張換英

(汶上縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 山東 濟(jì)寧 272502)

哮喘病是一種氣管炎癥，也是我國(guó)最多見(jiàn)的兒童慢性疾病之一。20多年至今，在我國(guó)小兒哮喘發(fā)病率顯著增長(zhǎng)，幾乎每10年發(fā)病率升高1%。而現(xiàn)階段在我國(guó)小兒哮喘疾病控制現(xiàn)狀形勢(shì)嚴(yán)峻。2009年，對(duì)于某地區(qū)哮喘的數(shù)據(jù)調(diào)查報(bào)告顯示，過(guò)去12個(gè)月仍有哮喘癥狀的比例分別為68.5%、56.5%、68.2%。已經(jīng)有很多研究表明藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可合理哮喘病提升患兒的治療依從和改進(jìn)哮喘病控制水平。

用藥治療管理方法(medicationtherapymanagement，MTM)就是指具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的醫(yī)師對(duì)患者給予服藥教育、資詢具體指導(dǎo)等一系列系統(tǒng)化服務(wù)，進(jìn)而提升服藥依從、防止患者服藥不正確，最后開(kāi)展自身服藥管理方法，以提升功效。全程藥學(xué)服務(wù)在美國(guó)已發(fā)展十余年，已經(jīng)有對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病患者進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的科學(xué)研究均表明，全程藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的臨床實(shí)際效果顯著?，F(xiàn)階段，中國(guó)有關(guān)哮喘MTM的探尋十分有限。本科學(xué)研究討論《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》(下稱2016版指引)怎樣對(duì)哮喘開(kāi)展用藥治療管理，以探尋醫(yī)師向哮喘進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容和關(guān)鍵。

1 進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的步驟

自2018年9月逐漸完善用藥治療管理方法(包含:信息收集、剖析評(píng)定、方案制訂、方案實(shí)行、追蹤隨診)對(duì)患兒開(kāi)展用藥治療有關(guān)問(wèn)題評(píng)定與處理、用藥治療方案、及其隨診和紀(jì)錄。

2 全程藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容

2.1 信息收集

除搜集患兒的年齡、身高、體重、疾患診斷、服藥等基本資料外，對(duì)哮喘病兒童還應(yīng)搜集高敏體質(zhì)；家族特應(yīng)病癥；過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果；生活環(huán)境中的皮膚過(guò)敏(如是不是有親人抽煙、是不是喂養(yǎng)寵物等)；近1個(gè)月哮喘病有關(guān)的病癥、運(yùn)動(dòng)及睡眠質(zhì)量；心肺功能等的檢驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)系統(tǒng)疾病的特異信息內(nèi)容為患兒開(kāi)展治療評(píng)定、用藥指導(dǎo)和健康教育。

2.2 分析評(píng)定

對(duì)患兒的用藥治療狀況從適應(yīng)證、實(shí)效性、安全系數(shù)和依從4個(gè)層面開(kāi)展評(píng)定。例如針對(duì)合并過(guò)敏鼻炎的哮喘，應(yīng)當(dāng)同時(shí)開(kāi)展治療。不同的科學(xué)研究報(bào)導(dǎo)的哮喘服藥依從有一定的差別，總而言之哮喘的長(zhǎng)時(shí)間服藥依從并不理想。因而針對(duì)控制不滿意的復(fù)查患兒最先必須評(píng)定其服藥依從(包括服藥技術(shù)性是不是恰當(dāng))，而全部的初診病兒必須開(kāi)展文化教育。

2.3 方案制訂

依據(jù)患兒治療、服藥、控制狀況的分析制訂中后期的管理方法方案，實(shí)際的管理方法方案包含與患者父母、和患兒雙方溝通交流的事項(xiàng)。依據(jù)實(shí)踐活動(dòng)感受，提議，凡涉及到治療服藥調(diào)節(jié)的提議需要醫(yī)師與護(hù)士及時(shí)溝通交流，以防給臨床醫(yī)學(xué)工作導(dǎo)致沒(méi)必要的困惑、甚至影響患兒對(duì)醫(yī)師治療的懷疑。例如，無(wú)論慢性反復(fù)期或是臨床減輕期的患兒都應(yīng)配備哮喘病減輕藥品，以布地奈德福莫特羅聯(lián)合中藥制劑做為控制藥,同時(shí)做為減輕藥品應(yīng)用。需與患兒溝通交流，匯總可能包括下列九大層面的內(nèi)容：哮喘病急性發(fā)病的預(yù)防與處理、哮喘病控制治療、服藥技術(shù)，及健身運(yùn)動(dòng)引起哮喘病的預(yù)防與處理、抗菌藥物運(yùn)用、過(guò)敏性哮喘周期性治療、合并上呼吸道感染時(shí)哮喘用藥、過(guò)敏源的環(huán)境控制、特異性免疫治療相關(guān)內(nèi)容。依據(jù)患兒病癥、治療狀況的不同，哮喘病控制治療、服藥技術(shù)該是每一個(gè)患兒都必需溝通交流的具體內(nèi)容[1]。

2.3.1 哮喘病急性發(fā)病的預(yù)防與處理

醫(yī)師應(yīng)傳授給每一位患兒父母/患兒盡快鑒別哮喘病發(fā)病原因、減輕藥品運(yùn)用與鑒別引起的相應(yīng)知識(shí)。醫(yī)師可以提醒患兒父母/患兒關(guān)心有沒(méi)有哮喘發(fā)作前兆，如干咳、心跳次數(shù)提升、胸悶氣短、哮鳴。一旦發(fā)生哮喘發(fā)作前兆應(yīng)及時(shí)應(yīng)用減輕藥品。在日常生活中發(fā)現(xiàn)，許多患兒父母/患兒存在顧慮和誤會(huì)，會(huì)不正確地認(rèn)為僅明顯的哮喘發(fā)作才需應(yīng)用緊急的改善藥品。

醫(yī)師務(wù)必為患兒父母/患兒傳遞哮喘用藥的標(biāo)準(zhǔn)：盡快應(yīng)用減輕藥品以減輕病癥；如服藥后病癥減輕患兒可以再次在家治療觀查；如服藥后病癥無(wú)法減輕或是減輕時(shí)間短速度快于4h，應(yīng)該馬上去醫(yī)院門診就醫(yī)。哮喘發(fā)作的引發(fā)因素有很多，例如：上呼吸道感染、過(guò)敏源曝露、吸入呼吸系統(tǒng)刺激物、劇烈活動(dòng)、藥品等。上呼吸道感染是哮喘發(fā)作的關(guān)鍵因素，包含鼻病毒、呼吸系統(tǒng)合胞病毒感染等都很可能引起哮喘病急性發(fā)病。因而，醫(yī)師還應(yīng)讓患兒父母/患兒掌握在呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)的時(shí)節(jié)防止出現(xiàn)較多聚集的場(chǎng)合，防止污染和環(huán)境過(guò)敏的接觸。

2.3.2 哮喘病控制治療

為做到并保持病癥控制、保持正常生活水平(包含運(yùn)動(dòng)能力)、保持心肺功能水平盡可能貼近正常、防止哮喘病急性發(fā)病，哮喘必須長(zhǎng)期藥品治療，不能忽然終斷治療，并按時(shí)評(píng)定哮喘病控制水平，適度更改治療方案，直到斷藥觀查。醫(yī)師可以服藥的方式協(xié)助患兒父母/患兒區(qū)別哮喘治療方案中的控制和減輕藥量。實(shí)踐活動(dòng)中，醫(yī)師還能夠幫患兒制訂自身的哮喘病計(jì)劃，提醒患兒父母/患兒在不同狀況下運(yùn)用的藥品和采取的治療。

2.3.3 哮喘治療藥品使用方法

尤其是各種吸入藥品，兒童患兒較成年人必須更細(xì)致的用藥指導(dǎo)才能恰當(dāng)應(yīng)用。結(jié)合實(shí)踐活動(dòng)，提議對(duì)哮喘的用藥指導(dǎo)選用各種方法結(jié)合的方式，并規(guī)定患兒當(dāng)場(chǎng)演練，以保證其恰當(dāng)把握吸藥技術(shù)：

(1)視頻教育：播放視頻示范吸氣設(shè)備的錄影[2]。(2)醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)示范：在示范過(guò)程中，資詢醫(yī)師更細(xì)膩地解讀其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和可能產(chǎn)生的問(wèn)題。例如吸進(jìn)激素類藥物后必須漱口清潔，醫(yī)師應(yīng)注重“仰著頸部，動(dòng)臉頰與嘴鼓動(dòng)，洗牙”及“吐出漱口液”。(3)用藥指導(dǎo)：簡(jiǎn)要的圖例表明吸入設(shè)備的應(yīng)用。(4)微信公眾平臺(tái)等網(wǎng)上材料：給予隨時(shí)可反復(fù)收看的吸入技術(shù)，具體指導(dǎo)短視頻材料以及哮喘病有關(guān)健康教育知識(shí)。

2.4 方案實(shí)行提議

醫(yī)師以服藥明細(xì)的方法清晰告之患兒父母/患兒藥品的恰當(dāng)使用量、次數(shù)、時(shí)間、治療過(guò)程及早期服藥可能具有的相關(guān)問(wèn)題。針對(duì)患兒可能涉及到的哮喘病急性發(fā)病的預(yù)防與處理、哮喘病控制治療、服藥技術(shù)，及運(yùn)動(dòng)引起哮喘病的預(yù)防與處理、抗菌藥物運(yùn)用、過(guò)敏性哮喘周期性治療、合并上呼吸道感染時(shí)哮喘用藥、過(guò)敏源的自然環(huán)境控制、特異性免疫治療這九大層面的相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)給與患兒父母/患兒精準(zhǔn)醫(yī)療的、清楚的、淺顯易懂的相對(duì)應(yīng)具體指導(dǎo)，并盡量佐以短視頻等可反復(fù)收看(閱讀文章)的材料。

2.5 追蹤隨診

理想化的情形是對(duì)全部進(jìn)行了全程藥學(xué)服務(wù)的哮喘患兒開(kāi)展追蹤隨診，但實(shí)際上這難以保證，在其中患兒的依從可能是非常大的影響因素。為提升患兒的隨診比例，可以將開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)復(fù)查的時(shí)間定在與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)查的同一天，假如不可以，可以選用回訪的方式。

3 討論

小兒哮喘是最多見(jiàn)的小兒呼吸系統(tǒng)慢性疾病，給患者與家庭、社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致明顯的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，是造成在校生曠課的關(guān)鍵原因。初期發(fā)現(xiàn)和初期診斷率低是現(xiàn)階段小兒哮喘治療中具有的首要問(wèn)題，生病后能獲得及時(shí)診治的哮喘病少年兒童僅占5.5%，3年診斷率不上50%;而對(duì)診斷哮喘病的少年兒童長(zhǎng)期性標(biāo)準(zhǔn)治療和按時(shí)隨診、健康教育等綜合性干預(yù)對(duì)策大多數(shù)不可以貫徹落實(shí)，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者服藥依從差，哮喘病控制欠佳，造成在我國(guó)小兒哮喘預(yù)防總體水平相對(duì)落后[3]。

在我國(guó)小兒哮喘患病率的逐漸上升，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的差別愈來(lái)愈大。哮喘病患者不斷增加，到大醫(yī)院就醫(yī)的患者逐漸提升，導(dǎo)致了大醫(yī)院中哮喘病患者就醫(yī)艱難。以首都兒科研究所哮喘病核心為例，2000年均值每日治療的哮喘病少年兒童為50例上下，2006年做到100例，但因醫(yī)師總數(shù)比較有限，也有很多患者等候就醫(yī)。在就診患者中，除從全國(guó)各地趕到尋找專家會(huì)診、診斷和面診的患者外，病況平穩(wěn)必須復(fù)診和資詢下一步怎么治療的患者占了就醫(yī)患者的60%以上，在其他省份的小兒科哮喘病醫(yī)院這一比率更高，很有可能達(dá)80%。這種復(fù)診患者，仍需早上起床排長(zhǎng)隊(duì)預(yù)約掛號(hào)，有時(shí)候就醫(yī)1次要花1d的時(shí)間，但獲得的健康服務(wù)并不滿意;以每一位醫(yī)師大半天治療30例患者測(cè)算，給每例患者的治療時(shí)間均值僅有數(shù)分鐘，在幾分鐘內(nèi)，接診、查驗(yàn)、配藥，時(shí)間已是十分焦慮，再開(kāi)展健康教育知識(shí)已不太可能。因而，對(duì)?？崎T診、大中型醫(yī)院專家來(lái)講，一方面每日要治療很多常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病或哮喘病這類慢性疾病復(fù)查的患者.擔(dān)負(fù)著醫(yī)療社區(qū)的工作中;另一方面還需要擔(dān)負(fù)治療疑難雜癥，治療危重癥患者，對(duì)面診的慢性疾病患者開(kāi)展各種檢查以確診及臨床診斷，創(chuàng)建治療方案大醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的診療每日任務(wù)。使用這類服務(wù)項(xiàng)目方法難以對(duì)哮喘病患者開(kāi)展有效、長(zhǎng)期性管理方法，更缺少健康知識(shí)教育[4]。

伴隨著推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革創(chuàng)新，促進(jìn)創(chuàng)建全程藥學(xué)服務(wù)，以處理患者就醫(yī)難、看病難的問(wèn)題，變成中國(guó)衛(wèi)生變革的重中之重?，F(xiàn)階段中國(guó)眾多的藥學(xué)服務(wù)，如用藥咨詢、醫(yī)師醫(yī)院門診等對(duì)患者全是0費(fèi)用，對(duì)患者“零規(guī)定”很有可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)這種項(xiàng)目的不重視，從而影響藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際效果；乃至很有可能涉及到與服務(wù)類型沒(méi)什么關(guān)系的問(wèn)題而影響藥學(xué)服務(wù)的效果和醫(yī)師工作的主動(dòng)性。 伴隨著全程藥學(xué)服務(wù)的推廣，患者對(duì)全程藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知能力愈來(lái)愈深入，醫(yī)師就醫(yī)或患者“預(yù)約掛號(hào)”開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)是不錯(cuò)的方式。與成年人患者對(duì)比，患兒對(duì)服藥技術(shù)的把握能力較弱、長(zhǎng)期服藥的有效性較弱、與護(hù)理人員相互配合能力差。對(duì)于哮喘病兒童的這些特性，醫(yī)師在進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)中需留意依據(jù)患兒的年齡和思維能力，向患兒父母(低齡化的、思維能力差的患兒)、同時(shí)對(duì)患兒和父母(年齡稍大、思維能力稍強(qiáng)的患兒)開(kāi)展；對(duì)于患兒的服藥教育可選用不同方式、多次加強(qiáng)的方式以確?；純耗芰私?、把握；無(wú)論患兒年齡都應(yīng)注重患兒父母對(duì)患兒服藥的監(jiān)管效果；為提升患兒的配合度，開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)布局應(yīng)溫暖、并可以為患兒給予兒童繪本、畫筆工具等。實(shí)踐活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，服藥技術(shù)性具體指導(dǎo)是哮喘全程藥學(xué)服務(wù)工作重點(diǎn)，務(wù)必結(jié)合患兒特性選用不同的教育方式。例如，曾有患兒父母因患兒做霧化中又哭又鬧而憂慮不配合霧化吸入[5]。對(duì)年齡在7歲之內(nèi)的應(yīng)用吸入劑的患兒，醫(yī)師務(wù)必將吸藥姿勢(shì)開(kāi)展分階段解讀：用勁呼吸、屏息，依靠練習(xí)哨逐漸示范，并效仿訓(xùn)練，才可以協(xié)助患兒把握恰當(dāng)?shù)奈幏绞健４送?，醫(yī)師還要尤其交待患兒父母將藥品置放在少年留意兒童不可以觸碰的地區(qū)。日常中曾碰到一名患兒將吸進(jìn)的都保設(shè)備當(dāng)做玩具玩樂(lè)，造成剩下藥品消耗，在斷藥數(shù)日后喘氣發(fā)病。因?yàn)橄闹委熕幤窇?yīng)用復(fù)雜，醫(yī)治周期時(shí)間較長(zhǎng)，患兒治療依從問(wèn)題突顯等緣故，哮喘對(duì)技術(shù)專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的要求急切。近些年，在更普遍的病癥行業(yè)，中國(guó)已經(jīng)有醫(yī)師醫(yī)院門診、協(xié)同醫(yī)院、專病?？漆t(yī)院等多種藥學(xué)服務(wù)方式的實(shí)踐活動(dòng)與探尋，通過(guò)一定的方法開(kāi)展藥方調(diào)節(jié)。文中基于藥物治療管理分析小兒支氣管哮喘全程藥學(xué)服務(wù)效果，為兒童慢性疾病中進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)給予經(jīng)驗(yàn)參考。