李忠志

(新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院肝膽脾胰外科 新疆 833400 )

脾功能亢進癥是一種常見的臨床血液內(nèi)科疾病。發(fā)病后患者主要臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、三系減少、肝功能損害、凝血功能異常等癥狀，目前主要通過外科手術(shù)的方式對患者進行治療，但由于手術(shù)難度較大，耗時較長，加之該癥狀的特征表現(xiàn)，導(dǎo)致在手中、術(shù)后發(fā)生出血的情況，不僅影響手術(shù)療效，甚至可能危及患者生命[1]。本次以本院收治的一例脾功能亢進患者為研究對象，通過其在多次手術(shù)出血時給予紗布填塞，并討論該方法的紗布填塞在脾功能亢進手術(shù)患者術(shù)后出血治療過程中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

患者成某，女，67歲，于2020年5月29日前往本院接受治療?；颊咦栽V入院前一周全民體檢時彩超發(fā)現(xiàn)肝臟占位，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無嘔血、黑便等不適。體檢醫(yī)生建議患者進一步診治。于5月29日在我院門診查肝膽脾胰彩超考慮肝左內(nèi)葉占位，建議完善超聲造影進一步明確，故于6月4日完善肝臟超聲造影考慮肝Ca，我科門診醫(yī)生建議患者住院進一步診治，患者及家屬表示同意，故門診以“肝臟占位性質(zhì)待查：肝惡性腫瘤”收入院。病程中，患者神志清，精神可，飲食及睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊咴?011年在新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院確診為降結(jié)腸中分化腺癌(pT4N0M0),行“降結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸腺瘤切除術(shù)”治療。有傳染病史，有慢性丙型病毒性肝炎9年。無過敏史。

1.2 方法

1.2.1?？茩z查

經(jīng)檢查，患者腹部平坦，下腹部可見長約20cm的縱行手術(shù)瘢痕，未見包塊及胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張。觸腹肌軟，腹部輕壓痛，Murphy's征(-)，肝肋下未及，脾臟肋下三橫指。叩全腹無移動性濁音，肝區(qū)叩痛陰性，雙腎區(qū)無叩痛，左季肋區(qū)叩痛陰性，腸鳴音約3次/分。

1.2.2輔助檢查

2020年5 月29日，我院門診，肝膽脾胰彩超示考慮彌漫性肝損害超聲改變，肝左內(nèi)葉(IV)實性異常回身，性質(zhì)待查，建議進一步超聲造影檢查；膽囊壁內(nèi)實性灶，考慮膽囊壁間結(jié)石；脾大。6月4日我院門診，肝臟超聲造影示肝右前葉下段實性占位灶，超聲造影呈“快進快出”型，考慮肝Ca。入院后上腹部增強CT提示：①肝右前葉上段低密度灶--考慮：肝Ca；②脾大：6月6日測得白細胞計數(shù)2.35×*10^9/L，血紅蛋白117gL，血小板計數(shù)50×109/L；測得總膽紅素26.3μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L,間接膽紅素 18.1μmol/L，總蛋白58.00g/L,白蛋白32.20g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74U/L；6月11日測得凝血酶原活動度63.00%，凝血酶原時間14.70s, 纖維蛋白原含量1.66g/L，凝血酶凝結(jié)時間18.40s。

2 診治流程及結(jié)果

完成上述相關(guān)檢查后患者于2020年6月13日在全麻下實施肝腫瘤微波消融術(shù)+脾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科給予常規(guī)治療，6月14日因腹腔繼發(fā)大出血急診在全麻下行剖腹探查常規(guī)止血，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科給予抗炎、抑酸、抑酶、止血、補充纖維蛋白原、補充白蛋白、輸紅細胞懸液、血漿、冷沉淀等治療。6月18日因腹腔再次繼發(fā)大出血再次行剖腹探查，見脾區(qū)廣泛活動性滲血，常規(guī)止血無效，故采取紗布填塞加壓，即取六塊無菌長條紗布，雙七號線端端縫扎連接形成長條，使用碘伏浸透后擠干，紗布一頭放入術(shù)區(qū)，將紗布疊成“Z”字形，按照順序?qū)πg(shù)區(qū)進行填塞，完成填塞后，另一紗布頭于切口邊緣切一小口引出體外，逐層縫合手術(shù)切口，無菌紗布包扎，術(shù)后抗炎、抗真菌、抑酸、抑酶、止血、補充纖維蛋白原、補充白蛋白、輸紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板等治療。術(shù)后分別于第五、第六天逐一拔除所有填塞紗布[2]。拔除紗布后未見腹腔出血。經(jīng)治療后患者于6月25日拔除氣管插管， 6月29日轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)后續(xù)常規(guī)治療，于7月13日痊愈出院。

3 討論

脾功能亢進癥是因肝硬變、慢性感染等因素而引發(fā)的一種綜合征，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為脾腫大、血細胞減少等臨床表現(xiàn)，發(fā)病后患者常出現(xiàn)血細胞減少、骨髓造血細胞增生的情況，若不及時采取相關(guān)治療措施，將嚴重影響患者血流水平，對患者軀體造成不可逆的傷害[3]。部分脾功能亢進癥患者常選擇手術(shù)治療，常見手術(shù)主要為脾切除術(shù)。如果脾切除術(shù)后患者繼發(fā)血小板增多，那么針對部分臥床、老年患者存在很大可能性會引起血栓。因此，對于年幼、老年以及長期臥床患者，進行脾切除時要特別慎重。脾功能亢進常見病因包括肝硬化失代償，血液方面的疾病[4]。

紗布填塞在控制患者出血過程中往往發(fā)揮著不可忽視的重要中作用。針對產(chǎn)后出血患者來說，宮腔內(nèi)填塞紗布是處理產(chǎn)后出血的一個重要的操作步驟。產(chǎn)后出血指的是經(jīng)陰道自然分娩的女性在24小時內(nèi)出血量大于等于500毫升，或者是經(jīng)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在24小時內(nèi)出血量大于等于1000毫升，就診斷為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的常見原因有子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙。在產(chǎn)后如果子宮不能很好的收縮，子宮胎盤玻里面會大量的出血，這時經(jīng)過縮宮素的治療、按揉子宮等如果不能很好的止血，可以采取宮腔內(nèi)填紗的方法來幫助子宮胎盤的剝離面創(chuàng)面止血。孟會[5]在文獻中探討子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔紗布填塞治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血臨床有效率評價，證實了宮腔紗布填塞治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血臨床療效顯著，止血率高，有效減少了產(chǎn)后2 h及24 h的出血量，具有積極的臨床意義。黃麗萍[6]在研究中探討紗布填塞聯(lián)合水囊壓迫在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者中的應(yīng)用效果，得到采用紗布填塞聯(lián)合水囊壓迫對行剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血患者進行治療，可顯著提高止血效果，減少手術(shù)時間、填塞物留置時間及24 h出血量，且操作簡便，效果顯著。梁曉蘭[7]探究并分析宮腔紗布填塞術(shù)聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)輔助治療難治性產(chǎn)后出血的臨床療效及其臨床適用性，分析了產(chǎn)婦的止血有效率等相關(guān)參數(shù)，證實了宮腔紗布填塞術(shù)聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血止血有效率高，術(shù)后陰道出血量少，臨床上值得進行推廣。

針對鼻出血的患者，也可以使用紗布對鼻腔的部位進行填塞，通過壓迫出血點，保護出血位置實現(xiàn)止血的效果。華瑋[8]在研究中分析了鼻出血213例患者，均行鼻內(nèi)鏡下微波熱凝結(jié)合止血紗布填塞治療，證實了其止血紗布填塞治療的實際臨床意義，可以明顯減少患者的鼻出血量，縮短患者的鼻出血時間，實現(xiàn)鼻出血的精準控制，有著積極的臨床使用價值意義。

針對骨盆骨折大出血患者，使用紗布填塞治療也可以明顯控制其骨盆骨折出血情況，控制出血量，實現(xiàn)骨折手術(shù)的順利進行。楊永良[9]在研究文獻中探討紗布填塞術(shù)控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折大出血的臨床應(yīng)用價值，分析了42例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者給予其紗布填塞術(shù)，證明了其及時進行抗休克治療，并采用紗布填塞術(shù)及骨盆容積控制，是一種控制骨盆骨折大出血的有效方法，值得在骨盆骨折大出血患者疾病控制治療過程中選擇使用。高飛[10]探討紗布填塞止血術(shù)在骨盆骨折大出血治療中的臨床效果，得到結(jié)論紗布填塞止血用于治療骨盆骨折大出血可有效控制出血與穩(wěn)定患者生命體征，并且在手術(shù)時間、住ICU時間、術(shù)后輸血量等方面具有一定的優(yōu)勢，是骨盆骨折后損傷控制的有效措施。

不僅如此，部分成人難治性心血管外科出血患者的出血情況也可以選擇使用紗布填塞法控制治療，進一步達到患者出血情況的精準控制。王貞[11]收集了可抽取性紗布填塞法治療成人難治性心血管外科出血病例的護理工作經(jīng)驗，總結(jié)了術(shù)前訪視和物品準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理等相關(guān)體會，認為可抽取性紗布填塞法的應(yīng)用和護理配合可縮短手術(shù)時間、避免二次開胸的手術(shù)風(fēng)險,值得推廣應(yīng)用。符竣[12]探討難治性心血管外科出血的應(yīng)對策略，發(fā)現(xiàn)使用可抽取性紗布填塞法可減少手術(shù)時間、避免二次開胸的手術(shù)風(fēng)險，是一種有效應(yīng)對心外科難處理大出血的方法之一。

上述相關(guān)文獻均證實了不同疾病不同出血情況均可以選擇使用紗布填塞加壓，能夠明顯控制患者出血情況，其填塞過程中給予出血部位的壓力，壓迫出血傷口。同時其還能在一定程度上吸收滲出血液，避免血塊淤積在傷口處，加大感染的可能性，導(dǎo)致疾病治療難度增加。脾功能亢進癥患者在治療過程中也容易出現(xiàn)大出血情況，相關(guān)醫(yī)護人員結(jié)合大量研究文獻，分析其紗布填塞加壓對于該手術(shù)治療后出現(xiàn)的干擾效果，提出紗布填塞在脾功能亢進手術(shù)患者術(shù)后出血中的應(yīng)用建議。此次研究就對此開展一系列研究討論，進一步證實紗布填塞加壓治療的實際臨床意義。

目前針對脾功能亢進癥通常選擇手術(shù)治療的方式，本次研究選擇對一例該癥患者應(yīng)用肝腫瘤微波消融術(shù)+脾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后患者血細胞減少可逐漸上升，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的生成。但在本次研究中，由于患者早年患有丙肝、丙肝后肝硬化，致使首次術(shù)后肝功能恢復(fù)不佳，凝血功能差，致使脾區(qū)創(chuàng)面廣泛滲血，第一次止血均采用常規(guī)止血方案，但臨床效果差。于第三次手術(shù)中決定使用紗布填塞加壓進行止血，該止血法是將多個無菌紗布縫合連接，浸泡碘伏后擰干，按照順序向滲血創(chuàng)面完成填塞加壓，以達到壓迫止血的目的，此種止血方法最大優(yōu)勢體現(xiàn)于：對難以控制的大出血效果較好。在應(yīng)用該方案對患者進行止血并及時輸血后，可使患者出血的狀況得到顯著抑制，并保證在第二次手術(shù)探查止血時得以順利實施并完成[5]。

綜上所述，通過對脾功能亢進患者術(shù)后出血應(yīng)用紗布填塞加壓，能有效達到止血的目的，具有較高的臨床應(yīng)用價值。