田云夢 李應(yīng)存△ 梁永瑞 李春杰 劉馨遙 殷甜甜

乳腺癌是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象。疾病早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，晚期可因癌細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者生命。乳腺癌發(fā)病率居于女性惡性腫瘤的首位。目前臨床上的治療主要有藥物治療、手術(shù)治療、放射性治療。

李應(yīng)存教授現(xiàn)為世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會扁鵲醫(yī)學與文化研究會副會長，國家中醫(yī)藥管理局十二五重點建設(shè)學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人，為國內(nèi)敦煌醫(yī)學研究著名專家，甘肅省高校重點研究基地“敦煌醫(yī)學文獻整理與應(yīng)用研究中心”負責人，甘肅中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院副院長，甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)醫(yī)史文獻學科帶頭人，博士生導(dǎo)師，敦煌醫(yī)派代表人物，長期專注于敦煌醫(yī)學文獻與臨床應(yīng)用研究，致力于將古老的敦煌醫(yī)方重新應(yīng)用于臨床，讓敦煌醫(yī)學造福人類健康事業(yè)。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將李教授化裁敦煌大瀉肝湯治療乳腺惡性腫瘤術(shù)后化療不良反應(yīng)的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機及治療

乳腺惡性腫瘤在中醫(yī)文獻中屬于“乳巖”“石癰”范疇,其臨床特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質(zhì)地堅硬的腫塊，推之不移，表面光滑，凹凸不平，邊界不清，或乳頭溢血，晚期潰爛，凸如泛蓮，并伴有其他癥狀者[1]。是女性最常見的惡性腫瘤之一。乳巖病名首見于《婦人大全良方》，同時還記載了初起、晚期癥狀和病因。其說“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”[2]。本病主要是由外感、情志、飲食或先天稟賦不足等因素引起機體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和，一步步入里加重，凝結(jié)于乳房部的痰凝瘀血等病理產(chǎn)物不斷堆積，最后成膿破潰發(fā)為乳巖?！锻饪普凇と榘b論》指出乳巖的病因乃“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀”[3]。

在治療上清代晚期名醫(yī)余聽鴻《外科醫(yī)案匯編》中記載：“治乳癥，不出一氣字定之矣。脾胃士氣壅則為癰；肝膽木氣郁則為疽；正氣虛則為巖，氣虛不攝為漏，氣散不收為懸，痰氣凝結(jié)則為癖，為核，為痞。氣阻絡(luò)脈，乳汁不行，或氣滯血少，澀而不行。若治乳，從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通”[4]。乳巖為痰凝瘀血的病理產(chǎn)物，李教授認為治乳病第一要義是氣血絡(luò)脈通暢，氣行則血行。現(xiàn)代醫(yī)學目前采用最多也是最有效的方法便是手術(shù)，化療，而隨之而來的便是化療后的不良反應(yīng)。

李教授認為，雖然乳腺癌術(shù)后化療不良反應(yīng)的病因病機復(fù)雜，但總的病因病機與手術(shù)化療后素體氣血虛弱狀態(tài)密不可分。乳房為陽明經(jīng)所過，是屬于胃；乳頭，厥陰之氣所貫，是屬于肝。要從肝胃論證，故選方上要疏泄肝氣，調(diào)暢氣血，根據(jù)臨床癥狀隨證加減。李教授在研究敦煌經(jīng)卷過程中發(fā)現(xiàn)，敦煌大瀉肝湯的適應(yīng)證與乳巖術(shù)后化療不良反應(yīng)的病理狀態(tài)相仿，值得發(fā)掘運用于臨床，供廣大同仁借鑒。

2 敦煌大瀉肝湯

敦煌醫(yī)學卷子主要來源于我國甘肅敦煌出土的古卷子醫(yī)書，另外還包括西域其他地區(qū)的個別醫(yī)學殘卷。敦煌醫(yī)學研究開始于20世紀初，是敦煌學的重要分支，是關(guān)于整理研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及其他敦煌文物中醫(yī)藥史料的一門學科。敦煌醫(yī)學豐富了隋唐前后醫(yī)學典籍，為古醫(yī)籍?？焙洼嬝峁┮罁?jù)，補充了漢代以前醫(yī)方、解決醫(yī)史研究爭論的問題及反映以隋唐時期為主醫(yī)藥學術(shù)的輝煌成就等方面有非常重要的學術(shù)價值[5]。

敦煌大瀉肝湯出自敦煌醫(yī)理類《輔行訣臟腑用藥法要》無編號，原卷子藏于敦煌藏經(jīng)洞。原卷子在“文革”時被毀，后經(jīng)張大昌先生回憶而成。原文為:“大瀉肝湯，治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服”[6]。本方用治肝氣郁結(jié)，郁而化火之癥，方中枳實疏肝理氣止痛，芍藥柔肝緩急，生姜和胃降逆，黃芩、大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草補脾調(diào)中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效；另一方面，可防止黃芩、大黃之苦寒傷脾。

3 典型醫(yī)案

案1 患者，女，58歲。2021年3月10日來中醫(yī)科初診，主訴：失眠2個月余?，F(xiàn)癥見：半年前左乳腺惡性腫瘤術(shù)后化療6次，眠差，多夢易醒，畏寒怕冷，手背微有水腫，精神狀態(tài)較差，時有情緒煩躁易怒并伴有腋窩淋巴結(jié)痛，食欲不振，二便調(diào)，舌紅苔嫩，脈細弱。方用敦煌大瀉肝湯加減：麩炒枳殼10 g，炒白芍12 g，黃芩10 g，柏子仁15 g，酸棗仁10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，橘核15 g，鹽荔枝核15 g，合歡皮15 g，炒雞內(nèi)金20 g，紫蘇梗20 g，炙甘草15 g，當歸15 g，川芎12 g，防風10 g，醋香附15 g，炙淫羊藿15 g，生姜6 g，大棗6 g。6劑，水煎服，每日1劑，3次/d。囑其：清淡飲食，舒暢情志，切勿過度勞累，注意休息。2021年3月31日二診：諸癥減輕，患者自覺食后胃脹不消化，守方去掉紫蘇梗，加藤梨根12 g，鹽小茴香15 g，蜂房15 g，調(diào)炒白芍15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草12 g。6劑，水煎服，每日1劑，3次/d。2021年4月7日三診：胃脹不消化癥狀好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，睡眠得到了很大的改善，二便調(diào)，去掉上方鹽小茴香，調(diào)橘核18 g，鹽荔枝核18 g，藤梨根15 g，蜂房3 g。繼服6劑以鞏固療效。

按：本案為惡性乳腺腫瘤術(shù)后化療不良反應(yīng)，主要癥狀為眠差、胃脹不消化。乳腺惡性腫瘤主要病因為情志不暢，肝氣橫逆犯脾胃，致肝郁脾虛，氣血不暢，氣滯痰阻，與肝、心、脾、腎關(guān)系密切，故術(shù)后化療會出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)。李教授強調(diào)肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，推動血液津布，促進脾胃消化，調(diào)暢情志活動。肝氣的疏瀉功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，臟腑組織功能正常?；颊呙卟?，脾胃虛弱，治以在瀉肝的基礎(chǔ)上兼調(diào)氣血。方選大瀉肝湯加減疏肝理氣止痛，行氣散結(jié)。柏子仁性平，味甘，歸心、腎、大腸經(jīng)，主入心經(jīng)，藥性平和，具有養(yǎng)心安神之功效，多用于心陰不足，心血虧虛，心神失養(yǎng)之虛煩不眠、頭暈健忘?，F(xiàn)代藥理學研究，柏子仁單方注射可使貓的慢波睡眠深睡期明顯延長，并具有顯著的恢復(fù)體力作用。柏子仁與酸棗仁同用，甘潤滋養(yǎng)，滋養(yǎng)心肝，益陰養(yǎng)血安神。龍骨味甘澀，性平，歸心、肝、腎經(jīng)，為重鎮(zhèn)安神之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“龍骨味甘平，主……咳逆，泄痢膿血，女子漏下，癥瘕堅結(jié)，小兒熱氣驚癇。齒主小兒大人驚癇癲疾狂走”[7]。在中醫(yī)的記載中，乳巖屬于“癥瘕”范疇。與牡蠣合用重鎮(zhèn)安神，軟堅散結(jié)，《海藥本草》：“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱，治傷寒熱痰，能補養(yǎng)安神，治孩子驚癇”[8]；橘核、鹽荔枝核、藤梨根理氣散結(jié)止痛；白花蛇舌草、半枝蓮利水消腫；合歡皮、醋香附行氣解郁；雞內(nèi)金、小茴香和胃以助化源。諸藥協(xié)作，標本兼治，故效如桴鼓。

案2 患者，女，47歲。2017年11月4日初診，主訴：乏力，少氣懶言?，F(xiàn)癥見：2個月前行乳腺惡性腫瘤左側(cè)術(shù)后化療，化療2次，乏力，面色白，頭暈，納呆，時有食后吐下，易感冒，舌紅苔薄白，脈細。方用大瀉肝湯合敦煌療風虛瘦弱方化裁：麩炒枳殼15 g，炒白芍12 g，黃芩10 g，干姜5 g，小茴香10 g，當歸15 g，川芎15 g，大棗6 g，生姜6 g，炙甘草15 g，黃芪10 g，羌活10 g，醋香附15 g，合歡15 g，酸棗仁10 g，肉蓯蓉5 g。6劑，水煎服，3次/d。2017年11月11日二診：諸癥減輕，守方去掉小茴香、干姜，當歸、川芎改為10 g，加茯苓10 g，炒白術(shù)10 g。繼服5劑以鞏固療效。

按：本案屬氣血虛弱，宜益氣補血，扶正培元，從而扶助正氣，調(diào)整陰陽，增強體質(zhì)。氣血虧虛不能濡養(yǎng)頭目，故會出現(xiàn)頭暈，面色白。氣對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官及精神活動具有營養(yǎng)作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)肝”[9]。血充足則面色紅潤，感覺靈敏，運動自如。方選擇大瀉肝湯與敦煌療風虛瘦弱方疏肝散結(jié)止痛兼益氣養(yǎng)血，扶正培元。合歡味甘，性平，入心、肝二經(jīng)，善解肝郁，為悅心安神之要藥，常與酸棗仁配伍合用。醋香附，香附醋炙以增止痛之力，主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏瀉以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁，行氣止痛之要藥，多與小茴香同用。小茴香、干姜和胃止嘔。

敦煌療風虛瘦弱方出自法藏敦煌醫(yī)學，原方為：“治產(chǎn)后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各二兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即(差)”[6]。本方為黃芪桂枝五物湯合四物湯加減而成。生姜、大棗升騰脾胃升發(fā)之氣，使氣血化源充足。當歸甘溫質(zhì)潤，長于補血，為補血之圣藥，常配黃芪補氣生血；川芎、白芍合用，養(yǎng)血調(diào)血；甘草益氣調(diào)中；羊精肉乃血肉有情之品大補精血。

4 小結(jié)

乳腺癌屬中醫(yī)學乳巖的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學常應(yīng)用的治療方法為手術(shù)化療，患者術(shù)后化療，素體虛弱，虛邪賊風乘虛而入，易出現(xiàn)各種化療后的不良反應(yīng)，李教授強調(diào)要整體考慮病情，在瀉肝行氣的同時要兼調(diào)氣血，以敦煌大瀉肝湯為基礎(chǔ)方隨癥加減取得了令患者滿意的療效。