教傳旭，覃業(yè)校，2，唐祎周

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)臨床表現(xiàn)主要為受損節(jié)段以下的各類神經(jīng)功能缺損[1]。隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平的快速發(fā)展，近年來我國急救水平已有大幅提升。然而，本病缺乏有效的治愈手段，急救后需要較長治療以及康復(fù)過程，部分患者遺留不同程度的殘疾[2-3]。本病發(fā)病率男性高于女性，給患者生活帶來嚴(yán)重影響[4-5]。目前，脊髓損傷以手術(shù)、藥物為主要治療方式[6]，腦機(jī)接口[7]、干細(xì)胞移植[8]等新技術(shù)逐漸在脊髓損傷后開展。然而，急救后康復(fù)仍是本病的重中之重。中醫(yī)特色治療SCI后遺癥療效較好。針灸治療因疼痛輕、費(fèi)用低、效果較好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被臨床應(yīng)用。筆者查閱近五年針灸治療本病的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)癥狀分類及治療進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)SCI的認(rèn)識(shí)

根據(jù)SCI臨床癥狀，將其歸為“痿證”“癱證”“體惰”等范疇。《靈樞》中描述：“若有所墜墮，四肢懈惰不收，名為體惰”，對(duì)因墜落跌落等原因引起的肢體軟弱無力進(jìn)行了簡(jiǎn)易總結(jié)，與現(xiàn)代脊髓損傷的病因和癥狀較為相符。《景岳全書》記載的“筋痿”“肉痿”“骨痿”等描述與脊髓損傷后遺癥中肌痙攣、肌肉萎縮、肢體無力等癥狀相符。該病多為外傷所致，病損于督脈，發(fā)病后督脈氣血濡養(yǎng)減弱，導(dǎo)致統(tǒng)帥陽氣功能減弱，日久則諸陽經(jīng)氣血均不足，出現(xiàn)經(jīng)脈虧虛、脈絡(luò)瘀阻不暢等。中醫(yī)治療多以活血通絡(luò)，補(bǔ)氣生血等為主要治療法則[9]。

2 針刺治療SCI后運(yùn)動(dòng)功能障礙

SCI發(fā)病后，因錐體束受損，導(dǎo)致受損節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路對(duì)運(yùn)動(dòng)肌群的支配能力減弱或中斷，從而出現(xiàn)肢體軀干運(yùn)動(dòng)肌群無力或截癱。相關(guān)研究表明，針灸對(duì)于受損神經(jīng)具有修復(fù)作用[10]。肢體運(yùn)動(dòng)障礙是患者回歸社會(huì)的主要阻礙，部分患者因肢體運(yùn)動(dòng)障礙徹底失去勞動(dòng)能力，并需要陪護(hù)長期照顧。減輕或臨床治愈肢體障礙是SCI后期面臨的主要問題之一。

閔友江等[11]采用“三通針法”對(duì)符合SCI截癱的入組患者進(jìn)行治療，與營養(yǎng)神經(jīng)類藥物比較，觀察入組患者治療后脊髓損傷情況，并進(jìn)行腦功能成像采集，觀察針刺對(duì)SCI的治療效果及機(jī)制。結(jié)果顯示，“三通針法”與營養(yǎng)神經(jīng)類藥物均能改善入組患者運(yùn)動(dòng)功能，二者均能減輕脊髓損傷程度，二者治療效果相近；二者在腦功能成像中Re Ho、ALFF均有改變，提示兩種治療方式均能對(duì)大腦功能成像產(chǎn)生影響；并且在擴(kuò)散張量成像中，“三通針法”成像效果優(yōu)于營養(yǎng)神經(jīng)藥物。潘軍英等[12]采用溫針灸聯(lián)合推拿方法治療腰段不完全SCI患者，并與單純針灸治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示溫針灸聯(lián)合推拿治療可以明顯改善患者治療后運(yùn)動(dòng)功能，提高股直肌的平均肌電值。崔延超等[13]招募不完全SCI患者并給予針刺聯(lián)合中藥湯劑治療SCI，并與單純藥物組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥湯劑在患者步行能力、ADL評(píng)分方面優(yōu)于單純藥物組，且針刺聯(lián)合中藥湯劑組總有效率高達(dá)94.6%，單純藥物組僅為67.6%。曾培洪[14]對(duì)60例脊髓型脊椎病患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用電針治療，兩組患者均在相同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行JOA評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分等量表評(píng)定，并檢測(cè)正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位檢測(cè)，結(jié)果顯示術(shù)后電針治療對(duì)于改善各項(xiàng)SCI評(píng)分、體感誘發(fā)電位檢測(cè)均優(yōu)于常規(guī)治療。

3 針刺治療SCI后感覺功能障礙

SCI患者因脊髓丘腦束、薄楔束受損，從脊髓至皮質(zhì)下感覺中樞丘腦的傳導(dǎo)束連接減弱或中斷。因脊髓丘腦束神經(jīng)纖維上行1～2個(gè)神經(jīng)節(jié)段后交叉至對(duì)側(cè)繼續(xù)上行，因此感覺障礙平面較受損節(jié)段低1～2個(gè)神經(jīng)節(jié)段。完全性SCI受損節(jié)段以下所有深淺感覺喪失，不完全SCI可保留部分感覺傳導(dǎo)。一項(xiàng)研究表明，下肢深感覺障礙對(duì)于SCI患者康復(fù)治療中獨(dú)立行走產(chǎn)生嚴(yán)重影響[15]。

馬鶴鳴[16]招募40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCI患者，隨機(jī)分為常規(guī)針刺組與夾脊穴聯(lián)合督脈電針組，每組20例，結(jié)果顯示兩組針刺療法均能改善SCI患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能，并提高日常生活能力，且夾脊穴聯(lián)合督脈電針組效果更佳。張文[17]招募40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCI患者，隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組與常規(guī)康復(fù)聯(lián)合針刺組，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在感覺、運(yùn)動(dòng)、ADL量表評(píng)定中均優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。程浩文等[18]對(duì)符合胸腰椎骨折后SCI入組患者進(jìn)行治療，術(shù)后兩組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組額外予以針刺聯(lián)合中藥湯劑治療，兩組均進(jìn)行感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分評(píng)定，并進(jìn)行肌電檢測(cè)，結(jié)果顯示觀察組總有效率為91.67%，常規(guī)藥物組總有效率為76.67%，觀察組在感覺、運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定以及體感誘發(fā)電位等指標(biāo)中改善程度更高。戎珊珊等[19]對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的76例不完全SCI患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上予以針刺療法，分別進(jìn)行感覺評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分等評(píng)定以及表面肌電圖檢查，結(jié)果顯示觀察組總有效率為92.1%，對(duì)照組總有效率為71.1%，觀察組在感覺、運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定以及下肢表面肌電等指標(biāo)改善更佳。

4 針刺治療SCI后二便障礙

神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder，NB)、神經(jīng)源性腸道功能障礙(Neurogenic bowel dysfunction，NBD)是SCI后常見后遺癥。脊髓為低級(jí)排尿排便中樞，當(dāng)發(fā)生SCI時(shí)，大腦中高級(jí)排便排尿中樞與脊髓連接減弱或中斷，引起二便障礙。SCI后二便障礙主要表現(xiàn)為尿便失禁、尿潴留、便秘、腹部脹滿等，尿便失禁等癥狀常使患者的自尊心受到較大打擊。因此，恢復(fù)二便功能對(duì)于樹立患者康復(fù)信心至關(guān)重要。

何芬等[20]采用針灸、中藥湯劑聯(lián)合康復(fù)治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者，并設(shè)康復(fù)對(duì)照組，兩組均予以膀胱動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果顯示觀察組在單日排尿次數(shù)、單次排尿尿量以及膀胱動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中效果均較單純康復(fù)更佳。張福琴等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以針刺、艾灸聯(lián)合耳穴治療NB患者，結(jié)果顯示針刺、艾灸聯(lián)合耳穴治療總有效率可達(dá)93.18%，高于常規(guī)治療組的75%，并且在改善排尿、膀胱動(dòng)力學(xué)方面效果更佳，且能降低尿路感染情況。鄢戀梅等[22]納入86例SCI后NB患者，并分為兩組，其中對(duì)照組予以間歇導(dǎo)尿，觀察組在此基礎(chǔ)上予以針灸治療，兩組患者均進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分評(píng)定、膀胱動(dòng)力學(xué)、肛門括約肌指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果顯示觀察組在改善小腹墜脹感、排尿困難、膀胱動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、肛門括約肌檢測(cè)上均優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率86.05%高于對(duì)照組67.44%。蘇榮[23]選取符合SCI后NB入組條件患者70例隨機(jī)分為兩組，均予以間歇導(dǎo)尿，觀察組額外予以針刺秩邊透水道，結(jié)果顯示觀察組在殘余尿量、膀胱功能積分、尿路感染風(fēng)險(xiǎn)等方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。張若萌[24]招募SCI后NBD患者60例，并隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組均予以康復(fù)訓(xùn)練，觀察組另予以穴位艾灸，結(jié)果顯示觀察組總有效率可達(dá)93.33%，對(duì)照組為76.67%，穴位艾灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在改善SCI后NBD患者胃腸通過時(shí)間、NBD量表情況等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

5 針刺治療SCI后肌痙攣

SCI患者因高級(jí)中樞對(duì)受損節(jié)段以下的脊髓抑制減弱，脊髓前角細(xì)胞過度興奮，從而導(dǎo)致肌痙攣[25]。由于脊髓損傷患者需長期臥床，往往伴隨肌萎縮與骨質(zhì)流失，肌痙攣不僅增加患者疼痛，更容易造成患者肢體的再次損傷，影響康復(fù)進(jìn)程。

唐祎周等[26]招募SCI后肌痙攣患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組均予以常規(guī)治療，觀察組另予夾脊電針治療，評(píng)估治療前后痙攣指數(shù)以及肌張力情況，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，觀察組在痙攣指數(shù)、肌張力情況效果更佳。王慶敏等[27]納入SCI患者62例，其中對(duì)照組予以關(guān)節(jié)活動(dòng)度、牽正訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以電針聯(lián)合章氏活血通督方治療，觀察兩組患者肌張力及肌痙攣情況，結(jié)果表明針刺聯(lián)合中藥活血湯可以顯著改善SCI患者肌痙攣狀況。肖樂等[28]納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的SCI伴有肌痙攣患者，兩組均予以運(yùn)動(dòng)療法，觀察組額外予以穴位埋線，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，穴位埋線聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法在治療SCI患者肌痙攣情況上效果更佳。余芳菲等[29]將電針與常規(guī)康復(fù)進(jìn)行對(duì)比，觀察不同治療方法對(duì)不完全SCI患者的臨床療效，結(jié)果顯示與常規(guī)康復(fù)相比，電針治療在改善肌痙攣、下肢步行能力方面效果更好。

6 其他并發(fā)癥與后遺癥

SCI患者在治療、康復(fù)及休養(yǎng)過程中長期臥床，易形成褥瘡。針灸治療可以改善褥瘡局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長[30]。周佳華[31]納入SCI后褥瘡患者60例，對(duì)照組予以康復(fù)新液治療，觀察組予以針刺聯(lián)合電針治療，結(jié)果顯示觀察組的壓瘡面積及愈合情況均較對(duì)照組更佳。直立性低血壓、肺炎、離子紊亂、尿路感染、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、下肢動(dòng)靜脈血栓等均為SCI后常見癥狀[32-34]。針灸可通過整體改善患者活動(dòng)能力、二便等，減少患者肺炎、尿路感染、肌萎縮等相關(guān)并發(fā)癥與后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。

7 小 結(jié)

目前，本病仍然缺乏有效治愈手段，且治療周期長，致殘率高，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)[35]。SCI后脊髓受損節(jié)段微環(huán)境失衡，在細(xì)胞、分子、組織水平均產(chǎn)生不同影響，并加重繼發(fā)性SCI。近年來，SCI的機(jī)制研究大量涌現(xiàn)，在炎癥因子、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬等方面均有相關(guān)假說。吳磊[36]通過針刺大鼠大椎、命門穴，觀察SCI大鼠運(yùn)動(dòng)及細(xì)胞凋亡情況，研究顯示電針可能通過調(diào)節(jié)PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路減輕細(xì)胞凋亡情況，改善模型大鼠肢體運(yùn)動(dòng)功能。另一項(xiàng)研究采用夾脊電針方式觀察SCI大鼠的運(yùn)動(dòng)及炎癥反映情況，結(jié)果顯示受損節(jié)段的夾脊電針能夠減輕炎癥反應(yīng)，降低IL-18等因子的表達(dá)，改善運(yùn)動(dòng)功能，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)控P2X7R表達(dá)，抑制NLRP3炎癥小體的活化。

針灸能夠緩解SCI后神經(jīng)缺損癥狀，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱、運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙等均有療效。然而，由于脊髓損傷患者病程周期長、治療難度大，收集臨床資料較困難，因此存在樣本量較少、療效判定缺乏客觀化指標(biāo)、缺少隨訪等問題。因此，建議開展多中心、大樣本的臨床資料采集，尋求更加準(zhǔn)確的療效判定指標(biāo)，并增加隨訪，為針灸治療脊髓損傷提供有力證據(jù)。