伍曉婷 曾晨怡 吳克明

圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)期前后，伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)期出現(xiàn)的癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行感或情志不寧等一系列癥狀，亦稱為經(jīng)斷前后諸證、絕經(jīng)前后諸證。通常認為，腎衰為絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病基礎(chǔ)，本病的關(guān)鍵在于腎的陰陽失衡，涉及心、肝、脾為主的臟腑，從而發(fā)生的一系列病理變化，基于諸多因素，?？杉鎶A氣郁、瘀血、痰濕等病機，病情復(fù)雜。歷代醫(yī)家多以補腎為主，協(xié)調(diào)心、肝、脾三臟的功能，平調(diào)陰陽。筆者認為此病可從心膽論治，以期為臨床提供新思路。

1 心膽的生理功能

明朝李梴引用《五藏穿鑿論》加用自己的臨床經(jīng)驗自成體系，編撰出的《醫(yī)學(xué)入門》中明確提出了臟腑相關(guān)聯(lián)的方式，“心膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。明確提出了心與膽相通的關(guān)系。

1.1 心膽經(jīng)絡(luò)相通歷代醫(yī)家在相關(guān)的針灸學(xué)文獻中記載了心與膽的聯(lián)系，主要體現(xiàn)在2個方面：①心膽的經(jīng)絡(luò)循行分布在人體的各處有相同的部位。《靈樞》中記載：“足少陽(膽經(jīng))之正，挾咽；心脈支者挾咽”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下……其支者，從心系上挾咽，系目系；膽足少陽之脈，起于目銳眥……其直者，從缺盆下腋”。又有《經(jīng)絡(luò)考》指出：“頰腮(俗稱顴骨)屬手足三焦、膽手太陽小腸經(jīng)之會，又屬手少陰心經(jīng)”。以上文獻中可見，心與膽在經(jīng)絡(luò)循行部位上有四處相通，即咽喉、腋下、目及顴骨。②心與膽可通過其他經(jīng)絡(luò)旁系相通。趙獻可在《醫(yī)貫》[1]中提出：“脾、胃、肝、膽、兩腎、膀胱各有一系，系于包絡(luò)之旁，以通心”。陳士鐸的《外經(jīng)微言》[2]指出：“由是而左通于肝……為生心之母也……肝氣既通，而膽在肝之旁，通肝即通于膽”?？梢娔?、心可借助其他臟腑的旁系經(jīng)絡(luò)互相連接。

《易經(jīng)》中提出了子午對沖理論，認為十二經(jīng)脈之間存在一種對沖關(guān)系，陰經(jīng)與陽經(jīng)對沖，陰經(jīng)與陽經(jīng)各主陰血與陽氣的輸注，則心經(jīng)輸送陰血至膽經(jīng)，膽經(jīng)輸送陽氣到心經(jīng)，大腸經(jīng)輸送陽氣至腎經(jīng)，腎經(jīng)輸送陰血至大腸經(jīng)等等。例如子時為膽經(jīng)氣血流注，此時膽經(jīng)處于敏感狀態(tài)，且膽經(jīng)與心經(jīng)之間氣血互助，時辰對沖的經(jīng)脈間氣血相互輸注，從而達到經(jīng)脈之間陰陽氣血的平衡。

1.2 心膽解剖結(jié)構(gòu)相通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)心膽在神經(jīng)分布及支配方面存在交叉影響。膽心之間的神經(jīng)反射是引起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膽心綜合征的發(fā)病機制之一。相關(guān)研究中證明[3]，膽心之間存在神經(jīng)反射，心臟受T2-8脊神經(jīng)支配，膽囊受T4-9脊神經(jīng)支配，膽心在T4-5脊神經(jīng)處存在交叉。當膽道疾病引起膽囊的壓力增高或膽道受到牽拉時，可通過脊髓同節(jié)段神經(jīng)反射及內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)射的途徑，刺激此處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)過迷走神經(jīng)傳達至冠狀動脈，進而引起其痙攣、收縮，最終導(dǎo)致冠狀動脈血流量減少，造成心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心系疾病[4]。

膽道及心臟的支配神經(jīng)在胸脊部有交叉重疊，故臨床上膽道的疾病可通過心臟的神經(jīng)纖維牽扯到心前區(qū)的部位，引起心絞痛。膽道疾病常伴有感染，可以導(dǎo)致心臟的自律性和傳導(dǎo)功能受到影響，最終引起各種心律失常。有學(xué)者認為[5]，治療膽心綜合征引起的心絞痛時，對于中老年人出現(xiàn)突發(fā)的心絞痛、心律不齊等疾病，并且經(jīng)過使用抗心律失常藥物效欠佳，應(yīng)當考慮膽系疾患。老年人膽石癥、膽囊炎發(fā)病率高，常無明顯自覺癥狀而容易忽視膽心綜合征。

1.3 心膽主宰元神謀慮決斷心為君主之官，為五臟六腑之大主?！端貑枴分刑岬剑骸爸髅鲃t下安……主不明則十二官危”?！端貑枴ち?jié)藏象論》提出：“凡十一臟，取決于膽也”?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉……膽者，中正之官，決斷出焉”。心主神志，膽主決斷。少陽膽主決斷的功能既是在心之統(tǒng)率下正常運行，又得以對心為君主的功能起協(xié)調(diào)作用。心膽在主宰元神，謀略決斷上有著聯(lián)系。心是產(chǎn)生神志活動的場所，是精神活動產(chǎn)生和依賴的主要臟器。膽主決斷，是指膽在精神意識思維互動中，具有判斷、做出決策的作用。人的精神情志活動，既需要心的統(tǒng)率作用，同時也需要膽的決斷作用?！吨赜唶朗蠞健分杏涊d：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也”。膽的剛毅果斷，具有正確決策的能力，對人的精神活動具有重要的作用，只有膽氣暢達無礙，才能使心主神明的作用無所偏倚，正確決斷。神安養(yǎng)任物于心，而判斷決斷于膽，心膽的功能統(tǒng)一于神[6]。

2 臨床運用

2.1 情志失常絕經(jīng)前后可出現(xiàn)情志不寧等一系列癥狀。因婦人氣常有余，血常不足，又性善妒，憂思易怒，加之現(xiàn)代社會競爭激烈，承受了巨大的精神壓力，情志不遂多見，肝郁氣滯，肝失疏泄，膽胃不和，氣郁則痰逆，肝郁日久化火，痰熱內(nèi)擾臟腑，臟腑功能失調(diào)，則身體出現(xiàn)諸多病癥[7]?！靶呐c膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補心為主”。徐黎黎[8]在用溫膽湯治療60例絕經(jīng)前后諸證臨床療效觀察中，對于痰熱內(nèi)擾心神出現(xiàn)情志抑郁、悲傷欲哭等情志失常的病癥時，采用溫膽湯(竹茹10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳實10 g，陳皮10 g，生姜10 g，甘草10 g)加上百合30 g，分心木10 g，黃連10 g。連服1周，治療后癥狀減輕。羅世偉[9]總結(jié)了王希知老中醫(yī)治療更年期綜合征的經(jīng)驗，對于心虛膽怯型的癥狀，采用生脈散合甘麥大棗湯加減。王老認為，更年期臟腑功能失調(diào)，加之久病體虛，勞累過度或突受刺激等原因，常導(dǎo)致心虛膽怯，臨床多見坐臥不安，胸悶氣短，善驚易恐等表現(xiàn)，治以益氣養(yǎng)陰、鎮(zhèn)驚定志，用生脈散合甘麥大棗湯加味治之，效佳。

2.2 不寐心主神明，為五臟六腑之大主，屬君火之臟，為精神思維活動的中樞。圍絕經(jīng)期的失眠多歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇，以痰熱內(nèi)擾、心膽不和多見。胡云生[7]認為若平素痰熱內(nèi)蘊，或情志抑郁，五志化火，灼津成痰，均可形成痰熱之證。若郁在心膽經(jīng)，則“心膽怯，易驚”宜溫膽湯，“失志之郁，涎聚在心脾經(jīng)”，則怔忡、驚悸宜安志湯。梁建勛等[10]采用梔豉溫膽湯治療更年期綜合征不寐癥42例，總有效率達92.8%。若膽氣虛者，十一臟的功能皆受影響，尤以心為甚，心神不安，則生不寐，病機變化與心、膽有密切關(guān)系。故采用具有清心除煩、理氣化痰、調(diào)和心膽的梔豉溫膽湯論治，標本兼治。康琿[11]采用頭針叢刺治療圍絕經(jīng)期綜合征失眠，頭為諸陽之會，密集叢刺針法可協(xié)調(diào)陰陽，宣發(fā)經(jīng)氣，溝通氣血，從而達到安神鎮(zhèn)靜、和解樞機的作用，治療組總有效率為80.65%，明顯改善了患者臨床癥狀。

2.3 潮熱絕經(jīng)前后諸證的潮熱多以腎陰虛為主，累及心肝脾。靳丹丹[12]采用“四花穴”針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的潮熱，以陰虛火旺、營弱衛(wèi)強為基本病機，以常規(guī)選穴針刺的療效做對照。試驗組平均烘熱積分明顯低于對照組(P<0.05)，研究提示試驗組明顯優(yōu)于對照組?！八幕ㄑā庇赡懹岷碗跤峤M成。膈俞上近心俞，下臨肝俞，心主血，肝藏血，亦是八會穴之血會，具有滋陰養(yǎng)血、調(diào)和心肝的作用。膽俞可通達利膽、解郁行氣，調(diào)節(jié)各臟腑的氣機。兩穴合用，共奏調(diào)和陰陽、滋陰養(yǎng)血、補虛瀉實之效。其研究顯示，若患者主要受潮熱癥狀困擾，可單獨針刺四花穴。

3 小結(jié)

心和膽經(jīng)絡(luò)相通，解剖相連，功能相系，共同調(diào)控人的情志、暢達氣機及平衡人體陰陽。絕經(jīng)前后諸癥以情志異常、不寐、潮熱等為主的患者，若從心膽出發(fā)論治，可能會取得更好的臨床療效，不失為治療圍絕經(jīng)期綜合征考慮的又一方向。