王涵，郭林慧，王旭，毛宇湘

（1．河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃病科，石家莊 050011；2．河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050091）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，以進(jìn)行性吞咽困難為主要臨床癥狀，多屬中醫(yī)“噎膈”“反胃”等范疇。據(jù)報(bào)道，食管癌在中國(guó)具有較高的發(fā)病率及死亡率，均占全球50%以上[1]。當(dāng)前治療以個(gè)體化綜合治療為原則，主要手段以手術(shù)、放化療為主[2]。食管癌發(fā)病較為隱匿，并且患者對(duì)電子胃鏡這種侵入性檢查手段較為抵觸，以致錯(cuò)過早期診斷的最佳時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，以放化療為主的綜合治療尤為重要[3]，但同時(shí)伴隨而來的毒副反應(yīng)損害人體器官，5年生存率仍低于10%，配合中藥治療不僅有減毒增效的作用，還可以達(dá)到減輕患者痛苦、提升生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的目的[4]。毛宇湘教授師從國(guó)醫(yī)大師路志正教授、薛伯壽教授、李佃貴教授，從事中醫(yī)臨床、科研工作近40年，治療食管癌經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療食管癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病——基本矛盾，貫穿始終

“病”是對(duì)某種疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律的概括，代表著該病的基本矛盾，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，證候、癥狀千變?nèi)f化，但基本矛盾貫穿始終。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中提出：“欲治病者，必先識(shí)病之名．．．．．．一病必有主方，一病必有主藥?！泵钕娼淌谡J(rèn)為食管癌屬中醫(yī)“噎膈”范疇，根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)又可包括賁門失弛緩、食管炎、胃神經(jīng)官能癥等[5]，與之相較，食管癌病位更深，病機(jī)更復(fù)雜，治療藥物應(yīng)有所區(qū)別，抓住疾病的基本矛盾，即為抓住本質(zhì)，為治療的基礎(chǔ)。

1.1 脾胃虛弱 《難經(jīng)集注》稱食管為“胃之系”，食管與胃相連，為胃氣所主[6]。《靈樞·四時(shí)氣》：“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘?！崩铌皆凇镀⑽刚摗分刑岢觯骸捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！盵7]現(xiàn)代之人飲食不節(jié)，素食肥甘，嗜辣飲冷，損傷脾胃，脾氣不升，胃氣不降，中氣不治，升降反作，津血有形，倚氣推動(dòng)，脾胃虛弱，氣痰壅盛，病中虛弱，久聚成積。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比羝⑽高\(yùn)化正常，正氣充足，在外邪氣無孔可入，在內(nèi)運(yùn)化相得；反之，若脾胃虛弱，正氣虧虛，在外邪氣無孔不入，在內(nèi)追虛逐實(shí)。脾胃為氣血生化之海，臟腑津液、百脈流行皆賴與脾胃，若出納無靈，則陰血不生，萬物失養(yǎng)，抗邪無力，氣滯水停。故食管癌為本虛標(biāo)實(shí)之疾，脾胃虛弱是其發(fā)生的基礎(chǔ)。

1.2 濁毒內(nèi)蘊(yùn) 國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授首次提出濁毒理論，產(chǎn)生內(nèi)因?yàn)榉A賦不足，或情志不舒、飲食勞倦損傷脾土，外因?yàn)橥飧辛岸?，或酒毒、藥毒等毒物侵入體內(nèi)，致脾失健運(yùn)，肺失宣肅，水濕內(nèi)生，日久濁凝，郁而不解，蘊(yùn)積成熱，熱壅生毒，膠著難愈[8]。毛宇湘教授認(rèn)為濁毒重濁黏滯，易成積成形，食管癌形成的關(guān)鍵就在于濁毒內(nèi)蘊(yùn)于食道，主要致病過程：脾胃虛弱為先，其后臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能排除，濕漸成濁，濁凝痰阻，三者黏滯不解，因而生熱，熱盛成毒，同氣相和，合為一體，積于食道，有形實(shí)邪產(chǎn)生，癥瘕內(nèi)聚[9]；另外煙酒之毒、飲食之毒直接損傷食管，粘膜破損，持續(xù)不愈，敗壞變性。濁毒的特性為膠塞黏滯、難解難愈，具有頑固性，持續(xù)的破壞性、損傷性，這也符合食管癌的臨床特征，病位較深，病情較重，病程纏綿。濁毒內(nèi)蘊(yùn)是食管癌形成發(fā)展的關(guān)鍵，貫穿疾病的始終。

2 辨證——主要矛盾，分期辨型

證是中醫(yī)特有的概念，是對(duì)疾病處于某一階段的病因、病性、病位的高度概括。辨證論治是中醫(yī)治療的核心，反映了當(dāng)時(shí)疾病的主要矛盾，更具有針對(duì)性。毛宇湘教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，將食管癌主要分為3期：初期—濁毒初蘊(yùn)期，中期—濁毒血瘀期，末期—濁毒陰虛期。

2.1 初期—濁毒內(nèi)蘊(yùn)期 食管癌早期，多因后天飲食勞倦、情志不暢等病因?qū)е缕⑽覆蛔?，脾胃位屬中焦，上達(dá)下行，若脾胃虛弱，運(yùn)行失司，氣機(jī)壅滯，津液留聚，痰飲內(nèi)生，郁久化熱，濁毒成形。濁毒初蘊(yùn)于食道，正氣尚不虛弱，病位表淺，局限于黏膜層或黏膜下層，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，胃脘堵悶疼痛，困倦乏力，大便黏滯不爽，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑或弦滑。治以健脾和胃、化濁解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，方用通補(bǔ)化噎1號(hào)方，方藥組成：瓜蔞、薏苡仁、清半夏、黃連、當(dāng)歸、白芍、北沙參、白花蛇舌草、半枝蓮、炒僵蠶、浙貝母。方中瓜蔞、清半夏、黃連組成小陷胸湯，《傷寒論》中論述：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！笨芍跏夹∠菪販沃。辉谥薪?，病機(jī)為痰熱互結(jié)證，三者皆具燥濕化痰之效，使痰化濁消，同時(shí)現(xiàn)代研究[10]表明小陷胸湯具有顯著的抗腫瘤細(xì)胞增殖效應(yīng)。胃屬陽腑，具有多氣多血的生理特點(diǎn)，當(dāng)歸、白芍、北沙參皆為滋陰養(yǎng)血之品，且補(bǔ)而不滯，順應(yīng)臟性，強(qiáng)壯胃腑。薏苡仁具有健脾化濕的功效，抗腫瘤注射劑康萊特注射液的主要成分為薏苡仁油，臨床上也證明了其對(duì)消化道腫瘤具有藥理活性作用[11]。白花蛇舌草、半枝蓮均有清熱解毒之功效，使熱消毒散，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]表明兩者抗腫瘤效果確切，兩者聯(lián)合使用并有協(xié)同增效的效果。最后食管癌為有形之積，故用炒僵蠶、浙貝母發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)的作用。

2.2 中期—濁毒血瘀期 食管癌中期，濁毒久踞，氣機(jī)不暢，津血停滯，形成瘀血，濁毒與瘀血相互交織，病位更深，病灶更為牢固，癥積浸潤(rùn)肌層或更深層次，臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)食困難加重，勉強(qiáng)納食，食入復(fù)出，胃脘及胸骨后堵悶不暢，或伴疼痛，呈針刺樣，大便黏滯不爽，或干如羊糞，舌紫暗苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀或細(xì)澀。治以健脾和胃、化濁解毒、祛瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，方用通補(bǔ)化噎2號(hào)方，藥物組成為通補(bǔ)化噎1號(hào)方加上桃仁、三七粉、全蝎、蜈蚣。其中桃仁潤(rùn)燥活血，《本草經(jīng)解》謂其主治為：“瘀血血閉，癥瘕邪氣，殺小蟲?！比叻垩a(bǔ)虛活血，《玉揪藥解》中記載：“三七能和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而劍新血。”全蝎、蜈蚣屬蟲類藥物，性善走竄、通達(dá)內(nèi)外、搜絡(luò)逐瘀，藥力強(qiáng)大，剔破經(jīng)絡(luò)臟腑之瘀血非蟲類莫屬。現(xiàn)代研究表明，桃仁的部分成分，如桃仁總蛋白能夠抑制腫瘤增長(zhǎng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，苦杏仁苷、芐基-β-龍膽二糖苷等多種成分能夠顯著抑制促癌劑，抑制發(fā)病[13]；三七主要成分三七皂苷可通過直接殺死腫瘤細(xì)胞，并且可抑制增殖及轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)或刺激機(jī)體免疫力等多種方式起到抗腫瘤的作用[14]。劉偉勝教授[15]精于藥理，結(jié)合全蝎、蜈蚣的抗腫瘤活性，在辨病辨證的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)抗癌抑癌的作用，并強(qiáng)調(diào)其較少單用于腫瘤治療，多在扶正培本的基礎(chǔ)上佐用。

2.3 末期—濁毒陰虛期 食管癌晚期，濁毒耗灼津液，或者進(jìn)行放化療后，熱毒消耗真陰，胃液虧虛，津液不能上承于食道?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·噎》言：“大凡噎癥由于半百之年，陰衰陽結(jié)?！绷硗馐彻馨┒嘁娪诶夏耆耍嘁娔I精不足，腎陰為一身陰液之根本，腎液不充，累于食道，干澀如涸。主要臨床表現(xiàn)為飲食不下，食入復(fù)出，口干口渴，五心煩熱，大便質(zhì)干，小便量少，舌紅少苔，脈細(xì)或弦細(xì)。治以健脾和胃，化濁解毒，活血養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)，方用通補(bǔ)化噎3號(hào)方，在通補(bǔ)化噎2號(hào)方的基礎(chǔ)上加上百合、麥冬、石斛，蟲類藥可根據(jù)患者正氣盛弱予以減量。三者均具有養(yǎng)陰潤(rùn)燥，滋陰清熱的功效，含括胃、肺、腎、心四經(jīng)，上、中、下三焦?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明百合中的秋水仙堿能夠抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，百合多糖、百合皂苷等成分對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖同樣具有較強(qiáng)的抑制作用[16]，麥冬中的類黃酮和甾體皂苷具有顯著的抗癌活性[17]，石斛中含有的多糖和芪類化合物具有抗腫瘤活性、抗耐藥作用從而能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖，并且能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，常作為腫瘤治療的輔助藥物[18]。

3 辨癥——次要矛盾，靈用藥對(duì)

癥是中醫(yī)“病-證-癥”模式中最小單位，部分癥狀為辨證提供依據(jù)，還有一部分癥狀無明顯特異性，可能會(huì)出現(xiàn)證同癥異、證異癥同的現(xiàn)象。當(dāng)對(duì)病對(duì)證治療不能解決的一些問題時(shí)，癥狀成為了疾病的次要矛盾，是患者感覺痛苦的自覺癥狀或體征。在辨病、辨證的基礎(chǔ)上通過辨癥論治，靈活運(yùn)用藥對(duì)，使治療更具有針對(duì)性和實(shí)踐性，比如伴有燒心反酸，加青蒿、石膏；伴有噯氣頻作，加旋覆花、代赭石、枇杷葉；伴有惡心嘔吐，加生姜、紫蘇葉、竹茹；伴有咽喉堵悶不適，加威靈仙、蘇梗、荷梗；伴痰涎量多，加蘆根、化橘紅、魚腥草等。

4 治療要點(diǎn)

4.1 健脾和胃，厚正培本 李中梓曾寫道：“餉道一絕，萬眾立散，胃氣一敗，百藥難施?！泵鞔苌鼾S進(jìn)一步提出：“病證多端，顛倒難明，必從脾胃調(diào)理，乃岐黃正道也?！笔彻馨┌l(fā)展的各個(gè)階段都應(yīng)該以健脾和胃為基礎(chǔ)。健脾和胃，是順應(yīng)脾胃的生理，恢復(fù)其功能，兩者升降相調(diào)，潤(rùn)燥相因，脾臟恢復(fù)生理功能需升健脾氣、消化脾濕，胃腑需滋養(yǎng)胃陰，和降胃逆，才能納運(yùn)相得，堵塞自通。吳鞠通的《溫病條辨》提出“非苦無能勝濕，非辛無能通利下氣”“苦與辛合，能降能通”。調(diào)理脾胃功能失調(diào)的另一種方法就是苦降辛通法，辛陽發(fā)散，補(bǔ)脾升清，苦陰降泄，滋胃祛濁，通補(bǔ)合用，氣化濁消，毒散血行。脾胃功能恢復(fù)后，氣血生化有源，滋養(yǎng)身體，厚本載物，正氣充沛，驅(qū)邪有力，排泄產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。

4.2 化濁解毒，攻削積聚 濁毒致病后期愈發(fā)復(fù)雜，“濕、瘀、滯、積、毒、癰”相互交結(jié)、互相滲透、膠著難解[19]，導(dǎo)致阻滯氣機(jī)、耗氣傷陰、敗壞臟腑。濁毒是食管癌發(fā)生的主要致病因素，同樣是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，所以化濁解毒是治療食管癌的關(guān)鍵，要貫穿始終?；瘽峤舛痉ǎ环矫娼o既成之濁毒以出路，其高者因而越之，因其輕而揚(yáng)之，汗孔細(xì)密幽玄，遍布皮膚，是人體最大的排泄毒物的器官，其在上者，其在淺者，以汗發(fā)之，上焦之濁毒可通過汗法得以宣泄；中滿者瀉之于內(nèi)，其實(shí)者散而瀉之，胃腑腸道，狹窄悠長(zhǎng)，如果幽澀不通，則不能傳導(dǎo)糟粕，甚至重新吸收產(chǎn)生的毒素加重疾病，中焦之濁毒可用通腑泄?jié)峤舛痉?，通過大便排除；其下者引而竭之，因其重而減之，下焦之濁毒可通過通利小便，攻削驅(qū)逐。另一方面截?cái)辔闯芍疂岫?，疏木理土，防范水濕壅聚、濁毒?nèi)生，健脾運(yùn)濕解毒以未聚先防，宣提肺臟，通調(diào)水道。通過上、中、下分消之法排泄?jié)岫?，通過疏肝、健脾、調(diào)肺阻斷濁毒。

4.3 活血通絡(luò)，養(yǎng)陰散結(jié) 毛宇湘教授認(rèn)為，食管癌為有形實(shí)邪，食道如樹，癌腫如癤，堅(jiān)可軟之，結(jié)需散之，養(yǎng)陰生新以補(bǔ)之。疾病初期，氣滯、痰濁、熱毒可阻滯血液運(yùn)行，形成瘀血，瘀血濁毒交聚，使癌積扎根生長(zhǎng)，疾病后期，食管癌對(duì)人的高消減、高耗能，陰虛血少，脈管虛弱，無力行血，血塞不通，新血不生，血滯不散，栓塞形成，故人體也長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)。通過辨證論治，血實(shí)則決而通暢，血虛則補(bǔ)而暢通。軟堅(jiān)散結(jié)法是中醫(yī)獨(dú)特的治療概念，此類中藥是治療癥瘕結(jié)聚的主藥，主要的目標(biāo)就是消減腫塊。根據(jù)辨證論治可分為化痰軟堅(jiān)散結(jié)，如清半夏、浙貝母；解毒軟堅(jiān)散結(jié)，如白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草；祛瘀軟堅(jiān)散結(jié)，如蜈蚣、全蝎?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[20-21]表明，這類藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮著抑制增殖、促進(jìn)凋亡、抑制轉(zhuǎn)移，改善腫瘤微環(huán)境等作用。食管癌癌毒耗傷陰液，放化療此類熱毒耗傷陰液，陰虛體虛，養(yǎng)陰可滋養(yǎng)身體機(jī)能，另一方面有研究[22]表明養(yǎng)陰法對(duì)腫瘤放化療有增效減毒的作用，并且提高患者免疫力，提高患者的生存質(zhì)量。

5 典型病案

患者男性，50歲，2018年6月20日初診?；颊哂?月前因飲食不慎出現(xiàn)胸骨后堵悶、疼痛，呈進(jìn)行性加重，就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，2018年4月26日行食管造影：食管中段癌，分別于2018年4月、2018年5月、2018年6月住院行放療、化療治療，并于2018年6月7日查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：食管中段癌化療后，食管中段管壁增厚；氣管后方含氣囊腔；縱膈多發(fā)增大淋巴結(jié)；腹腔及腹膜后多發(fā)稍大淋巴結(jié)；兩肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)及微結(jié)節(jié)。現(xiàn)主癥：進(jìn)食后胸骨后堵悶疼痛，口干咽干，偶有咳嗽，乏力，納差，寐一般，大便每日1行，成形，小便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。治則：健脾和胃，化濁解毒，活血養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：瓜蔞15 g，北沙參 20 g，清半夏 9 g，浙貝母 12 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草20 g，炒白芍15 g，炒苦杏仁9 g，黃連6 g，半枝蓮15 g，炒僵蠶12 g，全蝎6 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，當(dāng)歸 12 g，醋香附 12 g，百合 20 g。5 劑，每日1劑，水煎服取汁400 mL，分早晚兩次服。

2診（2018年6月25日）：患者訴昨日夜間發(fā)熱，體溫最高至38．3℃，無寒戰(zhàn)，納食后偶有胸骨后疼痛不適，納差、乏力略有好轉(zhuǎn)，大便成形，約每日1行。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。處方：首方去掉黃芪、當(dāng)歸、醋香附，加青蒿15 g，金銀花12 g，麩炒蒼術(shù)15 g，白茅根20 g，滑石15 g。7劑，水煎服取汁400 mL，分早晚兩次服。

3診（2018年7月2日）：患者訴未再發(fā)熱，納食后胸骨后疼痛不適明顯減輕，偶有咳嗽、咳痰，食欲好轉(zhuǎn)，寐可，大便偏干，每日1行，小便調(diào)，舌暗紅、苔薄黃、脈弦。上方去掉清半夏、滑石、麩炒蒼術(shù)，加冬瓜子30 g，魚腥草20 g。后堅(jiān)持服藥，隨證加減，至2018年11月20日，復(fù)查電子胃鏡檢查：放射性食管炎、慢性非萎縮性胃炎。

按語：患者于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院確診為食管癌，經(jīng)放化療后，毒副反應(yīng)明顯，自覺痛苦異常，生活質(zhì)量下降，遂求中醫(yī)藥治療，初診處方中北沙參、炒白芍、百合滋陰養(yǎng)胃以救其枯，黃芪、當(dāng)歸以健脾益氣兼養(yǎng)血活血；半夏、黃連、瓜蔞、浙貝母、炒僵蠶以化濁解毒、暢機(jī)利膈、化痰散結(jié)；苦杏仁通腑降濁；醋香附行氣疏肝；薏苡仁健脾化濕；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；用蟲類藥全蝎加強(qiáng)松透病根、活血通幽之用。2診患者胸骨后不適感減輕，出現(xiàn)高熱，首方去掉黃芪、當(dāng)歸、醋香附，加青蒿退虛熱，金銀花解表熱，麩炒蒼術(shù)、白茅根、滑石清濕熱。3診患者無發(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽咳痰，加魚腥草清熱滌痰，加冬瓜子通便使肺氣得降，后經(jīng)連續(xù)5個(gè)月治療，患者復(fù)查胃鏡，回報(bào)為放射性食管炎，現(xiàn)患者仍堅(jiān)持就診，生活質(zhì)量明顯改善，2019年兩次復(fù)查電子胃鏡，報(bào)告顯示如上。

毛宇湘教授通過辨病、辨證、辨癥三者結(jié)合，抓住食管癌的基本矛盾、主要矛盾、次要矛盾，以標(biāo)本共治為治療原則，以健脾和胃、化濁解毒、活血養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)為具體方法，取得了良好的臨床療效。