□文/段亞偉

（上海第二工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海）

［提要］基于廣東省職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀，從公平性和籌資能力角度研究未來(lái)省級(jí)統(tǒng)籌中可能存在的籌資問(wèn)題。研究表明：由于廣東省各區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很不平衡，若簡(jiǎn)單復(fù)制現(xiàn)有市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)，將會(huì)造成省內(nèi)低收入地區(qū)的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅加重，損害衛(wèi)生籌資的公平性。提出在未來(lái)的省級(jí)統(tǒng)籌中，應(yīng)改革現(xiàn)有籌資機(jī)制，以改善這一問(wèn)題。

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）是國(guó)家規(guī)定的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。在統(tǒng)籌層次上，目前原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。目前，統(tǒng)籌層次過(guò)低已成為職工醫(yī)保制度中存在的一個(gè)突出問(wèn)題，一方面參保人員要在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，會(huì)影響到各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸬恼骼U和使用；另一方面低統(tǒng)籌層次不符合醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)法則，削弱了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。

2020年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出“鼓勵(lì)有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。廣東省是我國(guó)較早在全省范圍內(nèi)推進(jìn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，2019年廣東省職工醫(yī)保基金收入達(dá)1，656.6億元，為我國(guó)各省市中最高，其職工醫(yī)保能否順利實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，將對(duì)我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高具有重要意義。本文基于廣東省職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，從公平性和籌資能力的角度研究了未來(lái)省級(jí)統(tǒng)籌中可能存在的籌資問(wèn)題，并探討了相關(guān)對(duì)策。

一、廣東省職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀

一般認(rèn)為，在一個(gè)地區(qū)中，職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌的標(biāo)志是“四統(tǒng)一”，即在該地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇政策、基金統(tǒng)一調(diào)劑使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程和統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其中，統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇政策主要包括統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。目前，廣東省內(nèi)各地級(jí)市均已實(shí)行了職工醫(yī)保的市級(jí)統(tǒng)籌。但在繳費(fèi)基數(shù)方面，廣東省各地級(jí)市差異較大。各市一般都以上年度職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，但由于廣東省各市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，尤其是珠三角地區(qū)與粵西和粵北山區(qū)之間工資水平差距較大，因此造成廣東省各市之間的繳費(fèi)基數(shù)差距較大。以2020年為例，廣州市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限為6，175元，上限為30，876元；而河源市繳費(fèi)基數(shù)下限為3，597元，上限為17，985元，與廣州市存在明顯差距。

此外，在統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，各地情況也存在明顯差異。以2019～2020年各地繳納情況為例，肇慶、陽(yáng)江、茂名、梅州、清遠(yuǎn)、揭陽(yáng)、云浮實(shí)行單一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中用人單位繳納比例大多在6%～7%左右，在職職工個(gè)人繳納比例一般為2%；其他各市則是實(shí)行多檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，歸納而言，主要是基于參保者身份、醫(yī)療保障水平和是否設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)這三個(gè)方面，區(qū)別設(shè)計(jì)高低不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如，深圳市設(shè)立了三檔不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；汕頭市規(guī)定了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；湛江市則規(guī)定了基于“統(tǒng)賬結(jié)合”方式和基于“單建統(tǒng)籌”方式參保的兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障水平也相應(yīng)不同，主要表現(xiàn)為高檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在門(mén)診待遇、統(tǒng)籌基金的支付比例等方面要高于低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同一個(gè)城市中多檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，一方面使小微企業(yè)和低收入就業(yè)人員得以“低門(mén)檻”參加醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于擴(kuò)大職工醫(yī)保覆蓋面；但另一方面在一個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)就業(yè)群體中實(shí)施差別繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未滿(mǎn)足“統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇政策”的統(tǒng)籌要求。

與我國(guó)其他省份相比，廣東省具有省內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距大、人口省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)性高的特點(diǎn)，低統(tǒng)籌層次的醫(yī)保制度造成省內(nèi)各地繳費(fèi)負(fù)擔(dān)差距較大。目前從各市規(guī)定來(lái)看，總體上珠三角地區(qū)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕，而非珠三角地區(qū)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)則相對(duì)較重。這一差異降低了東西兩翼和粵北山區(qū)的勞動(dòng)力成本比較優(yōu)勢(shì)，不利于省內(nèi)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展。

二、推進(jìn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌中存在的籌資問(wèn)題

（一）籌資公平性問(wèn)題。在廣東省市級(jí)統(tǒng)籌中，在一個(gè)城市中，由于地理位置相近，所轄各縣（區(qū)）在自然條件、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等各方面的水平會(huì)比較接近，因此在市級(jí)統(tǒng)籌中實(shí)行統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)的阻力較小。而在全省范圍內(nèi)，由于珠三角地區(qū)工資水平明顯高于其他地區(qū)，因此難以確定統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)。在未來(lái)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的過(guò)程中，如果統(tǒng)一以全省在崗職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，則必然會(huì)造成珠三角高收入地區(qū)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，減少了省級(jí)統(tǒng)籌后的醫(yī)?；鹗杖耄煌瑫r(shí)，又會(huì)造成粵西、粵北等低收入地區(qū)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，加重了當(dāng)?shù)仄髽I(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，惡化地區(qū)收入分配狀況。

（二）籌資能力問(wèn)題。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在提高統(tǒng)籌層次的過(guò)程中，為減少改革阻力，應(yīng)在統(tǒng)一醫(yī)保政策和待遇的同時(shí)，盡量避免原各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的上升。在一個(gè)城市中，所轄各縣（區(qū)）在醫(yī)療資源、技術(shù)水平方面比較接近，因此市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的壓力較小。而在實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌后，全省范圍內(nèi)跨市就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，會(huì)刺激過(guò)度診療現(xiàn)象的增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的快速上漲。所以，提高統(tǒng)籌層次后，職工醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫@著增加。而現(xiàn)有研究表明，目前我國(guó)企業(yè)法定社保繳費(fèi)率已處于較高水平，如果繼續(xù)提高企業(yè)繳費(fèi)率，將會(huì)對(duì)就業(yè)造成擠出效應(yīng)，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，如何在不增加現(xiàn)有企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下充實(shí)資金來(lái)源、提升籌資能力，是當(dāng)前提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次中所面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。

三、改善職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌中籌資問(wèn)題的對(duì)策

（一）改革現(xiàn)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在目前廣東省的市級(jí)統(tǒng)籌中，繳費(fèi)基數(shù)的確定基于全市職工月平均工資。而在未來(lái)的省級(jí)統(tǒng)籌中，由于省內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，因此不能采取全省職工月平均工資的方法來(lái)設(shè)立全省統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)，否則必然會(huì)造成低收入地區(qū)的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅加重，損害了衛(wèi)生籌資的垂直公平性。依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的“公平的醫(yī)療籌資系統(tǒng)是依據(jù)個(gè)人支付能力進(jìn)行籌資”這一衛(wèi)生籌資公平理念，在未來(lái)廣東省職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的改革中，可以考慮對(duì)現(xiàn)有繳費(fèi)基數(shù)政策進(jìn)行改革，將繳費(fèi)基數(shù)由各市職工月平均工資改為職工實(shí)際月工資、薪金應(yīng)稅所得，同時(shí)規(guī)定全省統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于月工資收入超出繳費(fèi)基數(shù)上限部分免予征收；而對(duì)于月工資收入低于繳費(fèi)基數(shù)下限的勞動(dòng)者，用人單位和個(gè)人按照實(shí)際工資繳納，低于繳費(fèi)基數(shù)下限的差額部分則由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，以作為對(duì)低收入群體的補(bǔ)貼，即強(qiáng)化按支付能力繳費(fèi)原則，逐步建立針對(duì)職工醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制。

而在繳納比例方面，在醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支模式下，同樣應(yīng)改由省級(jí)政府層面出臺(tái)全省統(tǒng)一的規(guī)定。此外，廣東省農(nóng)民工數(shù)量眾多，且大多就職于私營(yíng)個(gè)體企業(yè)，具有勞動(dòng)報(bào)酬相對(duì)較低、跨區(qū)域流動(dòng)性高、結(jié)構(gòu)年輕的特點(diǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)往往是農(nóng)民工最關(guān)心也是最迫切的醫(yī)療保障需求。因此，可對(duì)目前各市不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合，在全省范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)高低兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以分別滿(mǎn)足城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)人群和農(nóng)民工群體的不同醫(yī)療保障需求，用盡可能低的參保成本來(lái)防范低收入就業(yè)群體“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）弱化個(gè)人賬戶(hù)功能，增強(qiáng)基金的共濟(jì)能力。在我國(guó)由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革的初期，個(gè)人賬戶(hù)在激發(fā)個(gè)人參保積極性等方面起到了重要作用。然而，隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的深化，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)也陸續(xù)出現(xiàn)了許多不可回避的問(wèn)題?，F(xiàn)有研究表明，個(gè)人賬戶(hù)降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，而且縱向積累作用有限，無(wú)法有效控制醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)。

醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的核心是實(shí)現(xiàn)基金在更大范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，通過(guò)擴(kuò)大基金互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的范圍，以增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。從省內(nèi)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，佛山、汕尾和湛江三地在市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施過(guò)程中，分別設(shè)置了“統(tǒng)賬結(jié)合”和“單建統(tǒng)籌”兩種模式。其中，“單建統(tǒng)籌”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé)繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)，且不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。在保障水平上，兩種模式除了個(gè)人賬戶(hù)之外，所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)相同。由于“單建統(tǒng)籌”模式下用人單位繳費(fèi)額全部納入統(tǒng)籌，更有效地發(fā)揮了醫(yī)保基金的共濟(jì)性，因此可以明顯降低用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。在未來(lái)省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中，可考慮有步驟地降低個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例，并最終取消個(gè)人賬戶(hù)，從而擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入、更好發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂玫墓矟?jì)性。

（三）建立多元化籌資機(jī)制。按現(xiàn)行規(guī)定，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，且退休職工個(gè)人不繳費(fèi)。與其他國(guó)家不同，我國(guó)在退休人員的醫(yī)療問(wèn)題上存在歷史欠賬問(wèn)題。在國(guó)有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，勞動(dòng)者的工資比較低，他們創(chuàng)造的社會(huì)財(cái)富大部分上交給了政府統(tǒng)一管理和使用，“低工資、高就業(yè)、高福利”的安排意味著政府對(duì)職工養(yǎng)老、醫(yī)療等基本福利保障負(fù)有責(zé)任承諾。但隨著我國(guó)在由公費(fèi)勞保醫(yī)療向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，政府并沒(méi)有及時(shí)清償這筆舊制度下的隱形債務(wù)，而是直接轉(zhuǎn)嫁給了新制度。因此，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的過(guò)程中，各級(jí)政府應(yīng)該正視這一歷史欠賬，明確相關(guān)的財(cái)政支出責(zé)任。

作為勞動(dòng)人口輸入大省，2019年廣東省退休人口占職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ丝诒壤秊?2.0%，遠(yuǎn)低于全國(guó)26.4%的平均水平。與其他省份相比，解決歷史欠賬問(wèn)題的財(cái)政支出壓力相對(duì)較輕。在醫(yī)療支出水平不變的前提下，政府對(duì)退休職工的醫(yī)保補(bǔ)助能夠明顯降低企業(yè)和在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。2019年，廣東省用于社會(huì)保障和就業(yè)支出占財(cái)政總支出比重為9.8%，低于我國(guó)地方政府13.8%的平均水平。因此，在提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化廣東省政府支出責(zé)任。

此外，我國(guó)在原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府并沒(méi)有從職工工資中提取并積累醫(yī)療保險(xiǎn)金，職工上繳給國(guó)家的社會(huì)勞動(dòng)財(cái)富大多被統(tǒng)籌用于國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)，凝結(jié)成為數(shù)額龐大的國(guó)有資產(chǎn)。因此，針對(duì)我國(guó)這一特殊歷史情況，除了政府直接補(bǔ)助之外，還可以通過(guò)加速?lài)?guó)有股股權(quán)注入醫(yī)保基金等方式來(lái)籌措更多資金。

綜上，過(guò)低的統(tǒng)籌層次已成為制約我國(guó)職工醫(yī)保制度健康發(fā)展的重要因素，并且滯后于城鎮(zhèn)化進(jìn)程下流動(dòng)人口的需求，不利于實(shí)現(xiàn)“新型城鎮(zhèn)化”中提出的實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)均衡發(fā)展的目標(biāo)。作為我國(guó)最早推行職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)之一的廣東省，目前盡管在市級(jí)統(tǒng)籌方面取得明顯進(jìn)展，但總體來(lái)看，現(xiàn)有市級(jí)統(tǒng)籌更多是技術(shù)層面改革，尚未進(jìn)行深層次制度改革。由于廣東省流動(dòng)人口占比較高、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大，在推進(jìn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的過(guò)程中，將不可避免地需要去平衡各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)利益方面的問(wèn)題，因此不能夠通過(guò)簡(jiǎn)單復(fù)制現(xiàn)有市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，而必須要輔助以相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革以充實(shí)資金來(lái)源、提升籌資能力，從而為省級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)安全性提供制度性保障。