姜曉燕 劉守海

（1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450004）

指導：夏小軍

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），簡稱漿乳，是一種以乳腺導管阻塞擴張，管壁周圍脂肪組織內(nèi)漿細胞浸潤為病變基礎的非細菌性乳腺炎癥性疾病[1-2]。本病好發(fā)于30～40歲非哺乳期婦女，臨床表現(xiàn)復雜多樣，病程較長，易反復發(fā)作，破潰后久不收口，而且同一乳房可存在多處病灶，給患者帶來極大的痛苦[3-4]。業(yè)師夏小軍教授是甘肅省名中醫(yī)，在治療漿細胞性乳腺炎方面療效顯著，不僅能夠改善患者臨床癥狀，降低復發(fā)率，且不良反應較少。筆者有幸隨夏師伺診，獲益良多，現(xiàn)將夏師辨治漿細胞性乳腺炎之經(jīng)驗總結如下。

1 審病因，察病機，痰瘀為要

PCM發(fā)病，多因先天稟賦異?；蚝筇煺{(diào)養(yǎng)失宜，導致臟腑功能失常，痰瘀形成，阻塞乳絡，化火釀毒，壅聚成癰[5]。本病早期多以實證為主，后期則多見虛實夾雜證，病機關鍵在于痰、瘀二端。痰之起因，一為脾虛蘊濕成痰，二為火熱煎津化痰；瘀之來源，一為氣機阻滯致瘀，二為寒凝痰滯成瘀。痰、瘀交織，互為因果，貫穿于本病始終，正如《丹溪心法》所云：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！倍?、瘀化熱又是成癰釀膿的病理基礎，亦如《婦人大全良方》云：“夫婦人乳癰者，由乳腫結聚，皮薄以澤，是成癰也。足陽明之經(jīng)脈則血澀不通，其血又歸之，氣積不散，故結聚成癰?！贝送猓?、瘀既作為病理因素，又是病理產(chǎn)物，可致疾病遷延日久，纏綿難愈，影響其轉(zhuǎn)歸預后。由此可見，痰、瘀是PCM病機之要害，臨證審察病機時須以痰、瘀為要。在此基礎上，明辨邪正之盛衰、標本之虛實、寒熱之錯雜，如此辨證，方可執(zhí)簡馭繁，有的放矢。

2 重分期，分主次，有規(guī)可循

由于PCM病因各異，病機復雜，病程較長，故病情變化亦冗雜多變。一般而言，其病情變化符合溢液期→腫塊期→膿腫期→潰膿期→收口期的轉(zhuǎn)化規(guī)律，每期證型又各有側重，其證候亦隨辨證分型不同而各異。溢液期多表現(xiàn)為肝郁氣滯，或痰濕蘊結證，同時伴有郁熱化瘀之象；腫塊期痰邪與瘀血交阻，多表現(xiàn)為寒痰凝滯，或瘀血內(nèi)結證，郁久則易出現(xiàn)化熱成毒之勢；膿腫期多表現(xiàn)為熱象明顯之熱毒熾盛證，或寒熱不顯之痰瘀互結證；潰膿期膿毒外泄，夾濕夾毒，多表現(xiàn)為濕毒浸淫證；收口期正氣已虛，余毒難清，多表現(xiàn)為正虛邪戀證。各期典型癥狀不一，且各型之間無明確的界限，既可互相交叉重疊，又可互相轉(zhuǎn)化。因此，臨證時必須靈活掌握本病的證候特征及證型演變規(guī)律，抓住主要矛盾，分清邪正消長，精準施治。

3 巧辨證，活用藥，防患未然

由于乳房溢液、腫塊、流膿為PCM的主要癥狀，痰與瘀為其主要病理特點，且疾病潰膿期及久病體虛者極易感受外邪，故化痰行瘀、軟堅散結，佐以清熱解毒之法可貫穿于疾病治療的始終，且化痰重于行瘀。夏師臨證多選用玄參、浙貝母、生牡蠣、夏枯草、郁金、白僵蠶六味中藥。其中玄參甘、苦，微寒，滋陰涼血、解毒散結；浙貝母苦，寒，清熱化痰、解毒散結；生牡蠣咸，微寒，清熱化痰、軟堅散結；夏枯草辛、苦，寒，清熱解毒、散結消腫；郁金辛、苦，寒，行氣化瘀、涼血解毒；白僵蠶咸、辛，平，解毒化痰、軟堅散結。上六藥合用，共奏化痰行瘀、軟堅散結、清熱解毒之效，尤其適用于本病未成膿期，若及時應用，確能縮短病程，提高療效。正如《瘍科綱要》所云：“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形?！倍摮芍?，膿液是否能順暢排出又是治療成敗的關鍵，故除了化痰行瘀、軟堅散結之外，還須重視透膿外出。夏師臨證多選用穿山甲、皂角刺、漏蘆三味。穿山甲咸，微寒，活血消腫、排膿透毒；皂角刺辛，溫，消腫托毒、潰堅排膿；漏蘆苦，寒，清熱解毒、消癰通脈。三藥相伍，凡癰疽腫毒，未成能消，已成能潰，實為瘍科之經(jīng)典用藥。合并紅、腫、熱、痛等化熱成毒癥狀者，常應用五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵）、敗醬草、石見穿、金蕎麥等清熱解毒、消腫散結之品。表現(xiàn)為寒痰凝滯者，加貓爪草、荔枝核以化痰軟堅，行氣散結。膿出之后，正氣大虛，邪毒留戀，虛實兼見，此時尤當注意，一味補虛則助邪為患，一味攻邪則正氣更傷。誠如《瘍科綱要》所云：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法為清其余毒、化其余腫而已。其尤要者，則扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充。雖有大瘍，生新甚速?！惫蕬诜稣幕A上，佐以清熱解毒、化痰行瘀，以攻補兼施，標本同治。遣方用藥時，須根據(jù)機體氣血陰陽變化和邪正消長，常選用八珍湯、十全大補湯之類為底方，靈活化裁，方能奏效。

4 守中州，固脾胃，達邪外出

《景岳全書》云：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮?！北静‰m以邪實為主，祛邪是關鍵，而胃氣強弱與否，直接影響治療效果，且凡治病必須服藥，“諸藥入口，必先入胃而后行及諸經(jīng)”，以調(diào)理陰陽寒熱之偏。故胃氣強健，則病易愈，胃氣衰弱，藥亦難效，亦如《醫(yī)宗必讀》所云：“胃氣一敗，百藥難施?！比缛舨煳覆徽?，用藥不慎，損傷胃氣，胃氣虛弱，則增加治療難度。況且，對于本病用藥醫(yī)者多選用辛散行氣或苦寒瀉火之品，此類藥多易損傷脾胃，加之本病病程長，若過用、久用更有傷中之虞。故夏師認為臨證用藥時，化痰行瘀，須防辛燥傷陰；清熱瀉火，謹防苦寒敗胃；補益氣血，切勿滋膩礙脾。因此，臨證遣藥，可適當配伍陳皮、山楂、甘草等藥，以理氣和中、顧護胃氣，從而助正達邪，固守中州。

5 驗案舉隅

張某，女，23歲，已婚已育。2016年11月22日初診。

主訴：左側乳房出現(xiàn)腫塊3個月，加重2周?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側乳房腫塊，局部伴疼痛，無發(fā)熱等其他不適，當時未予重視，近2周疼痛癥狀加重，未予特殊治療。于當?shù)蒯t(yī)院行乳腺彩超檢查提示：左乳實性占位；行空心針穿刺活檢，病理提示：慢性炎癥細胞浸潤，漿細胞性乳腺炎可能。經(jīng)西藥抗感染治療1周，療效不佳，因患者拒絕行手術，故求診于夏師?？滔拢鹤笕槟[痛劇烈，左乳外側可觸及約5 cm×5 cm腫塊，觸痛明顯，局部皮膚紅腫，皮溫升高，飲食可，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（熱毒熾盛證）。病機屬痰瘀互結，化熱成毒。治以清熱解毒、消腫散結。予五味消毒飲加減。處方：

紫花地丁15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，夏枯草20 g，黃柏15 g，蒼術15 g，澤瀉10 g，路路通15 g，金銀花15 g，當歸12 g，赤芍15 g，菊花15 g，金蕎麥15 g，甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，取汁500 mL，分早晚2次服用。

2016年12月6日二診：疼痛癥狀減輕，乳房腫塊質(zhì)軟，觸之應手，皮膚紅腫癥狀減輕，皮溫不高，舌質(zhì)淡、苔微黃膩，脈弦。復查彩超：左乳腫塊邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)可見細密光點，并伴有局限性導管擴張。辨證為粉刺性乳癰膿腫期（痰瘀阻滯證）。治以活血化瘀、化痰散結，以潰膿毒，方用透膿散合消瘰丸加減。處方：黃芪30 g，當歸15 g，川芎15 g，穿山甲10 g，皂角刺15 g，牡蠣30 g，三棱15 g，莪術15 g，漏蘆15 g，玄參15 g，浙貝母15 g，橘核15 g，荔枝核12 g，白僵蠶12 g，昆布12 g，大棗10 g。14劑。

2016 年12 月20日三診：疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，腫塊較前明顯縮小變軟，腫塊上方可見1 cm×1 cm潰瘍面，并伴有稀薄漿液流出，伴疲乏無力，腰膝酸軟，氣短自汗，周圍皮膚未見紅腫，皮溫不高，飲食可，二便正常，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈細。辨證為乳癰潰膿期（氣血兩虛證）。治以補益氣血、托毒排膿，以八珍湯合透膿散加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，當歸15 g，白芍10 g，赤芍15 g，茯苓12 g，白術12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，穿山甲10 g，皂角刺15 g，山藥15 g，川芎15 g，炙甘草10 g。14劑。

2017年1月3日四診：精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適癥狀，左側乳房破口處竇道明顯變淺，無膿液流出，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。效不更方，前方繼用14 劑。

2017年1月17日五診：全身及局部無不適之感，疾病告愈，瘡面完全愈合，繼以三診方加減，以化痰行瘀、軟堅散結，間斷服用半年以鞏固療效。

后隨訪3年，未復發(fā)。

按：本案患者初診時為乳癰初起，系痰瘀互結、化熱成毒之證。此時紅、腫、熱、痛癥狀明顯，此系標急，急則治其標。《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本”，然《素問·標本病傳論》云：“有其在標而求之于標，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標，有其在標而求之于本”，說明疾病是復雜多變的，標與本存在緩急、輕重關系，臨證應當分清當前階段標與本之主次關系，靈活變通，謹慎遣藥?！端貑枴吮静髡摗吩疲骸跋葻岷笊袧M者，治其標……”，提示對于熱邪致中焦脾胃壅滯，或致局部腫脹、脹滿者，應當清瀉熱邪，截斷病勢。故初診選用五味消毒飲加金蕎麥、夏枯草、黃柏之屬，以直折其火，祛除毒邪，并佐以化痰軟堅、活血化瘀之品。

二診時，依據(jù)患者舌脈癥表現(xiàn)，提示熱毒已消，然膿毒未潰、痰瘀未散。《素問·陰陽應象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實者，散而瀉之……血實宜決之，氣虛宜掣引之?！闭f明治病應注重因勢利導，根據(jù)具體部位，結合病因、病機、病勢，給邪以出路。故選用透膿散合消瘰丸，意在于化痰行瘀的基礎上，加強透膿排毒之效，以達邪祛正復之目的。

經(jīng)過上述治療，患者膿毒已潰，痰瘀已散，但虛象漸顯，體內(nèi)仍有殘留之余毒伏邪，此乃疾病復發(fā)、進展的重要原因。誠如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》所言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”《溫疫論》云：“若無故自發(fā)者，以伏邪未盡?！庇喽痉胺峭信e不能出也，故扶助正氣、托毒外出是此階段治療的關鍵，然不能一味純補，以防閉門留寇。故夏師三診時，采用攻補兼施，以扶正氣、固護胃氣、托毒外出為主，予八珍湯合透膿散加減治之。四診時腫痛消失，膿已潰盡，邪祛正安，疾病向愈?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，故采用補益氣血法以善其后。此后間斷服用益氣養(yǎng)血之品，少佐化痰行瘀，以除宿根，并固療效。綜觀治療全程，辨證準確，治法精當，藥中病機，乳癰乃愈，且療效鞏固，值得推廣應用。