王金娥 王林洋 蔡 松 孫 放 徐雨辰 張立山

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為病灶呈密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。近年來，隨著低劑量CT等先進(jìn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用、人們疾病防治意識的提升、肺癌高危人群篩查的普及與新型冠狀病毒肺炎疫情期間肺部CT的普遍篩查，肺結(jié)節(jié)的檢出率和診斷率越來越高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)個(gè)體或臨床特征、影像學(xué)結(jié)果和臨床肺癌概率將肺結(jié)節(jié)分為低危、中危、高危3個(gè)級別，針對微小的中低危結(jié)節(jié)多采用影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察、定期隨訪的策略，若影像學(xué)顯示結(jié)節(jié)具有生長變化性則建議手術(shù)治療[2]。但對于肺結(jié)節(jié)術(shù)后可能出現(xiàn)的氣短乏力、咳嗽咳痰、胸悶胸痛、焦慮抑郁等諸多并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限。而中醫(yī)藥干預(yù)在緩解肺結(jié)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量方面有較好的效果。筆者認(rèn)為“虛-郁-瘀”病理因素在肺結(jié)節(jié)的發(fā)病和術(shù)后病機(jī)改變方面皆發(fā)揮重要作用，本文從肺結(jié)節(jié)的病機(jī)出發(fā)，根據(jù)肺結(jié)節(jié)術(shù)后的癥狀特點(diǎn)分析其病機(jī)關(guān)鍵及有效治療方劑，以期為中醫(yī)藥辨治肺結(jié)節(jié)術(shù)后提供參考。

1 虛-郁-瘀是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)

1.1 氣虛是始動(dòng)因素 根據(jù)肺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)可將其歸于“肺積”“息賁”等范疇[3]。《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”肺結(jié)節(jié)發(fā)病以正氣虛損為基礎(chǔ)，其中以肺氣虧虛為主，王劍鋒等[4]指出肺氣虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的根本內(nèi)因。結(jié)節(jié)以肺為盤踞之地，實(shí)因肺氣虛在先，即“邪之所湊，其氣必虛”。肺為華蓋，肺為嬌臟，外合皮毛，開竅于鼻，若肺氣不足，衛(wèi)表不固，則六淫邪氣、煙霧粉塵等邪外侵皮毛，內(nèi)舍于肺，邪正相搏，正不勝邪，遂結(jié)為有形之塊。

1.2 氣郁是中心環(huán)節(jié) 人身諸病多因郁而生，朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！狈谓Y(jié)節(jié)的發(fā)病與氣機(jī)郁滯密切相關(guān)，或因情志不遂，肝氣不舒而郁，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“思則氣結(jié)，久成積也”；或因痰濁、瘀血、邪毒等邪閉塞而郁，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊?！惫是橹静粫郴蛱禎?、食積、瘀血等邪氣閉阻，日漸膠結(jié)，影響人體氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯氣郁，聚集成結(jié)。

1.3 血瘀是推動(dòng)要素 《四圣心源》曰：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也?！狈纬倜}，一身血脈皆聚于肺，肺氣宣降調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，故有“血非氣不運(yùn)”之說。又肺結(jié)節(jié)的發(fā)病常有肺氣虛在先，肺氣不足，百脈不通，血行不暢，久而瘀積。且基于中醫(yī)“肺絡(luò)”理論，肺絡(luò)多氣多血，密集細(xì)化，遍布全身，若邪積日久，損傷肺絡(luò)則易致肺絡(luò)瘀閉，久而成積。葉天士言：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，并創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”理論[5]，王清任在其基礎(chǔ)上提出“久病入絡(luò)為瘀”[6]。肺結(jié)節(jié)的形成非一朝一夕，其病程漫長[7]，若邪氣入肺，纏綿遷延，久病損及肺絡(luò)，絡(luò)阻瘀積成結(jié)。綜上，肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過程離不開血瘀這一病理要素的推動(dòng)。

2 肺結(jié)節(jié)術(shù)后虛、郁、瘀狀態(tài)的變化

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺結(jié)節(jié)常用的手術(shù)方法是胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)（肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)）[8]。雖然這些先進(jìn)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但肺結(jié)節(jié)手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療，對機(jī)體的損傷較大，且易產(chǎn)生并發(fā)癥[9]，如肺部感染、肺出血、肺淤血、肺不張、肺功能下降等。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)可歸于中醫(yī)學(xué)之“祛邪”療法，也有專家提出手術(shù)對人體的損害與古代醫(yī)家所論之“金創(chuàng)刀傷”類似[10]，如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云：“打仆金創(chuàng)損傷，是不因氣動(dòng)而病生于外，外受有形之物所傷，乃血肉筋骨受病?！薄墩w類要》亦記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！狈谓Y(jié)節(jié)手術(shù)在切除局部結(jié)塊的同時(shí)也對人的整體狀態(tài)造成了影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者虛、郁、瘀的病機(jī)依然存在，但虛、郁、瘀的成因及程度較術(shù)前有所變化，具體討論如下。

2.1 術(shù)后致大氣下陷 外科手術(shù)雖有“祛邪”功效，但不足之處在于其形神損傷的可能性大，易導(dǎo)致邪去正衰、大氣下陷。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出“大氣下陷”學(xué)說，認(rèn)為大氣貯于胸中，緊緊包舉肺外，撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，若胸中大氣下陷，則可見“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”等癥。臨床發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者多見胸悶氣短、咳嗽氣喘、呼吸不利、乏力倦怠等癥，此乃手術(shù)利刃剖胸開膛，機(jī)械性損傷戕伐胸中大氣，耗傷氣血所致。又肺結(jié)節(jié)患者本有肺氣虛在先，又受外力損傷，二者相合，終使胸中大氣愈虛且陷，一些學(xué)者也持類似觀點(diǎn)[11-12]，故可認(rèn)為大氣下陷是肺結(jié)節(jié)術(shù)后的重要病機(jī)。

2.2 術(shù)后可因虛致郁 縱觀歷代醫(yī)家對氣郁的認(rèn)識，多認(rèn)為其病性屬實(shí)，因氣、血、津、液運(yùn)行不暢而致氣機(jī)郁滯。根據(jù)臨床肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的癥狀及體征，我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前的氣郁狀態(tài)多因?qū)嵭白铚鈾C(jī)，病性多以實(shí)為主，但術(shù)后多為正氣虛衰，氣、血、津、液運(yùn)行受阻，因虛而郁滯，病性屬虛實(shí)夾雜。肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者臨床可見短氣乏力、胸悶胸痛、沉默寡言、焦慮抑郁等癥，其病機(jī)符合“虛氣留滯”的特點(diǎn)[13]。肺結(jié)節(jié)手術(shù)耗傷氣血，胸陽被伐，胸中大氣下陷，氣血津液運(yùn)行無力而郁滯，此為因虛致郁。氣機(jī)郁滯，影響肝之疏泄，肝氣不舒，故見沉默寡言、焦慮抑郁；氣機(jī)郁滯，不通則痛，且根據(jù)張錫純的理論，氣陷多伴氣分郁結(jié)，故見胸悶胸痛。因此，肺結(jié)節(jié)術(shù)后正氣虧虛影響氣血津液的正常運(yùn)行是導(dǎo)致術(shù)后氣分郁結(jié)的重要原因。

2.3 術(shù)后致瘀血阻滯 《靈樞·客邪》言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復(fù)從心系卻上肺?！敝赋隽朔纬倜}，有助心行血之功，且心肺以經(jīng)絡(luò)相連，術(shù)后肺氣受損，氣虛無力推動(dòng)血液，不能助心行血，亦致血液運(yùn)行緩慢，經(jīng)絡(luò)阻塞，形成瘀血，如王清任所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！爆F(xiàn)代研究也表明，腔鏡下肺葉切除術(shù)可能造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，胸部手術(shù)可導(dǎo)致肺靜脈淤血，肺靜脈殘端的血栓通過血液循環(huán)經(jīng)過心臟流經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致血液形成湍流、淤血而致新發(fā)血栓[14-16]。瘀血一旦形成，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行，而“運(yùn)血者即是氣”，氣機(jī)郁滯，氣不行血，將更加重血瘀狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。

3 舉陷、理郁、消瘀是肺結(jié)節(jié)術(shù)后的主要治法

基于上述分析，我們認(rèn)為肺結(jié)節(jié)術(shù)后屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛在大氣下陷，實(shí)在氣郁、血瘀，同時(shí)氣陷既是本虛之果，又為標(biāo)實(shí)之因，故益氣升陽舉陷法須貫穿治療全過程，在此基礎(chǔ)上，兼通滯理郁、活血通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同調(diào)，以平為期。

3.1 益氣升陽以舉陷 大氣以先天之元?dú)鉃楦?，以后天水谷之氣為養(yǎng)，支撐全身的生命活動(dòng)。針對肺結(jié)節(jié)術(shù)后大氣下陷的病機(jī)，遵“氣虛宜掣引之”“邪在氣分，而氣虛者，宜提掣陽氣以助正”之意，首先應(yīng)益氣以固本、升陽以舉陷，恢復(fù)大氣的功能，臨床常用張錫純所創(chuàng)的升陷湯治療[17]。方中黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，但唯恐其燥熱，故以涼潤之知母濟(jì)之；柴胡為少陽經(jīng)藥，引大氣自左升；升麻為陽明經(jīng)藥，引大氣自右升；桔梗為舟楫之藥，能載諸藥上行胸中。若氣虛甚者，可酌加人參、山萸肉以收斂耗散之氣；若見惡寒、背冷等陽虛之癥，可加干姜以溫通心肺之陽；若見面色蒼白、爪甲色淡等血虛之癥，可加當(dāng)歸以養(yǎng)血和血（合當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意）。其次，張錫純認(rèn)為“力小任重”“枵腹力作”“病后勤于動(dòng)作”等是“大氣下陷”的主要病因，故術(shù)后患者還須生活規(guī)律、起居有常、不妄作勞，以助大氣的恢復(fù)。

3.2 補(bǔ)氣通滯以理郁 肺結(jié)節(jié)術(shù)后“虛氣留滯”形成的氣郁證屬因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療除了補(bǔ)氣升陽舉陷的顧本之法外，還應(yīng)著重理氣通滯，以治其標(biāo)，從而恢復(fù)全身氣機(jī)的正常運(yùn)行，臨床常用四君子湯合四逆散加減治療。方中人參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)助正氣，柴胡、枳實(shí)等疏理氣滯。又氣能行津，氣滯則津停，津聚則易生濕生痰，故若見咯痰、胸悶氣短等癥，多為氣滯痰阻證，可加半夏、陳皮、茯苓、紫蘇子等理氣化痰之品。此外，對于肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者焦慮抑郁等不良情緒狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)地篩查并識別，當(dāng)治以疏肝理氣、調(diào)和氣機(jī)、移情易性，且在藥物治療的同時(shí)也應(yīng)給予患者心理的關(guān)注和疏導(dǎo)，以提高治療效果。

3.3 活血通絡(luò)以消瘀 根據(jù)《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之，客者除之……結(jié)者散之，留者攻之”的治則，宜采用活血通絡(luò)的攻邪之法，疏通脈絡(luò)而暢通胸中氣機(jī)，以助大氣生成和功能恢復(fù)，臨床常用血府逐瘀湯合活絡(luò)效靈丹加減治療。方中桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血化瘀；柴胡、枳殼等疏理氣機(jī)，以達(dá)氣行則血行之效。若兼見夜間潮熱、心胸?zé)┰?、舌暗紅、脈數(shù)等癥，多為瘀血郁而化熱所致，可加性微寒之玄參祛浮游之火；或用甘寒之生地黃清熱涼血，且《神農(nóng)本草經(jīng)》言生地黃最善“逐血痹”，恰適術(shù)后瘀血之病機(jī)。但需注意術(shù)后患者仍以正虛為本，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以扶正為主，兼以攻邪，正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，當(dāng)通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，且攻邪須中病即止，即衰其大半而已，勿犯攻邪傷正之弊。

4 古方今用——理郁升陷湯治療肺結(jié)節(jié)術(shù)后

理郁升陷湯出自張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為四升陷湯（升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯）之一，是張錫純在升陷湯的基礎(chǔ)上加減而成，用于“治胸中大氣下陷，又兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)湮瘀者”。該方由生黃芪（六錢）、知母（三錢）、當(dāng)歸身（三錢）、桂枝尖（錢半）、柴胡（錢半）、乳香（三錢，不去油）、沒藥（三錢，不去油）組成。此方藥味雖簡，但證機(jī)明確，張氏于書中記載應(yīng)用本方治療產(chǎn)后勞力過度所致胸中滿悶、少女臍下癥瘕伴小腹沉重下墜作疼，皆取效甚捷。此方主要針對胸中大氣下陷，又兼氣分郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀滯的病機(jī)。方中生黃芪益氣升陽舉陷，張錫純論生黃芪既補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷，但恐其性稍熱，故配以涼潤之知母以濟(jì)之，并用少量柴胡、桂枝尖助黃芪以升陽舉陷，兼能疏理肝氣以治氣郁。張氏云：“桂枝，味辛微甘，性溫，力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣）?！庇盅裕骸叭橄銡庀愀Z，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血?！惫视玫攘康娜橄?、沒藥以理氣化瘀，二藥雖為開通之品，但不至耗傷氣血，誠為良藥。當(dāng)歸身補(bǔ)血、活血以調(diào)和氣血。諸藥合參，恰適胸中大氣下陷、氣分郁結(jié)兼經(jīng)絡(luò)瘀阻之證，且扶正而不助邪，祛邪而不傷正，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同調(diào)。針對肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者氣陷、氣郁、血瘀之證，理郁升陷湯最為合拍。

此外，臨床應(yīng)用此方應(yīng)據(jù)證變通加減，而不墨守成方。若兼脅下?lián)蚊浕蛱弁凑?，此多因氣機(jī)郁滯、肝氣橫恣，遵張氏方后注加龍骨、牡蠣以收斂肝氣；若見胸膈憋悶、氣短不足以息、小腹墜脹、寸脈虛陷等癥，此為術(shù)后正氣虛極，大氣下陷過甚，可加升麻、桔梗以升舉虛陷之氣（合升陷湯之意）；若見咯痰量多，胸中滿悶，此因痰濁阻肺所致，宜加陳皮、瓜蔞、薤白等寬胸理氣化痰；若見舌質(zhì)暗、有瘀斑瘀點(diǎn)、脈弦數(shù)等癥，多為瘀血郁而化熱，酌加丹參、玄參、生地黃等涼血活血。

5 驗(yàn)案舉隅

田某，男，54歲。2019年1月28日初診。

主訴：胸悶氣短、乏力1周。患者于2018年6月26日于北京某醫(yī)院體檢時(shí)查胸部CT提示：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，大小約8 mm×9 mm。胸外科建議手術(shù)切除，但患者自行要求繼續(xù)觀察?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?，憂思多慮，其他無明顯不適。后患者定期復(fù)查胸部CT，均較前無明顯變化。2018年12月12日患者于外院復(fù)查胸部CT提示：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)大致同前。胸外科再次建議手術(shù)切除，患者于2019年1月23日行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，病理提示腺癌?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶氣短癥狀，為尋求中藥調(diào)理，遂來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科就診?？滔拢盒貝灇舛蹋Z聲低微，乏力，進(jìn)食后易咳，咳痰色白、質(zhì)稀、量少，偶感胸痛，前胸怕冷，口干，憂思多慮，沉默懶言，納眠可，小便可，大便日一行，質(zhì)偏干，舌暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)術(shù)后；中醫(yī)診斷：虛勞（大氣下陷、氣郁血瘀證）。治法：益氣舉陷，理氣消瘀。予理郁升陷湯加減。處方：

生黃芪15 g，升麻6 g，桔梗6 g，知母10 g，桂枝6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，乳香6 g，沒藥6 g，陳皮6 g。7劑。每日1劑，中藥免煎顆粒，水沖，早晚分服。

2019年2月11日二診：患者服藥5劑后諸癥好轉(zhuǎn)，又自行服用7劑。訴服藥后胸次頓開，胸悶氣短癥狀明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，咳痰減少，餐后咳止，口微干，胸痛已解，大便偏干，舌暗紅、苔薄白，脈右沉細(xì)、左細(xì)弦。初診方當(dāng)歸用量增至15 g，14劑，服法同前。

2019年2月25日三診：患者服藥后癥狀持續(xù)改善，胸悶氣短癥狀已不明顯，體力增強(qiáng)，精神良好，偶有勞累后微咳，咳少量白稀痰，納眠可，小便可，大便日一行，質(zhì)已正常，舌暗、苔薄白，脈細(xì)弦。繼予二診方14劑以鞏固療效，服法同前。

后患者定期復(fù)診，體力明顯增強(qiáng)，精神佳，偶有勞累后微咳，予理郁升陷湯加減治療近半年，病情穩(wěn)定。

按：本案患者肺結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶氣短、語聲低微、乏力、易咳等癥，乃大氣下陷之證。張錫純言：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之。”若大氣虛陷于下，致胸中氣虛，肺失宣降，故見胸悶氣短、乏力、咳嗽、脈沉細(xì)等表現(xiàn)。又因術(shù)后耗傷氣血，氣血津液運(yùn)行無力而致氣機(jī)郁滯不通，影響肝之疏泄，肝氣不舒，故見憂思多慮、沉默懶言等癥。氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，氣虛可致血瘀。患者術(shù)后氣虛已極，無力推動(dòng)血液，導(dǎo)致血瘀證，胸痛、舌暗紅乃其表現(xiàn)。故四診合參，辨為大氣下陷、氣郁血瘀證。初診用理郁升陷湯加減，方中生黃芪、升麻、桔梗，憑其升浮之性，發(fā)揮益氣升陽舉陷之功；然恐諸藥辛溫燥熱有耗氣之虞，故配涼潤之知母以佐制；柴胡、桂枝理郁通滯；當(dāng)歸、乳香、沒藥活血化瘀通絡(luò)；另見患者咯痰量少，故加陳皮理氣化痰。二診時(shí)，患者氣短乏力等癥狀明顯改善，又因大便偏干，故加大當(dāng)歸用量，質(zhì)潤以通便，且《神農(nóng)本草經(jīng)》言當(dāng)歸又善“主咳逆上氣”，故兼取其止咳之功。三診時(shí)，患者諸癥明顯緩解，故守方以資鞏固。本病以大氣下陷為本，氣機(jī)郁滯、瘀血阻滯為標(biāo)，故治以益氣升陽、理郁通滯、活血化瘀，方證對應(yīng)，故藥少效宏。