李健文 樂 飛 薛 佩

腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)歷經(jīng)30年的發(fā)展，術式、醫(yī)師技術操作水平日趨成熟；而腔鏡平臺、材料學等相關支撐技術領域仍有較大發(fā)展空間。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(簡稱瑞金醫(yī)院)普外科較早開展LIHR，在操作規(guī)范的制訂、術式的推廣和技術的普及等方面完成了一系列工作。從現(xiàn)狀看，LIHR開展率穩(wěn)步上升，且手術療效顯著；但該術式尚存在一些問題，學界就相關問題及其結論尚存在爭議，這些問題看似獨立卻相互關聯(lián)。如果回顧LIHR的發(fā)展歷程，或許部分爭議更容易得到解答。本文基于LIHR開展歷程，結合文獻報道和自身經(jīng)驗，針對部分焦點問題闡述個人觀點，以供參考。

1 LIHR術式進展與現(xiàn)狀

電視腹腔鏡技術治療成人腹股溝疝大約可以追溯到1990年左右，初始術式較多，有腹腔鏡網(wǎng)塞充填、內環(huán)口成型、腹腔鏡腹腔內補片修補術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)等多種方法。1991年和1993年，經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)的報道，使腹股溝疝手術進入到另一個修補層面，即腹膜前間隙。腹膜前間隙的修補原理、范圍、力學等更具合理性。1993年起，開放腹膜前修補術也隨之興起。隨著手術配套技術的提升及醫(yī)師在腹腔鏡下行腹膜前手術操作的日趨成熟，TAPP、TEP迅速取代其他腹腔鏡術式，成為LIHR的代名詞[1]。

目前，腹腔鏡網(wǎng)塞充填術式已被淘汰，內環(huán)口成型已成為輔助技術，IPOM在臨床僅有少量應用。IPOM的技術層面已有改進[如改良IPOM、經(jīng)腹部分腹膜前修補術(TAPE)等]，設計理念較為完美，但受限于材料學相關技術瓶頸，尚不適合應用于初發(fā)性腹股溝疝。

1.1 LIHR與開放手術 在LIHR開展初期，LIHR的臨床療效顯著優(yōu)于縫合修補術，但與開放無張力修補術相比，差異并不顯著。有學者從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度論證了臨床開展LIHR的合理性。時至今日，LIHR疼痛輕、術后恢復快，以及具備最佳衛(wèi)生經(jīng)濟學效益等特性已得到學界公認[2]。前層修補首選李金斯坦術(Lichtenstein)，后層修補則首選LIHR已是全球普外科界的共識[3]。這兩項術式互相補充、共同進展[4]，術式的選擇主要取決于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。

1.2 LIHR的開展現(xiàn)狀 目前，歐美各國LIHR的開展比例約為4%～70%。德國開展比例高達65%以上，希臘、瑞典、丹麥、奧地利等國也超過55%。這些國家創(chuàng)建了歐洲Herniamed數(shù)據(jù)庫，相關數(shù)據(jù)具有很高的權威性。美國LIHR的開展比例從2003年的14%上升至2021年的50%，這與機器人治療疝手術數(shù)量的迅猛增長密切相關。大洋洲LIHR的開展比例也較高，新西蘭和澳大利亞分別約為80%和64%。德國的Bittner教授也于2021年發(fā)表相關研究[2],對各個國家或地區(qū)的LIHR開展現(xiàn)狀進行了粗略統(tǒng)計。

我國開展LIHR較早，但開展初期該術式并不普及。2012年，全國LIHR的開展比例不足3%。中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組(CHS)、腹腔鏡與內鏡外科學組(CSLES)，以及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝與腹壁外科學組(CHCS)等組織互相合作，創(chuàng)建了“腔鏡疝外科”培訓體系，開展多種形式的教學和培訓項目，旨在推廣和普及LIHR。其間，國內外多項LIHR指南或共識的發(fā)布，使LIHR及其療效得到認可，更多臨床醫(yī)師逐步開始學習和開展LIHR。經(jīng)過數(shù)年的推廣與普及，據(jù)統(tǒng)計，2017—2018年，上海市二級甲等以上醫(yī)院的LIHR的開展比例達25%(根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心數(shù)據(jù))，全國范圍內年手術量>200臺的醫(yī)院的開展比例約為24%(根據(jù)第三方機構數(shù)據(jù))。根據(jù)中國疝病注冊登記隨訪系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫信息顯示，LIHR的開展比例逐年上升，2021年達48%[5]。

值得注意的是，治療腹股溝疝的手術方式較多，LIHR開展比例的增長并不代表超越或取代開放手術，而是新技術從無到有、逐步進展的合理體現(xiàn)。LIHR培訓目的并不是提高術式開展比例，而是規(guī)范醫(yī)師操作。手術規(guī)范是臨床療效的保障，可使患者獲益、醫(yī)師自信，故術式開展比例自然提升。

1.3 TAPP與TEP TAPP和TEP的技術原理相同，兩者療效相近，只是手術入徑和操作空間有所區(qū)別。經(jīng)一段時期的發(fā)展，早期報道的術中臟器損傷等并發(fā)癥目前已極為少見。與初期認知不同的是，腹腔內臟器損傷等并發(fā)癥更有可能發(fā)生于TEP而非TAPP。關于TAPP和TEP手術時長的報道不一，TEP學習曲線略長，如果不結合適應證合理選擇病例，手術時長可長于TAPP，合理選擇后，TEP手術時長短于TAPP。

初學者應從學習TAPP起步，積累一定經(jīng)驗后再學習TEP。就初學者而言，謹慎選擇手術病例，對于TEP的順利開展和減少患者術后并發(fā)癥至關重要。

在德國，TAPP的開展比例約為TEP的2倍，Bittner等將其作為LIHR的經(jīng)典代表術式。在瑞金醫(yī)院，TEP則是LIHR的首選術式，單純性腹股溝疝大多行TEP，所占比例約為50%～60%。對于復雜性腹股溝疝(如病史長的粘連疝、巨大陰囊疝、腹膜前間隙植入補片的復發(fā)疝)及有下腹部手術史(尤其是曾于前列腺、膀胱等區(qū)域開展手術)的患者，則選擇TAPP或開放手術。外科醫(yī)師應同時掌握這2種腹腔鏡技術，具體問題具體分析，在選擇上會更加從容。

2 LIHR術式進展與療效

經(jīng)過30年進展，LIHR術式已非常成熟?，F(xiàn)階段，LIHR術式的進展主要表現(xiàn)為強調規(guī)范化操作、個體化選擇和個性化展現(xiàn)。

2.1 指南與共識 各類指南或共識的制訂是LIHR規(guī)范化開展的保證。

2.1.1 手術操作指南 歐洲內鏡外科協(xié)會(EAES)、國際內鏡疝學會(IEHS)等組織均制訂、發(fā)布了LIHR診治指南[6-7]。國際指南重視證據(jù)先行，對LIHR技術進行了全面闡述。

2013年，我國CHS和CSLES聯(lián)手制訂了LIHR規(guī)范化操作指南，并于2017年進行了更新[8]。國內指南以經(jīng)驗為指導，就LIHR具體操作步驟進行解析和討論。這些指南對LIHR的規(guī)范和普及都起到了重要的推動作用。

2.1.2 縫合技術共識 縫合和固定技術是LIHR進展的重要內容之一。2018年，《疝外科縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識》發(fā)布；2021年，《腹腔鏡疝與腹壁外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識(2021版)》[9]發(fā)布。上述共識對LIHR中補片的固定、缺損的關閉等都做了全面闡述、分析與指導。具體內容如下。①補片是否需要固定。在LIHR開展初期，補片大多需要固定，固定材料主要為疝釘和縫線。固定增加了LIHR的手術時間、費用，以及患者術后疼痛等的發(fā)生風險。早在1996年，就有術者提出補片是否需要固定的問題，此后較多研究就此進行了探討。瑞金醫(yī)院于2007年發(fā)表了TEP中補片固定與否的臨床隨機對照試驗(RCT)研究。論文發(fā)表1年后，相關患者數(shù)量增加，但相關研究已失去價值。原因為疝釘逐漸被醫(yī)用膠、自黏補片等材料取代，以及補片固定適應證越來越嚴格，原先的入組標準已不合時宜。2011年起，多項指南或共識就補片固定的適應證達成一致，即TAPP中缺損>3 cm才需要疝釘或縫合等穿透性固定，TEP中除>3 cm的直疝缺損外，皆不需要固定。2021年，我國發(fā)布的相關共識[9]也指出，TEP中應盡可能減少縫合及固定等操作步驟。②直疝缺損是否需要關閉。直疝回納后，較大的“假疝囊”可反向牽拉后與恥骨疏韌帶、陷窩韌帶或腹直肌等固定，或直接用圈套器套扎，目的是縮小空腔，降低血清腫的發(fā)生率。需要強調，該操作并不等同于關閉直疝缺損。如果僅關閉缺損而未消除空腔，遠端殘腔密閉，反而會增加血清腫的發(fā)生率。③斜疝缺損是否需要關閉。LIHR是無張力修補，斜疝缺損理論上不需要關閉。近期有術者提出，對于大缺損可縫合縮小內環(huán)，該技術類似于內環(huán)口成型，其在LIHR開展的初期即有報道。關閉斜疝缺損的初衷是補片尺寸過小。隨著10 cm×15 cm補片的應用成為臨床共識后，絕大多數(shù)的斜疝缺損，因位于補片覆蓋的中央?yún)^(qū)域而無需關閉。近年來，補片向輕量型發(fā)展，可吸收、可降解的修補材料逐漸增多，借鑒開放“低張力”修補(TARB)概念[10]，在LIHR中關閉大缺損有一定依據(jù)。該輔助技術可降低潛在的疾病復發(fā)率，而是否可降低血清腫的發(fā)生率則需要進一步的研究證據(jù)支持。

2.1.3 不同人群疝的專題共識 近年來，青年疝、老年疝、女性疝等專題研究及討論日益增多。在以規(guī)范化為原則的前提下，對不同年齡、性別的患者應用個體化治療成為趨勢。我國于2019年和2020年分別制訂了針對青年和老年腹股溝疝患者的診治共識[11-12]，具有切實的臨床指導意義。①青年疝。青年腹股溝疝幾乎均為斜疝，腹橫筋膜(transversalis fascial,TF)堅韌，主要由內環(huán)口關閉不全或鞘狀突未閉引起，選擇LIHR并不是追求腹膜前修補，而是充分利用其具有術后恢復快、疼痛輕、微創(chuàng)化的特點。青年人活動度大，有盡快恢復以參與社會活動的需求，主觀上更愿意接受微創(chuàng)手術。青年疝先天性誘因較多，多合并鞘膜積液、隱睪、精索靜脈曲張等先天性疾病。建議手術初學者選擇TAPP，補片選擇輕質大網(wǎng)孔材料。應嚴格把握青年患者的雙側疝的手術適應證，如術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝，可能只是鞘狀突閉合后形成的痕跡，可暫不處理，隨訪觀察。②老年疝。老年腹股溝疝的TF松弛、腹內壓增高，需應用大補片重建TF，修復完整的肌恥骨孔。因此，針對此類患者，施行LIHR的目的是進行腹膜前修補。老年人腹膜前間隙相對疏松，TEP和TAPP都是合理的選擇。對于高齡(>85歲)患者如行TEP，術中需關注腹膜外CO2氣腹的影響。如預判手術時間較長，則建議行TAPP。③女性疝。女性腹股溝疝越來越受到重視，近期的學術會議(APHS、IEHS、EHS等)均開設專題進行討論。妊娠期女性出現(xiàn)的疝需與腹內壓增高引起的靜脈曲張相鑒別，因疝的嵌頓概率很低，不改變分娩方式，不建議處理。女性疝如合并子宮圓韌帶囊腫，可同時行手術治療。囊腫切除后如內環(huán)口松弛，建議行預防性補片修補[13]。女性股疝較多，可首選LIHR治療[3]。對于有生育要求的患者，建議盡可能保留子宮圓韌帶。

2.1.4 焦點問題共識 LIHR還存在諸多焦點問題：如復發(fā)疝是否需要取出原有補片，是修復完整的肌恥骨孔還是僅修補局部復發(fā)區(qū)域；嵌頓疝能否應用補片行同期修補；LIHR與前列腺手術是否可同期進行；LIHR術后補片感染處理等。亟待相關指南或共識用于指導臨床，相關學組正在集思廣益，爭取在部分焦點問題上達成共識。

2.2 膜解剖進展 外科手術已進入膜解剖時代，疝和腹壁外科也應從中獲益。LIHR尤其是TEP，應精準地在膜解剖間隙中進行手術。膜解剖初衷并不是一層一層去尋找相對應的膜，而是要理解膜所構成的層次、間隙和平面。

2.2.1 平面轉換 膜解剖學說的理論眾多，TEP“平面轉換”是近期較新的觀點[14]，依據(jù)為膜的“連續(xù)性”和“多層次”理論。腹膜前間隙位于TF和腹膜之間，被多層次的腹膜前筋膜(preperitoneal fascial，PPF)分為壁平面(淺)和臟平面(深)。中央臍膀胱區(qū)域應在壁平面操作，分離筋膜而非腹膜，否則會損傷膀胱。兩側斜疝區(qū)域則應在臟平面操作，分離腹膜而非筋膜，否則會離斷精索。如采納膜在各區(qū)域是“獨立結構”的理論(如膀胱筋膜呈“Ω”狀獨立存在)，那么“平面轉換”可稱為“平面分離”，兩者并不矛盾?？傊?，壁、臟平面應互相聯(lián)通，才能展平補片，即TEP關于平面的核心內容[15]。近期，有術者提出TEP應在TF淺層操作，存在較大爭議。筆者認為，這一理論可能混淆了TF和PPF的解剖學概念，也不符合TEP是腹膜前修補術的定義。

2.2.2 血清腫預防 臨床醫(yī)師對膜解剖的認知使血清腫的發(fā)生率顯著降低。過去，血清腫的發(fā)生被認為與疝囊的處理等密切相關。完整剝離抑或橫斷斜疝疝囊，通常較難界定，應根據(jù)疝的情況進行個體化選擇。簡單的疝囊剝離比橫斷更方便，且可保留腹膜的完整性；復雜的疝囊建議部分分離后橫斷，既減小創(chuàng)面又降低腹膜縫合的張力。事實上，與疝囊分離相比，血清腫的發(fā)生多與腹膜前間隙的創(chuàng)面分離有關。在膜解剖平面行TEP，可有效將血清腫的發(fā)生率降至最低。

2.2.3 精索脂肪瘤再認識 從國外指南中可以發(fā)現(xiàn)，國外的臨床醫(yī)師比較重視精索脂肪瘤的處理。而筆者觀察到，國內患者因體型偏瘦，精索脂肪瘤的發(fā)生率并不高。有時臨床醫(yī)師分離平面過淺，將壁平面的腹膜前脂肪層誤認為臟平面的精索脂肪瘤而予以切除，引起不必要的滲血。掌握膜解剖平面有助于疾病的鑒別診斷。

真正的精索脂肪瘤位于精索的深面，被精索內筋膜包繞，包膜完整，沿精索方向進入腹股溝管。就精索脂肪瘤是不是腹股溝疝的過度診斷存在爭議，但精索脂肪瘤有時可伴有臨床癥狀，且有可能引起“腹膜外滑疝”。因此，對于較大的精索脂肪瘤應予以切除并行病理學檢查。

2.3 腔鏡平臺進展 腔鏡平臺如三維(3D)、4K(即4 096×2 160的超高清像素分辨率)、第五代移動通信網(wǎng)絡(5G)、虛擬現(xiàn)實技術(VR)、單孔、機器人等技術進展迅猛，在一定程度上賦予了LIHR新的內涵和個性化展現(xiàn)。

2.3.1 單孔TEP 單孔疝手術開展較早，單孔TAPP與常規(guī)TAPP操作步驟相似，對經(jīng)驗豐富的術者而言并無難度。單孔TEP進展較快，許多新穎的觀點值得臨床醫(yī)師參考。TEP開展初期，其針對鞘前、鞘后的概念界定較模糊，許多臨床醫(yī)師認為分離鞘后易損傷腹膜。在拓展腹膜前間隙時，應用自制球囊或以手指分離，操作較為盲目；隨著技術的進步，鏡推法分離逐步形成。在安置套管時，沿用TAPP思路置于兩側，操作較為繁瑣，現(xiàn)多選擇中線位穿刺。目前，鞘前中線位鏡推法技術日趨成熟，已成為國內外TEP首選的方法。

近年來，我國中青年醫(yī)師在單孔TEP上的研究成果逐步顯現(xiàn)，提出鞘后分離、側方入路等新穎且較為實用的觀點。單孔TEP并不是為了減少戳孔，而是便于醫(yī)師直視操作。對于手術初學者而言，腹膜前間隙拓展和套管置入較為困難，單孔TEP直視下有助于分離，必要時可隨時增加輔助套管；即使進入鞘后間隙，直視下也不易損傷腹膜；側方入路對于復雜疝處理具有一定的優(yōu)勢。盡管目前單孔器械應用仍存在局限性，但相信隨著技術進步，單孔TEP會有更好的發(fā)展空間。

2.3.2 機器人TAPP(r-TAPP) 據(jù)目前報道，r-TAPP技術優(yōu)勢尚不明顯，且手術時間較長、醫(yī)療費用昂貴，但未來可以通過技術優(yōu)化進行克服。國產(chǎn)機器人已陸續(xù)注冊上市，未來是機器人設備競爭的時代。r-TAPP的快速發(fā)展也促使LIHR開展比例上升。之前，美國LIHR并不普及，但隨著r-TAPP的問世與開展，LIHR比例迅速提高。r-TAPP的最大優(yōu)勢為學習曲線較傳統(tǒng)微創(chuàng)術式大幅縮短，間接推動了LIHR的應用和普及。

2.4 LIHR療效進展 LIHR療效與學習曲線顯著相關。開展初期該術式的療效欠佳，隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗的積累，LIHR被證明是安全、有效的術式之一。瑞金醫(yī)院統(tǒng)計的8 000多例的LIHR數(shù)據(jù)顯示，患者的疾病復發(fā)率由2002年的4.50%降至2016年的0.24%，累計并發(fā)癥發(fā)生率由≥30%降至6%左右。早期常見的并發(fā)癥，如臟器損傷、腸梗阻、血腫、神經(jīng)感覺異常等已極為少見。目前的并發(fā)癥主要為癥狀輕微的血清腫和尿潴留，發(fā)生率約為1%～4%。

基于學習曲線的分析，從控制疾病復發(fā)和并發(fā)癥的角度來說，一名醫(yī)師熟練掌握LIHR大約需要完成200例手術；從手術時間穩(wěn)定的角度來說，則大約需要完成400例手術[16]。如今，學習渠道眾多，LIHR的學習曲線已明顯縮短。同時，經(jīng)過規(guī)范化培訓后，LIHR與開放手術的學習曲線已無太大區(qū)別。在我國，擁有疝?？频拇笮歪t(yī)院，LIHR的年手術量約400～800例，住院醫(yī)師經(jīng)過1～2年的規(guī)范培訓，即可掌握并獨立開展LIHR。

隨著療效進展，LIHR基本可以實現(xiàn)日間手術。近10年來，在瑞金醫(yī)院行腹股溝疝手術的患者中，其術后在日間病房的比例超過90%。這些患者可以步行、騎車或開車回家，常規(guī)活動未受到限制。2020年，腹股溝疝日間手術相關共識在我國發(fā)布[17]。在日間手術平臺上，LIHR是最具代表性地體現(xiàn)日間精髓的外科手術之一，也是高精尖技術用于常見病、多發(fā)病的完美體現(xiàn)。

3 LIHR材料學進展

與技術相比，LIHR的材料進展空間更大，LIHR對材料要求并不高。截至2020年，我國注冊的國產(chǎn)補片為43種，進口補片為58種，均可滿足LIHR的需求。隨著生活水平的提高，疝手術療效的評價指標已從復發(fā)率轉為對患者生活質量的評估，如術后異物感、疼痛、活動受限等。合成補片已逐步向輕量型進展，如大網(wǎng)孔部分可吸收補片等，完全可吸收補片也正在研發(fā)中。

近年來，生物補片再次受到關注，發(fā)展速度較快。生物材料并不是新生事物，其出現(xiàn)早于合成補片，多用于創(chuàng)面覆蓋、支架和人造血管的研發(fā)等。但生物材料并不等于生物補片，在疝手術中，補片需要一定強度。傳統(tǒng)生物補片強度偏弱，降解過程中有可能產(chǎn)生組織積液。已有較多RCT研究報道了生物補片在開放手術中的應用，臨床醫(yī)師在開放手術中可以通過優(yōu)化技術來彌補材料的不足[10]。LIHR是完全無張力手術，故材料安全性、有效性等更具考驗。目前鮮見生物補片在LIHR應用中的相關研究。瑞金醫(yī)院率先開展了兩項關于生物補片在LIHR應用中的RCT研究，正在隨訪中，相關數(shù)據(jù)將于不久后發(fā)布。

生物補片并非因為合成補片出現(xiàn)問題才得以使用，而是與合成補片互相借鑒、共同發(fā)展。復合生物補片或具有生物活性的合成補片也許是未來的發(fā)展方向。新型材料不斷涌現(xiàn)、進一步優(yōu)化和簡化，從而促進新的術式的產(chǎn)生與發(fā)展。

綜上，LIHR是治療腹股溝疝不可或缺的手術方式，基于技術、材料學、腔鏡平臺的進一步發(fā)展，相信LIHR會擁有更好的未來。