邵云敏 劉 進(jìn) 馮道寬 彭 燕 吳華英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院/口腔科 江蘇 南京 210004)

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的細(xì)化，攝入的糖量日益增加，兒童齲齒呈現(xiàn)出低齡化、嚴(yán)重化趨勢，臨床上兒童口腔患者日漸增多。 由于患兒年齡小，自制力較差，對創(chuàng)傷特別敏感，牙科畏懼現(xiàn)象的發(fā)生較為多見，從而影響患兒與醫(yī)生的合作。“牙科畏懼癥”是指對口腔診療過程或其中某些環(huán)節(jié)的害怕，在兒童中尤為明顯[1]。兒童口腔醫(yī)生在日常工作中需要面對大量的低齡患兒，其中20%以上的3-6歲兒童在口腔診療中表現(xiàn)出不配合。如何應(yīng)對這些非合作患兒，是每一位兒童口腔醫(yī)護(hù)人員都要面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。

1 非合作患兒的臨床分類

患兒不能配合的原因主要有年齡太小無法配合，害怕或恐懼，精神和行為異常?？谇慌R床可以將非合作患兒分為四種類型[2]。第一類：患有情感障礙的孩子，最常見的表現(xiàn)是焦慮，當(dāng)情感疾病的焦慮與口腔診療相關(guān)的焦慮結(jié)合到一起時，這種孩子經(jīng)常會發(fā)生行為爆發(fā)，表現(xiàn)為不上牙椅，不張嘴，哭鬧，掙扎等。第二類：害羞、內(nèi)向的孩子，許多人都存在內(nèi)向或害羞的問題，尤其是那些低齡兒童?？谇恢委熜枰純簭埓笞?，這對于一個害羞的孩子來說是一種非常激烈的接觸，孩子對這種接觸體驗很有壓力，從而導(dǎo)致哭泣等抵觸行為。第三類：受過驚嚇的孩子，對于因之前的口腔治療受過驚嚇而不能配合的孩子，即使治療時間很短，孩子也會緊張和恐懼。如果孩子的不配合是由于他對口腔科強(qiáng)烈的害怕或恐懼引起的，那么推遲口腔治療，使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮(zhèn)靜，甚至全麻下進(jìn)行口腔治療有時是必須的。第四類：不喜歡權(quán)威的孩子，主要是指不愿意服從成人指令，很難相處的孩子，表現(xiàn)為好爭論、頂嘴，故意和指令對著干，發(fā)脾氣?？谇恢委燇w驗是一個復(fù)雜的社會心理競技場，口腔醫(yī)生要想對患兒實施有效的口腔治療，需要了解患兒心理，學(xué)習(xí)兒童的心理和行為特點，才能更好地為患兒服務(wù)。

2 各種兒童口腔行為管理方法在非合作患兒中的應(yīng)用

口腔治療中，實現(xiàn)孩子配合的過程稱為兒童口腔行為管理。針對不同類型的非合作患兒行為管理顯得尤為重要，口腔臨床治療常用的行為管理方法有三大類，一是行為誘導(dǎo)，二是物理束縛，三是藥物控制，包括使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮(zhèn)靜，全麻[3]。

2.1 行為誘導(dǎo)

行為誘導(dǎo)是根據(jù)孩子的心理和認(rèn)知特點，通過類似游戲的方式，讓孩子逐步認(rèn)識并熟悉口腔治療流程，培養(yǎng)興趣，最終實現(xiàn)主動配合。

首先，口腔治療前體驗非常重要。治療前的體驗，是指不做任何治療，向孩子展示一些牙科設(shè)備，并用孩子們?nèi)菀捉邮艿恼Z言來解釋這些設(shè)備的用途，例如牙科常用的口鏡，鑷子，探針分別稱為小鏡子，小夾子，小鉤子。三用槍稱為“花灑噴頭”，使用三用槍時可以說是“給牙齒洗洗澡”。負(fù)壓吸引器稱為“大象鼻子”，使用負(fù)壓吸引器時可以比作“用大象鼻子吸水”。治療前的體驗對口腔治療的開展有以下優(yōu)點：一是消除孩子對現(xiàn)實中看牙的不利想象。二是經(jīng)歷了就診前的體驗，在第一次真正的治療過程中，患兒能配合的可能性就會更大。

其次，幼兒的第一次看診應(yīng)盡可能的簡單和愉快，對于大部分三歲或稍大的孩子來說，口腔檢查，口腔預(yù)防性涂氟治療是一種良好的選擇。

心理學(xué)認(rèn)為形成恐懼的原因有兩個：一是對未來的無知(不知道將要發(fā)生什么)，二是失控感(感覺自己失去掌控)。行為誘導(dǎo)中的告知-示范-操作(Tell-Show-Do,TSD)及動-停信號就是針對恐懼形成的這兩個基本原因設(shè)計的。TSD技術(shù)簡單有效，具體要求為：在任何操作之前先告知患兒你將要做什么，然后用一些準(zhǔn)確的比喻向他們展示將會發(fā)生的事情。如“某某小朋友，我將用這個特殊的刷子來幫你刷牙，就和使用電動牙刷一樣，往這個刷子上沾點牙膏能把你的牙齒刷干凈，好，現(xiàn)在張開嘴巴......”動-停信號是指當(dāng)孩子希望停止時，可以采取舉手或其它方式示意口腔醫(yī)生，醫(yī)生馬上停下手上的工作。動-停信號可以增強(qiáng)孩子的控制感，對于5歲以上有一定理解能力的孩子常常有效。

2.2 物理束縛

物理束縛是指醫(yī)護(hù)人員使用一些工具，如幼兒板，束縛包來約束兒童患者。已經(jīng)證實，束縛法可以有效處理某些兒童出現(xiàn)的意外情況，包括因年齡太小無法與其進(jìn)行語言交流的兒童，發(fā)育性疾病的兒童和因某些原因不能配合牙科醫(yī)生治療的兒童[4]。

2.3 使用藥物，包括笑氣，口服或靜脈藥物鎮(zhèn)靜，全麻

使用藥物鎮(zhèn)靜，是指使用笑氣-氧氣混合鎮(zhèn)靜，口服鎮(zhèn)靜藥物或靜脈給予一定的鎮(zhèn)靜藥物來達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。全麻是指患者神志消失，全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制，需要特殊的麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備，由麻醉專業(yè)醫(yī)師實施[5]。

臨床需要根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行全面評估后決定使用哪種方法。使用物理束縛或使用藥物進(jìn)行兒童口腔行為管理時，需要向患兒家長或監(jiān)護(hù)人解釋清楚，需要家長簽署知情同意書。

3 非合作患兒口腔治療中需要遵循的倫理準(zhǔn)則及注意事項

有學(xué)者提出了我國口腔醫(yī)療中應(yīng)遵循的10個核心倫理準(zhǔn)則[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)被廣泛關(guān)注,促使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)快速發(fā)展[7]。非合作患兒在口腔臨床治療中需要遵循的倫理準(zhǔn)則主要有以下幾點：

3.1.1充分醫(yī)患溝通的原則

醫(yī)患溝通是對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，醫(yī)生有效表達(dá)，患者充分理解，醫(yī)患雙方在這個過程中互動和互補(bǔ)，是和諧醫(yī)患溝通的前提。在目前整體醫(yī)患關(guān)系相對緊張的大環(huán)境下，道德的回歸、制度的健全、法制的執(zhí)行、輿論的引導(dǎo)，真正和諧的醫(yī)患關(guān)系方能有效建立[8]。

由于患者是幼兒，對于非合作患兒需要進(jìn)行物理束縛，使用藥物如使用笑氣，口服或靜脈藥物鎮(zhèn)靜，全麻下口腔治療時一定要與患者家長或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分的溝通，在家長或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后進(jìn)行相應(yīng)的治療。

3.1.2家長式關(guān)愛病人的原則

家長式關(guān)愛病人的原則在口腔患兒中顯得尤為重要，主要是由于兒童這一特殊性決定的。兒童不是成人的縮小版，其心理和認(rèn)知均處于一個成長階段，不同年齡段的兒童具有不同的認(rèn)知程度，其對口腔治療也具有不同的畏懼心理。對患兒的家長式關(guān)愛應(yīng)體現(xiàn)在治療前后及整個治療過程中。

3.1.3不傷害病人的原則

無傷害是口腔患兒治療需要遵循的又一原則?？谇恢委煹奶弁词腔純翰慌浜系牧硪恢饕?，無痛治療技術(shù)的發(fā)展使得口腔治療變得舒適高效，可以讓患兒消除恐懼，創(chuàng)造一個舒適的口腔診療體驗。

3.2 非合作患兒口腔治療后的心理影響

對于非合作患兒基本的行為誘導(dǎo)需始終貫穿治療前后及整個治療始終。束縛的目的是為了患兒的安全，因此束縛時的語言和操作不能讓患兒覺得這是一種懲罰。有學(xué)者認(rèn)為雖然不恰當(dāng)?shù)氖`可能對患兒造成一定的心理創(chuàng)傷，但是如果正確運用束縛，患兒在經(jīng)歷了成功的無明顯疼痛的束縛治療后，可能改變患兒對口腔治療的態(tài)度，復(fù)診時反而能積極配合[9]，甚至不需要束縛下完成治療。

對于口內(nèi)壞牙較多的患兒常需多次復(fù)診治療，且往往治療復(fù)雜，可能會增加其恐懼、焦慮的不良心理體驗，因此，對于壞牙較多的有牙科畏懼癥的非合作患兒，需根據(jù)臨床的全面評估，再確定采取笑氣或藥物鎮(zhèn)靜，還是采取全麻下牙齒治療的方式。有研究表明全麻下牙科治療能夠提高患兒治療的合作性，改善其短期復(fù)診的就診行為[10]。

治療安全問題：治療過程中使用橡皮障，有效防止誤吞誤吸。

無痛原則：行為誘導(dǎo)過程，如果出現(xiàn)疼痛，之前的努力可能就白費了。所以做到治療過程中的舒適和無痛是關(guān)鍵。

總之,在非合作患兒口腔治療的過程中,我們應(yīng)遵循有關(guān)口腔醫(yī)學(xué)倫理的基本原則和要求，合理進(jìn)行分析及臨床評估，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,規(guī)范診療過程，與患兒家長或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通，合理選擇行為管理方法，對患兒進(jìn)行有效的口腔治療。關(guān)愛患兒，注意語言動作和操作手法，幫助患兒正確認(rèn)識口腔診療過程，期待非合作患兒在復(fù)診時能改善其就診行為，實現(xiàn)從非合作向合作患兒的轉(zhuǎn)變。