào)情志、安心神，倡言“通脈即所以安神”。古有血府逐瘀湯、黃連溫膽湯治療血瘀、痰熱之失眠，李師臨證多用益母草、夏枯草、膽南星、郁金、地龍、土鱉蟲之類，借其化痰、祛瘀之力，達(dá)通脈和血、養(yǎng)心安神之效。尤喜用益母草一味，《本草綱目》載其有治“血暈、血風(fēng)、血痛”之功，《本草求真》言其“味辛則于風(fēng)可散、血可活；味苦則于瘀可消、結(jié)可除”，認(rèn)為本品不僅主入血分、活血利水，還可散血脈之風(fēng)熱，除脈脹降血壓，利血脈解郁毒，配合諸藥，俾“血脈和利，精神乃居”，心神自安。

2 和營不忘調(diào)氣

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休……陰陽相貫，如環(huán)無端。”血行脈中而環(huán)周不休，有賴于氣之推動與固攝作用，故云“氣為血帥”“血為氣母”。若氣血不和、營衛(wèi)失調(diào)，則變生百病。情緒的波動可導(dǎo)致人體氣機(jī)的改變?！端貑枴づe痛論》有言“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”，氣機(jī)的失調(diào)可致血行失常，甚至逆亂，進(jìn)而影響臟腑功能，變生諸疾。李師認(rèn)為，高血壓合并焦慮狀態(tài)患者多為氣營共病。蓋病于情志不調(diào)者，氣多為舛，或虛而不攝，或滯而不暢，或亢而為害，甚者氣郁成火，肝火灼津，陰血受損，血脈失濡，導(dǎo)致血壓居高不下，甚至變生他病。高血壓日久，營血暗耗，心神失養(yǎng)，又可加重焦慮、驚悸、心煩、不寐等。故臨證需調(diào)氣和營兼顧，務(wù)求氣血同調(diào)?？稍诒孀C基礎(chǔ)上，酌予太子參、白芍、白蒺藜等，增加調(diào)氣和營之功。其中，白蒺藜轉(zhuǎn)入肝經(jīng)，性平不溫，為肝之血藥，既善生發(fā)肝氣，又擅柔養(yǎng)肝陰，有升有降，亦剛亦柔，是調(diào)肝解郁、行氣和營之妙品，常用以替代柴胡。

3 益陰乃能和陽

“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！标庩柺Ш?，而致五臟生克制化紊亂。高血壓合并焦慮狀態(tài)患者常因憂思焦慮而致心血暗耗，心失所養(yǎng)，神無所依，表現(xiàn)為心神不寧；而營陰虧虛，無以制陽，遂致陰虛陽亢，血壓偏高。又如，本病日久，多致肝腎不足。腎陰為一身陰液之根本，久病精血虧耗，陰液不足，有形之陰水既虧，則無形之相火僭越，以致魂魄不守，心神不寧；乙癸同源，腎陰不足，水不涵木，常致木火偏旺，邪熱擾心；或水火不濟(jì)，心腎不交，心神不安?？梢?，高血壓合并焦慮狀態(tài)的核心病機(jī)，歸根結(jié)底仍為陰陽失和。《素問·至真要大論》有云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！崩顜熣J(rèn)為，臨證之時，須以燮理陰陽為要，使陰陽復(fù)歸于平衡。而燮理陰陽之法，則在于陰中求陽、陽中求陰。如一味用大量重鎮(zhèn)潛降、鎮(zhèn)靜安神之品，其降壓及安神療效往往并不理想。故主張用益陰和陽之法，使陰陽交通、水火相濟(jì)。每于滋水養(yǎng)陰藥中，少加菟絲子、巴戟天、杜仲等甘溫益元，入遠(yuǎn)志交通陰陽，佐酸棗仁、合歡皮、首烏藤、柏子仁、茯神等養(yǎng)心安神，往往獲效更佳。而對于陰虛陽亢明顯，焦慮不安者，可稍加益陰潛陽之品，如龍骨、牡蠣、珍珠母、紫貝齒等，此即“陰平陽秘，精神乃治”之謂。

4 驗案舉隅

宋某某，男，47歲。2021年6月6日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3年，伴頭暈頭痛、情緒焦慮1個月?；颊哂懈哐獕翰∈?年，長期服用降壓藥物，未能規(guī)律監(jiān)測血壓。近1個月時有頭暈、頭痛，疲勞時加重，夜寐欠安，多夢易醒，情緒焦慮，悲觀低落，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議服用抗焦慮藥物，患者拒絕。近1周來病情加重，夜不能寐，精神緊張，就診期間測血壓150/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?？淘\：面色少華，情緒低落，氣短懶言，舌質(zhì)暗、苔白厚，右脈弦緊。辨證屬肝腎陰虛，血瘀絡(luò)阻。治擬滋陰柔肝，通利血脈，兼以寧心安神。予母子降壓湯化裁。處方：

益母草30 g，地龍9 g，合歡皮20 g，郁金20 g，珍珠母30 g（先煎），知母9 g，決明子30 g，車前子12 g（包煎），菟絲子12 g，浙石斛9 g，酸棗仁12 g，鉤藤30 g（后下），夏枯草30 g，豨薟草30 g，首烏藤15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年6月20日二診：血壓較前平穩(wěn)，波動于120~140/70~90 mmHg，夜寐改善，但仍有早醒，偶有頭暈，舌質(zhì)偏暗、苔白略厚，脈弦細(xì)。予初診方加遠(yuǎn)志9 g，繼續(xù)服用2周。

2021年7月4日三診：血壓平穩(wěn)，焦慮不安好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛未發(fā)作，舌暗苔白，脈細(xì)弦。繼續(xù)予二診方加減治療1月余，血壓趨穩(wěn)，焦慮緩解，夜寐轉(zhuǎn)安，諸癥均減，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者情緒焦慮，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火，火擾心神，血脈失和，故見血壓欠穩(wěn)；神不安藏，故現(xiàn)失眠、多夢等癥。進(jìn)而肝陰內(nèi)損，肝風(fēng)內(nèi)擾，表現(xiàn)為頭暈頭痛，易感疲勞。治療應(yīng)把握高血壓、情志焦慮的主要矛盾，以通脈調(diào)神、益陰和陽為主，隨癥加減。母子降壓湯為李師經(jīng)驗方。方中以益母草、地龍為君，益母草專入血分，功能活血利水，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯血，能消血脈之脹，地龍清心通絡(luò)，走竄脈絡(luò)，二者共奏活血通脈和絡(luò)之功，契合《靈樞·脹論》“無問虛實，工在疾瀉”之意。郁金、合歡皮入心肝經(jīng)，活血行氣解郁，共行脈中血?dú)?，珍珠母平肝，合決明子、夏枯草清肝，共為臣藥；知母入腎清火而滋陰，浙石斛養(yǎng)陰生津而利血脈，車前子瀉熱通陽而利水，菟絲子補(bǔ)腎益元以助陽，首烏藤、酸棗仁柔肝養(yǎng)血以安神，豨薟草、鉤藤平肝息風(fēng)而通脈，共為佐藥。二診加遠(yuǎn)志交通陰陽。諸藥合用，通脈安神，益陰和陽，雙心同調(diào)，俾血脈通利，營氣調(diào)和，陰陽平秘，則血壓自穩(wěn)，心神自安矣。李師還強(qiáng)調(diào)，對于高血壓合并焦慮狀態(tài)等“雙心疾患”，在辨證施治的同時，還應(yīng)配合情志疏導(dǎo)之法，幫助患者正確認(rèn)識疾病，緩解不良情緒，促進(jìn)病情恢復(fù)。誠如吳瑭《醫(yī)醫(yī)病書》所言：“詳告以病所由來，使病人知之……婉言以開導(dǎo)之……使之心悅誠服，而后可以奏效……”