陳伯成，岑思婷，郭紅梅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 覃驪蘭

糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)的常見病多發(fā)病之一，中醫(yī)中藥在治療糖尿病，特別是治療2 型糖尿病方面發(fā)揮著重要的作用。覃驪蘭教授，碩士研究生導(dǎo)師，師從第三屆首都國(guó)醫(yī)名師、全國(guó)名老中醫(yī)劉燕池教授，全國(guó)名老中醫(yī)丁書文教授，善于治療過敏性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等。覃教授在治療糖尿病方面有著自己的認(rèn)識(shí)和臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將覃師運(yùn)用三黃白虎湯治療三焦熱盛型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，臨床上消渴病多以多飲、多食、多尿、身體消瘦為典型癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材在論述消渴病時(shí)，認(rèn)為其病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，根據(jù)臨床癥狀的不同，病變主臟在肺、胃、腎，分為上中下三焦論治。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇曰：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！滨藐柮}候胃，浮與數(shù)都以候熱，表明消渴發(fā)病病機(jī)為胃熱熾盛，因此消渴常見消谷善饑、口舌干燥、渴欲飲水等中焦熱盛的癥狀。熾熱上灼肺，肺失宣降，加之脾陽被遏，失于疏泄，水液直驅(qū)膀胱，故見小便頻數(shù)，肺與大腸相表里，肺津失布，大腸失于濡養(yǎng)，則見便堅(jiān)［1］。《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為消渴皆由于燥熱結(jié)聚所致，治療時(shí)采用“上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)而滋其化源則病易痊矣”。雖也分為上中下三焦論治，但是火性上炎、熱性彌漫，在治療病變主臟的同時(shí)，兼以清潤(rùn)易受火熱侵襲的臟腑，以防止閉門留寇，認(rèn)為燥熱是其主要病因，并指出消渴病的病位在肺、胃、腎。覃教授在治療糖尿病時(shí)，取各家之所長(zhǎng)，認(rèn)為現(xiàn)代糖尿病發(fā)病的主要原因是現(xiàn)代人飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩之品，日久中焦生內(nèi)熱，火熱彌漫三焦，進(jìn)而灼傷津液，最終導(dǎo)致氣陰兩虛，釀生它病，其病機(jī)關(guān)鍵在于胃熱津傷，三焦火熱，氣陰兩虛。

2 三黃白虎湯方解

在臨床上治療糖尿病時(shí)，覃師謹(jǐn)守糖尿病胃熱津傷，三焦火熱，久則氣陰兩虛的病機(jī)，辨證選用三黃白虎湯方加減治療，屢獲奇效。三黃白虎湯由黃連解毒湯合白虎湯而成，黃連、黃柏、黃芩、梔子構(gòu)成黃連解毒湯，生石膏、知母、粳米、甘草組成白虎湯，因其含“三黃”和白虎湯，降糖效果明顯，稱之為三黃白虎降糖湯，其可以清泄胃熱、三焦火熱，臨床上還可以根據(jù)氣陰虧虛程度辨證選用滋陰益氣藥，以達(dá)到清泄三焦火熱、益氣滋陰的效果?！翱视嬎诟缮嘣镎?，白虎加人參湯主之。”白虎湯、白虎加人參湯為《傷寒論》中治療陽明病的主方。熱則清之，白虎湯可以清泄胃腸熱邪，石膏、知母清熱，甘草、粳米顧護(hù)胃氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載石膏：“味辛微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。”石膏為清氣分熱的主藥，舌苔黃燥、口干渴、汗多為其用藥指征。近代醫(yī)家張錫純特別擅長(zhǎng)用石膏，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中這樣描述石膏：“石膏其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實(shí)熱者用之亦效”［2］。石膏微寒而非大寒，時(shí)人畏石膏如虎，認(rèn)為寒涼敗胃，胃氣一傷，百病則生，是沒有必要的。其實(shí)石膏微寒清胃熱而不傷胃氣，味辛能行能發(fā)散，利于散胃熱，一清一散更加利于散熱。知母《本草經(jīng)集注》謂之“味苦、寒，無毒。主治消渴，熱中，除煩氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”。知母寒滑，上能清肺熱，中能清胃火，下能瀉相火［3］。石膏配知母能蕩滌胃腸積熱，恢復(fù)胃納水谷的功能。甘草在《傷寒雜病論》中應(yīng)用較多，與其調(diào)和藥性，其味甘入脾胃，滋補(bǔ)脾胃有關(guān)。粳米可益胃氣，長(zhǎng)肌肉?？梢姼什?、粳米都有健脾胃、生肌肉的功效。近年藥理學(xué)研究表明，甘草中的有效成分腎上腺皮質(zhì)激素類物質(zhì)，會(huì)促使血糖升高，粳米中含糖類物質(zhì)較多，所以臨床上治療糖尿病時(shí)一般不使用甘草及粳米。白虎湯兩清兩補(bǔ)，補(bǔ)泄兼施，其組方原則深深貫徹著醫(yī)圣張仲景治病保胃氣、存津液的主旨。

覃教授認(rèn)為胃火可灼傷津液，而火性彌漫，日久上中下三焦均會(huì)受火熱侵襲。黃連解毒湯可清泄三焦熱毒，黃芩清上焦熱，黃連清中焦熱，黃柏清下焦熱，梔子清泄三焦之火，擅長(zhǎng)清心火，利尿泄熱，可加強(qiáng)清泄三焦熱毒的作用。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 未病先防 未病先防是覃教授治療糖尿病遵循的原則，臨床治療該病時(shí)多加入生黃芪、生地黃、玄參、蒼術(shù)預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，這四味中藥是經(jīng)過其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出來的，在臨床治療中行之有效?；继悄虿∪站脮?huì)出現(xiàn)手腳麻木的癥狀，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變所導(dǎo)致的，是由于患病日久氣虛血少，血行無力，手腳缺少氣血濡養(yǎng)所致。《金匱要略》中有類似的描述：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！秉S芪桂枝五物湯中以黃芪為君以補(bǔ)氣通絡(luò)，補(bǔ)氣促血行。人體之所存，唯氣與血也，糖尿病因其胃熱津傷、氣陰兩虛的病機(jī)，壯火食氣，久之氣血皆傷，黃芪補(bǔ)氣，氣行則血行，氣又可生血，則血脈流利，故黃芪可以防治糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變所引起的手腳麻木。患糖尿病日久會(huì)導(dǎo)致疔、癰、瘡瘍之類的疾病，諸痛癢瘡，皆屬于心，心屬火，疔、癰這類長(zhǎng)于皮膚的疾病與糖尿病胃火熾盛、火性上炎的病機(jī)密切相關(guān)，還與糖尿病胃火爍津耗液傷氣，氣虛血少，氣血不通，血脈閉塞，久則產(chǎn)生熱毒有關(guān)。邪之所湊，其氣必虛，氣虛衛(wèi)外不固，外邪侵犯衛(wèi)表，阻塞血脈，日久則致熱毒生。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記錄黃芪主治“癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病”，可見黃芪還可以通過補(bǔ)氣通血絡(luò)，補(bǔ)虛增強(qiáng)人體的衛(wèi)外功能，預(yù)防以及治療糖尿病皮膚感染所導(dǎo)致的疔、癰這一類疾病。覃教授認(rèn)為糖尿病病足發(fā)生病機(jī)為氣陰兩虛，痰濕阻絡(luò)，久則下肢血流不足。氣虛血行無力，陰血虛以致絡(luò)脈空虛血流不暢，加之陰虛火旺，灼津耗液，煉津液為痰濕，痰濕粘稠，為陰邪，易趨下行，易于阻塞血脈，更加劇了下肢血流阻塞程度，久之而成糖尿病病足，中醫(yī)稱之為脫疽?！鹅`樞·癰疽》中對(duì)脫疽這樣論述：“發(fā)于足指，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！笨梢娞悄虿〔∽愕膰?yán)重程度以及治療難度之高，所以提前預(yù)防糖尿病病足的發(fā)生極其重要。血不利則為水，久之水腫自生，這也是糖尿病腎病水腫發(fā)生的原因。所以臨床上加入滋陰的玄參、生地黃滋陰降火，壯水之主以制陽光，加入黃芪益氣，加入蒼術(shù)燥下焦痰濕、利水、通血脈預(yù)防糖尿病病足以及水腫，蒼術(shù)還可以治療痰濕上蒙于目所致的視物模糊，預(yù)防以及治療糖尿病眼病。

3.2 邪有出路，導(dǎo)熱外出 扶正袪邪是中醫(yī)治病的主要原則，糖尿病的主要邪氣為熱邪，熱者清之，實(shí)者瀉之，覃教授除了應(yīng)用三黃白虎湯清泄胃熱、三焦火熱外，還通過通利二便導(dǎo)熱外出，讓熱邪有出路，避免關(guān)門留寇。患者胃腸熱邪上炎及心，導(dǎo)致心與小腸熱盛而出現(xiàn)口舌生瘡，胸?zé)?，心煩，小便短赤、色黃等癥狀時(shí)，常加入淡竹葉15 g、木通6 g，以清心火、利尿?qū)?。凡是大便干結(jié)不通的患者，常加入熟大黃2～3 g，芒硝2～3 g，通腑泄熱，覃教授認(rèn)為大黃、芒硝可以取“釜底抽薪”之功，清泄五臟六腑的熱邪，不單是用于通利大便，若患者胃熱腑實(shí)大便不通嚴(yán)重，則視病情嚴(yán)重程度以及患者體質(zhì)適當(dāng)加量。

3.3 善用透熱轉(zhuǎn)氣之法 糖尿病發(fā)病初期表現(xiàn)為陽明氣分證，久則熱迫營(yíng)血，最終成“氣營(yíng)血”分熱盛之證。覃教授深諳葉天士“到氣方可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”理論，在糖尿病出現(xiàn)熱迫營(yíng)血分出現(xiàn)斑丘疹時(shí)，除了重用生地榆、牡丹皮等清熱涼血藥物外；還根據(jù)清營(yíng)湯（犀角用水牛角代、生地黃、金銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬）的組方原則，加用生地黃、玄參等清營(yíng)養(yǎng)陰藥物，再加入一些可清透營(yíng)分郁熱的藥物，如連翹、蟬蛻、金銀花等以達(dá)到?jīng)鲅鍫I(yíng)、養(yǎng)陰透熱的效果。無論疾病發(fā)展到哪一步，始終是邪正交爭(zhēng)的過程，讓邪氣有出路尤為重要，對(duì)于透熱轉(zhuǎn)氣之法的應(yīng)用，覃教授認(rèn)為并非只是指在涼營(yíng)養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加入清透營(yíng)分郁熱的藥物，一切阻礙營(yíng)分熱邪外達(dá)的病理因素如瘀血、痰濕等都應(yīng)該包括在內(nèi)，因此透熱轉(zhuǎn)氣法還應(yīng)該包括活血化瘀、燥濕化痰等。

3.4 側(cè)重補(bǔ)腎陰 覃教授在運(yùn)用滋陰藥物時(shí)，側(cè)重選用滋補(bǔ)腎陰之藥，如石斛、玄參、生地黃等以滋腎水，這與腎陰受五臟六腑之陰而藏之，為人體陰液之根本有關(guān)。五臟之陰傷，久而必禍及于腎，而腎陰虧損，五臟之陰皆虧，故《靈樞·本神》曰“是故五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”［4］。除了直接滋補(bǔ)腎陰，覃教授還采用金水相生的理論選用沙參、麥冬等清肺熱、養(yǎng)肺陰，肺陰足，以滋生腎水，相互滋生，五臟六腑之陰自然源源不絕。肝腎同源，腎水不足，肝陰亦不足，腎水不涵肝木，則肝陽易亢于上，所以治療腎陰虧虛，亦要注意滋肝陰，覃教授在臨床上喜選用山茱萸補(bǔ)肝腎之陰，以達(dá)水木和諧之態(tài)。除了側(cè)重滋補(bǔ)腎陰，臨床時(shí)還兼顧它臟已傷之陰。

3.5 養(yǎng)陰與活血并行 糖尿病發(fā)病初起三焦火熱，日久必傷及陰血，陰血不足，絡(luò)脈不通，血脈閉塞，血虛血瘀，故臨證時(shí)常養(yǎng)陰與活血并舉。覃教授除了辨證選用滋陰藥助血行外還常加入乳香、沒藥、當(dāng)歸等活血化瘀藥，其中當(dāng)歸還可以養(yǎng)血補(bǔ)血。當(dāng)歸等活血藥辛溫易傷陰血，常于此類藥物中加入一味丹參，一方面取其活血之功，另一方面取其性微寒反制辛溫以防止當(dāng)歸等辛溫活血藥燥傷已傷之陰血，除了加入丹參反佐外，臨證時(shí)還加入忍冬藤等性寒的藤類藥物，以加強(qiáng)通絡(luò)活血的功效。

4 病案舉隅

案例 1 患者，女，47 歲，2019 年 4 月 10 日就診，主訴：確診糖尿病1 年半余。輔助檢查：空腹血糖9.76 mmol/L（已注射胰島素18 單位），糖化血紅蛋白7.4%，尿糖3+，尿微量白蛋白/尿肌酐38.47?，F(xiàn)癥：手腳麻木3～4個(gè)月，腰痛，咽痛，夜汗，盜汗，胸?zé)?，小腿肚痛，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴—三焦火熱，氣陰兩虛型。處方：三黃白虎湯加減，組成生黃芪15 g，炒蒼術(shù)15 g，玄參 15 g，麥冬 15 g ，生地黃 20 g，葛根 15 g，丹參15 g，生石斛30 g，淡竹葉15 g，川木通6 g，蒲公英30 g，苦地丁15 g，黃柏6 g，生石膏（先煎）15 g，豨薟草15 g，知母10 g，炒梔子10 g，川黃連10 g，當(dāng)歸15 g，炒黃芩10 g，山茱萸10 g，沙參15 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，白及10 g，三七粉（另沖）3 g。12 劑，水煎取汁300 ml 分 2 次服。二診（2019 年 6 月 6 日）：患者灼熱感、口干渴等癥狀已緩解，空腹血糖8.0 mmol/L，伴盜汗，舌紅苔黃，脈細(xì)弦。守上方加糯稻根12 g、浮小麥15 g，10劑，煎服法同上。

三診（2019 年6 月20 日）：上癥明顯減輕，無盜汗，空腹血糖7.5 mmol/L，伴見噯腐吞酸，納差，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦?；颊弑I汗癥狀好轉(zhuǎn)，上方去糯稻根、浮小麥，加神曲、麥芽、山楂各10 g，12 劑，煎服法同上。服藥后患者諸癥皆消，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按：該患者病程雖短，但是已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病周圍神經(jīng)功能病變，四診合參，該患者證屬三焦火熱、氣陰兩虛、脈絡(luò)不通，病性屬虛實(shí)夾雜。故用三黃白虎湯加蒲公英、苦地丁清泄胃熱以及三焦火熱。該患者手腳麻木、小腿肚痛屬氣虛血瘀、脈絡(luò)不通，手腳少氣血濡養(yǎng)則麻木，因此選用黃芪益氣通絡(luò)、補(bǔ)氣生血，選用丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥、三七粉活血化瘀，豨薟草利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)；腰痛，咽痛，夜汗，盜汗，口干苦，苔薄，脈弦細(xì)，陰虛火旺明顯，加用葛根、麥冬、生石斛滋陰生津降火，山茱萸補(bǔ)益肝腎之陰，加入白及止痛；胸?zé)崾怯捎谖富鹕涎准靶乃?，加入淡竹葉、川木通合生地黃而成導(dǎo)赤散（去生甘草梢）起清心養(yǎng)陰利尿、導(dǎo)熱外出的功效，其中梔子還可以加強(qiáng)清心火、利小便、導(dǎo)熱外出之功效。選用經(jīng)驗(yàn)藥組生黃芪、炒蒼術(shù)、玄參、生地黃預(yù)防及治療糖尿病并發(fā)癥。二診患者部分癥狀緩解，出現(xiàn)盜汗，故加糯稻根、浮小麥?zhǔn)諗抗虧购?。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，已無盜汗等不適，出現(xiàn)噯腐吞酸，考慮兼夾食積，守前方去糯稻根、浮小麥，加神曲、麥芽、山楂消食化積。

案例 2 患者，女，54 歲，2019 年 5 月 24 日就診。主訴：確診2型糖尿病18年。查空腹血糖8.9 mmol/L，小腿偶發(fā)丘疹，不癢而痛，灼熱感，口干渴，舌紅苔薄黃白，脈弦緩?；颊哂?008 年因病做子宮切除手術(shù)。西醫(yī)診斷：糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴—三焦火熱，熱迫營(yíng)血型。處方：三黃白虎湯加減。藥物組成生地榆30 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，忍冬藤15 g，連翹10 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，青黛10 g，五味子10 g，蟬蛻6 g，生石膏15 g（先煎），知母10 g，炒梔子10 g，天花粉15 g，生地黃15 g，玄參 15 g，生石斛30 g，黃連10 g，炒黃芩 10 g，黃柏 6 g。10 劑，每日 1 劑，水煎服。二診（2019 年4 月25 日）：服上方后自覺四肢麻木好轉(zhuǎn)，已無咽痛，腰痛、盜汗、口干等癥狀較前緩解，出現(xiàn)腹脹，稍感納差，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。守上方加黨參12 g、砂仁9 g（后下），12劑，煎服法同前。

三診（2019 年5 月15 日）：患者諸癥好轉(zhuǎn)，無腰痛、盜汗、口干等不適，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。守上方續(xù)服，鞏固療效。12 劑，煎服法同上。服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者繼續(xù)門診隨診。

按：該患者糖尿病病程雖長(zhǎng)，但氣陰未見明顯虧損，未見其它并發(fā)癥，四診合參屬三焦火熱、熱迫營(yíng)血之證，病性屬實(shí)、屬熱。選用三黃白虎湯加野菊花以清三焦火熱?；颊咝⊥扰及l(fā)丘疹，不癢而痛，灼熱感為熱迫營(yíng)血所致，因此加入生地榆、槐花、牡丹皮、紫草、青黛清熱涼血解毒；生地黃、玄參、連翹、蟬蛻為仿清營(yíng)湯之法，用生地黃、玄參涼營(yíng)養(yǎng)陰，再以連翹、蟬蛻清透營(yíng)分郁熱，其中蟬蛻還可透疹，起到清營(yíng)解毒、養(yǎng)陰透熱的功效以透熱轉(zhuǎn)氣；加入忍冬藤通絡(luò)止痛；加入生石斛、五味子、天花粉生津止渴。二診患者癥狀明顯減輕，出現(xiàn)腹脹、納差等不適，考慮兼夾脾虛氣滯，守前方加黨參、砂仁以健脾行氣開胃。三診諸癥皆好轉(zhuǎn)，故守方續(xù)服，鞏固療效。

5 小 結(jié)

覃教授認(rèn)為在臨床中運(yùn)用三黃白虎湯時(shí)一定要注意辨證使用，一定要有屬實(shí)、屬熱的病性，符合胃熱津傷，三焦火熱的病機(jī)，若患者虛實(shí)夾雜，既有熱實(shí)又有氣陰兩傷，則需補(bǔ)瀉兼施。糖尿病的論治要根據(jù)病程的長(zhǎng)短以及有無合并糖尿病的并發(fā)癥（糖尿病足、周圍神經(jīng)功能病變，糖尿病腎病水腫等）而辨證施治，大多數(shù)情況下若患者病情輕、處于發(fā)病初期氣陰未見明顯虧損，無并發(fā)癥時(shí)，則以三黃白虎湯清瀉三焦火熱為主，滋陰益氣為輔；若患者患病病程久、病情嚴(yán)重，氣陰虧虛明顯，則在使用三黃白虎湯的基礎(chǔ)上，重用滋陰降火的藥物，加入經(jīng)驗(yàn)藥組（玄參、生地黃、黃芪、蒼術(shù)）預(yù)防以及治療并發(fā)癥。陰陽互根互用，當(dāng)人體陰津虧虛嚴(yán)重，陰損及陽時(shí)，多加入溫陽的藥物，每獲良效。