梁祥翰，李 釗，陳德駿，黎金羽

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510375)

目前，骨科術后感染的治療常選擇口服或靜脈滴注對致病菌敏感的抗生素，但長時間應用抗生素不良反應較多，患者常可出現(xiàn)乏力、神疲、納差等癥狀，并可能導致耐藥菌的產生[1]。中醫(yī)外科歷史悠久，其學術高峰出現(xiàn)在明清時期，當時雖然沒有骨科,術后感染這一病名，卻記載了諸如“鶴膝風”“股陽疽”“脛疽”等與骨科術后感染表現(xiàn)高度相似的筋骨癰疽。

1 骨科術后感染與癰疽異名同流

根據骨科手術部位及術后感染的表現(xiàn)，可將各部位手術后感染與明清時期典籍記載的筋骨癰疽類疾病相對應。以膝關節(jié)置換術后感染為例，其可與“鶴膝風”“膝癰”“附骨疽”對應，正如《外科大成》[2]所述：“膝癰，膝蓋腫痛也；鶴膝風，兩膝內外皆腫，寒熱間作，痛如虎咬，股漸細而膝愈大是也?！薄锻饪普凇は虏堪b毒門·附骨疽》[3]記載：“初起則寒熱交作，稍似風邪；隨后臀腿筋骨作疼，不紅不熱，疼至徹骨。甚者屈伸不能轉側?！痹撁枋雠c膝關節(jié)置換術后感染的表現(xiàn)高度一致。髖關節(jié)置換術后感染可與“股陽疽”“環(huán)跳疽”對應，如《外科大成》[2]所述：“股陽疽，生股外側……腫不變色，內薄于骨。環(huán)跳疽，生環(huán)跳穴，漫腫隱痛，尺脈沉緊，腿不能伸?！逼浔憩F(xiàn)與髖關節(jié)置換術后感染基本一致。前臂術后感染與“穿骨疽”“骨螻疽”對應，脛骨術后感染與“附陰疽”“脛疽”對應，諸如此類，無需贅述?？梢?，明清時雖無骨科術后感染之說，但筋骨癰疽與之實質并無大異，兩者異名同流。

2 病因病機

2.1 正氣不足，邪氣留駐 明清時期的外科學家認為，筋骨癰疽好發(fā)于正氣不足、氣血虛弱之人，由于正氣不能御邪，使得邪留營衛(wèi)，導致氣血壅滯，終發(fā)癰疽，如《外科正宗·下部癰毒門·附骨疽》[3]記載：“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實，雖遇寒冷則邪不入骨。凡入者，皆為體虛之人。”《證治準繩·瘍醫(yī)》[4]言：“鶴膝風，乃調攝失宜，虧損足三陰經，風邪乘虛而入，以致肌肉日瘦，內熱減食，肢體攣痛，久則膝大而腿細，如鶴之膝故名之?！薄毒霸廊珪穂5]述：“流注之證，多因郁結，或暴怒，或脾氣虛濕氣逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于經絡，或濕痰，或閃撲，或產后瘀血流注關節(jié)，或傷寒余邪未盡為患，皆因真氣不足，邪得乘之，故氣凝血聚為患也?！笨梢姴徽摬≡谏舷鹿枪?jié)何處，正氣不足均是發(fā)病的首要原因。

2.2 營衛(wèi)不流，化熱生癰 由癰疽之病名可認識該病病機，正如《說文解字》[6]所說：“癰者壅也，疽者沮也?！闭f明本病是由于營衛(wèi)不能流行、氣血瘀結局部導致。明代薛己[7]描述此過程為：“蒸則生熱，否則生寒，結則為瘤贅，陷則為癰疽，凝則為瘡癬，憤則結癭，怒則結疽。又五臟不和，則九竅不通，六氣不和，則留結為癰，皆經絡澀滯，氣血不流，風毒乘之而致然也?！鼻宕蹙S德《外科癥治全生集》[8]認為：“蓋心主血而行氣，氣血凝而發(fā)毒?！币虼耍瑢е職庋獱I衛(wèi)運行不暢的因素皆可誘發(fā)本病，如多食肥甘厚膩者，中傷脾氣，中焦脾土不能統(tǒng)領氣血，導致氣血營衛(wèi)滯澀，終發(fā)本病，故《素問·生氣通天論》言:“高粱之變,足生大丁,受如持虛?！被蜿幏痔潛p，虛陽偏亢者，衛(wèi)陽與營陰不相和，導致營衛(wèi)氣血流行不暢，亦可誘發(fā)癰疽，明代薛己指出[7]：“瘡瘍之作，皆由膏粱濃味，醇酒炙爆，房勞過度，七情郁火，陰虛陽輳，精虛氣節(jié)，命門火衰，不能生土，營衛(wèi)虛弱，外邪所襲，氣血受傷而為患?！爆F(xiàn)代研究表明，糖尿病患者行骨科手術術后的感染風險較高，而此類患者正是“膏粱濃味、陰虛陽輳”之人[9]。血糖控制不佳的D-二聚體較高，且血液黏滯性高于常人，證實營衛(wèi)氣血滯澀是筋骨癰疽的病機[10-11]。

2.3 氣血虧耗，不能托邪 筋骨本屬足少陰腎和足厥陰肝，足少陰腎本少血，足厥陰肝本少氣，因此筋骨癰疽發(fā)病后氣血易虛。又因骨科術后感染病灶位置較深，容易遷延不愈，發(fā)病愈久，消耗人體氣血，氣血俱虛，不能托邪外出，形成惡性循環(huán)，恰如薛己《外科樞要》[7]所述：“多骨疽者，由瘡瘍久潰，氣血不能營于患處?！被蛟诩膊〕跗饡r氣血充實，足以托邪外出，但因本體氣血生化之源不足或施治之誤，導致氣血虧虛，不能托邪，此恰如《證治準繩·瘍醫(yī)》[4]所述：“附骨疽有因露臥，風寒深襲于骨者，有因形氣損傷，不能起發(fā)者，有因克伐之劑，虧損元氣，不能發(fā)出者。膿潰之后，腫潰肌寬，痛必漸減而痛愈盛者，氣血不足也?！庇醒芯勘砻鳎强剖中g失血量與術后感染呈正相關，由此可見，氣血損耗既是導致發(fā)病的原因，也是病久不愈的結果[12-13]。

3 分期論治圓機活法

明清醫(yī)家的對骨科術后感染的治法可總結為“溫散”“溫通”“托補”三法，《外科癥治全生集》[8]對此有詳細論述：“初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能濃其膿漿？血虛不能化毒者，尤宜溫補排膿……通其腠理之功，仍不可緩……開腠而不兼溫補，氣血虛寒，何以成膿？滋補而不兼開腠，僅可補其虛弱，則寒凝之毒，何能覓路行消？”該時期醫(yī)家認為，在骨科術后感染患者的治療中，顧護正氣應貫穿本病治療的始終，切不可濫施寒涼，誤傷脾胃，耗傷正氣，正如《外科癥治全生集》[8]論：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎？”薛己[7]亦認為：“若投以克伐之劑，復傷真氣，鮮有不誤者?！币虼酥委煴静∏卜接盟幱软氉⒁猓豢梢姽强菩g后感染即用五味消毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒方劑。

3.1 陰邪初侵宜溫散 骨科術后感染初期可見惡寒發(fā)熱，或有筋攣骨痛，《外科正宗》[3]謂此“似風邪”“陰寒入骨”“寒氣趁虛入里”，《景岳全書》[5]認為此為“風寒濕三氣流注之為病也?！毙岸究陀诮浗j，發(fā)病初期身體正氣充足，欲托邪外出，使邪從表解，故現(xiàn)惡寒發(fā)熱?；诿髑逋饪漆t(yī)家理論，本階段總以陰邪犯表，氣血閉塞為病機要點，故須溫散邪氣。《證治準繩·瘍醫(yī)》《景岳全書》《外科證治全生集》《外科大成》《外科正宗》均認為，此時可以白芥子為粉，白酒釀調和外洗患處，或內服紺珠丹、五積散、大防風湯、萬靈丹。用藥多選麻黃、桂枝、白芷、防風、羌活、荊芥、細辛溫散風邪，蒼術、茯苓、半夏溫燥濕邪，全蝎、地龍逐風除濕，桂枝、川芎、當歸、枳殼、厚樸、牛膝、蘇木、紅花溫行氣血，人參、黃芪、白術補益正氣，附子、杜仲、熟地黃、何首烏溫補命門真火，全方共奏溫補扶正，溫散邪氣之功，邪氣一散，筋骨癰疽之候可治。

3.2 邪郁化陽宜溫通 邪郁化陽，即《外科正宗》[3]所謂“日久陰變?yōu)殛枺癁闊帷?，此時筋骨癰疽可見“其形光亮微紅，發(fā)熱腫痛”，對應現(xiàn)今骨科術后感染的中期，即感染加重，局部炎性滲出增加，筋骨進一步腫脹疼痛，刺激周圍軟組織，加重紅腫疼痛，《證治準繩·瘍醫(yī)》[4]描述此為“瘀血相搏而成疽……久則痛深，入骨而不移處，按之痛不止者是也”，此為陰邪內伏日久，致筋骨中氣血瘀阻，營衛(wèi)停滯，陽氣蓄積，故而化熱。因此，法當溫通局部淤積氣血，蓄積之營衛(wèi)氣血一散，則紅腫可消，疼痛可除。薛己[7]認為此時應：“先用仙方活命飲，解毒散郁；其隔蒜灸，能解毒行氣，蔥熨法能助陽氣行壅滯?！薄毒霸廊珪穂5]提出：“宜用大營煎，溫補氣血，或兼仙方活命飲?！薄蹲C治準繩·瘍醫(yī)》[4]記載：“久則極陰生陽，寒化為熱，宜勝金丹、烏金散汗之。壯實者，一粒金丹下之，或八陣散。”《外科大成》[2]述：“用流氣飲、檳榔丸、當歸餅子。”其中更有細心辨證者，根據發(fā)病部位歸經施治。陳實功在《外科正宗》[3]提出：“宜大防風湯，行經絡活血補虛；生于尻臀，漫腫作痛者，內托羌活湯，生內股近膝，漫腫不痛者，內托芪柴湯，生腿外側，漫腫作痛者，內托酒煎湯。”這是因為膝內側是足三陰經所過，膝內側漫腫者為邪入三陰所致，木痛者是膝內氣血滯澀所致；腿部內側肌肉痙攣掣痛是邪閉三陰經氣所致；膝外側是足少陽足陽明經所過，雖同是陰邪內侵，但陽經氣血多于陰經，病此處者比病膝內側者氣血稍足，因此處方用藥亦有區(qū)別。此階段陰邪已化陽，陽熱彌漫關節(jié)內外，因此無論病膝內側或是膝外側，在治法上均須在溫補藥的基礎上，加用少許清熱藥以清除血分郁熱。

總結各醫(yī)書對此階段的用藥，多為在黃芪、人參、白術、附子、肉桂等補益藥基礎上，重用當歸、川芎、赤芍、生地黃、乳香、兒茶、丁香、木香、紅花、大黃等活血化瘀、通氣行血之品，瘀滯之氣血通，郁而化陽之邪熱亦可隨之而除。部分方劑內亦含連翹、金銀花等清熱之品，《素問·至真要大論篇》[14]言：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹、金銀花雖苦寒，配合溫補藥可制其寒性，且《本草新編》[15]言連翹：“散諸經血凝氣聚”，可見連翹對郁結之血也有通散之力。更有用柴胡者，其意在《神農本草經》[16]所言“推陳致新”“去寒熱邪氣”，以求暢行血分?！端幮越狻穂17]論此二藥：“除六經熱，連翹與柴胡同功，然連翹治血熱，柴胡治氣熱之別耳”，此二藥同用，氣血并清，可通暢氣血，甚是符合筋骨癰疽此階段氣血瘀久，化陽發(fā)熱的病機。此外，以上方劑多用酒煎，以酒之剽悍之性助通氣血。

3.3 久病虛損須托補 術后感染日久，熱腐血肉為膿水，致使患處漫腫作痛、膿水流出[18-20]。此時由于得病日久，正氣損耗，患者可見畏寒怕冷、食少體倦、氣少發(fā)熱、形體漸瘦等癥狀，如《景岳全書》[5]所描述：“畏寒憎寒，陽氣虛弱也，用十全大補湯。飲食少思，脾胃虛痞也，用四君子湯。膿水清稀，肌肉不生，氣血俱虛也，用八珍湯。熱來復去，有時而動，無根虛火也，用十全大補湯。形瘦嗜臥，寢息發(fā)熱，痰盛作渴，小便頻數(shù)，五臟虛損也，用六味丸。腳膝無力，頭暈吐痰，腎氣冷敗也，用八味丸。發(fā)熱大渴，不欲近衣，面目赤色，脈大而虛，血虛發(fā)燥，用當歸補血湯?！币陨习Y狀與骨科術后感染后期癥狀基本相同。此時之治法，則是溫補氣血以期托邪外出，正同《證治準繩·瘍醫(yī)》[4]所言：“大抵久腐出骨，不論強弱老幼，必須補益，使氣血和暢，正氣漸復，邪氣漸退，自然收斂，十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯之類，在所當用?！?/p>

黃芪、當歸、人參、白術、茯苓、芍藥、川芎、熟地黃、杜仲、鹿角膠、附子、肉桂等溫補氣血藥均是治療久病之要藥，尤其是黃芪須大劑量使用，如清代《驗方新編》[18]中四神煎，黃芪用至半斤，以期諸藥補足氣血，黃芪以托邪外出。至于具體遣方，可與《景岳全書》上述用方相同，《外科大成》[2]觀點基本與《景岳全書》相同：“食少體倦者，香砂六君子湯，脾虛寒熱者，補中益氣湯?！薄锻饪普凇穭t根據膿液辨證：“已成欲作膿者，附子八珍湯；膿稠而黃體實者，十全大補湯；膿清色白體虛者，保元大成湯?！贝穗A段患者不論何表現(xiàn)，病機必定是氣血虧損、正氣不足，因此無論膿色性狀如何，總以補正托邪為要，所以《外科正宗》認為即使膿稠色黃，也不可清熱解毒，以免伐傷正氣，亦不可見服藥后膿液漸多而自覺誤治，須知扶正后膿液增多是托邪外出的表現(xiàn)。所以《外科癥治全生集》[8]提醒醫(yī)者：“陽和轉盛，紅潤肌生，惟仗調和補養(yǎng)氣血之劑，若夫性寒之藥，始終咸當禁服?！?/p>

薛己[7]云：“南司馬王荊山腿腫作痛，寒熱作渴，飲食如常，脈洪數(shù)而有力。用檳蘇暈散漫，用活命飲二劑而痛緩；又用八珍湯，加柴胡、山梔子、丹皮，而痛止。”《景岳全書》[5]記載：“張上舍，患前證，伏枕半載，流膿三月。彼云：初服大防風湯去附子，將潰服十宣散，今用十全大補湯而去肉桂，俱不應。視其脈證甚弱，予以十全大補湯，每帖加熟附子一錢，服三十余劑少愈。”《外科正宗》[3]記載：“一男子中寒發(fā)散未盡，大腿腫痛，脈浮數(shù)而無力，此風寒未盡內虛故也。以五積散去麻黃加牛膝二服，疼痛稍減；又以內托黃酒煎湯，四服通腫俱消。惟腿外側結腫一塊不退，此瘀血凝滯欲作膿也，以托里藥候膿熟針之，更以十全大補湯而斂?！?/p>

4 小 結

骨科術后感染初期病機為邪停經絡，中期病機為氣血滯澀，后期病機為氣血大虧，分別予“溫散”“溫通”“托補”三大治法，運用方藥需時時注意顧護脾胃正氣，不可妄用寒涼。