李志剛 王雷生 羅艷玲

李鄭生教授是國醫(yī)大師李振華教授的學(xué)術(shù)繼承人，是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李鄭生教授繼承李振華教授脾胃病學(xué)術(shù)思想，從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作40余載，善于診治內(nèi)科疑難雜癥，尤其是對(duì)脾胃病，如慢性胃炎的中醫(yī)治療具有獨(dú)到建樹。李鄭生教授在辨治脾胃病時(shí)，根據(jù)脾虛、肝郁、胃滯的病理特點(diǎn)，遵循“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝”的肝脾胃同治辨證思維，治法上遵循了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1]。筆者有幸侍診于李鄭生教授，現(xiàn)將李鄭生教授肝脾胃同治的臨床驗(yàn)案總結(jié)3則如下，以饗同道。

1 肝脾胃同治的辨治關(guān)系

1.1 脾與胃的關(guān)系《素問·五臟別論 》稱胃為“水谷之?！薄傲础薄拔逦度肟?，皆藏于胃”[2]。受盛納化飲食水谷是胃之職能所在?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”[2]。運(yùn)輸敷布水谷精氣是脾之功能所主?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[2]。 脾胃同居中焦，互為表里。胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷;胃氣以降為和，胃腑以通為用，通降有常，則糟粕下行，胃腸得以盈虛更替，此所謂“傳化物而不藏”[3]。然胃的這一功能，必賴以脾的相須相使，必以中氣充盛為基礎(chǔ)，方可以正常進(jìn)行，正如《素問·刺禁論》曰:“脾為之使”“脾氣散精”，主運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微，而“為胃行其津液”;脾以升則健，脾氣上升則精氣乃能轉(zhuǎn)輸上承，化為氣血，充養(yǎng)周身，因此飲食物的消化、吸收、排泄是脾胃受納與運(yùn)化、升清與降濁共同作用的結(jié)果。若脾失升清、運(yùn)化，則礙于胃之受納、降濁;反之，胃不腐熟、和降，亦礙于脾之運(yùn)化、升清。故李鄭生教授提出，辨治脾胃病，要遵循治脾需兼治胃，治胃亦必兼以治脾，脾胃病不可單治一方的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1.2 脾胃與肝的關(guān)系脾胃與肝, 關(guān)系密切。肝屬木,藏血,主疏泄、喜條達(dá),脾胃屬土,主受納運(yùn)化,肝與脾胃木土相克,其疏泄條達(dá)正常既可助脾運(yùn)化，使清陽之氣生發(fā),又可助胃受納腐熟,使?jié)彡幹畾庀陆?。脾胃得肝之疏泄條達(dá),則納運(yùn)健旺,清升濁降,而肝得脾胃所化生的氣血以榮養(yǎng),疏泄才能正常。因此,肝病?？煞讣捌⑽?而脾胃之病亦累及于肝。脾胃氣虛,氣血化生不足,使肝體失養(yǎng),則影響肝之疏泄,以致土虛木郁;或由中虛,脾胃升降受納化生失司,以致痰、濕、食、瘀等壅滯中焦,氣機(jī)不暢,阻遏肝之舒達(dá),則使土壅木郁。清代黃元御曰:“木生于水而長于土,土氣沖和,則肝隨脾升……木榮而不郁,土弱不能達(dá)木,則木氣郁塞”。又曰:“木之能泄,賴己土之升,升則氣達(dá)也……土濕脾陷,抑遏己土生發(fā)之性,疏泄不暢”。詳細(xì)闡述了土虛木郁和土壅木郁的根本病機(jī)。而肝氣郁滯,疏泄不利, 又可橫犯脾胃,使脾胃功能失司。

1.3 肝脾胃的五行關(guān)系《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述肝為木，脾胃為土，木和土生理功能相系，病理變化互及，易形成肝脾胃之間疾病的傳變轉(zhuǎn)化，形成肝脾胃三臟腑同病。李鄭生教授在對(duì)脾胃病的辨治上，熟諳臟腑生克乘侮的五行關(guān)系，把握疾病的動(dòng)態(tài)變化。肝木的虛實(shí)，可影響脾胃的虛實(shí)，又可病及肝木，說明肝脾胃三臟腑之間是一個(gè)有機(jī)整體，榮辱與共。故此，李鄭生教授在臨床辨治脾胃病時(shí)注意肝脾胃臟腑同治，疏肝、健脾、和胃三法合用，也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽五行學(xué)說在臨床辨治脾胃病中的具體運(yùn)用。

1.4 肝脾胃治法關(guān)系《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“中滿者，瀉之于內(nèi)”，中焦痞滿，應(yīng)當(dāng)從內(nèi)消其堅(jiān)滿；《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之”，從脾之所欲，以圖緩補(bǔ)之力，“肝欲散，急食辛以散之”，從肝之所欲，增加其散氣之功。此三者強(qiáng)調(diào)，胃病治在通降，脾病治在健運(yùn)，肝病治在疏利。

據(jù)此，李鄭生教授在肝脾胃臟腑同治理論上遵循“肝宜疏、脾宜健，胃宜和”的治法，故辨治脾胃病當(dāng)以“肝以疏為要，脾以升為健，胃以降為貴”為大法。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 胃痞案李某，女，58歲，農(nóng)民。2019年9月21日初診?；颊咦允鑫鸽涿洕M3年余，常因情志不暢、飲食失宜而加重。初診：胃脘部脹滿不適，食后脹甚，食量減少，病情有加重趨勢(shì)，自服阿莫西林膠囊、鹽酸雷尼替丁膠囊等藥效差。遂以慢性淺表性胃炎治療，病情無改善。在漯河市某醫(yī)院做胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎，自服思密達(dá)、克拉霉素等藥物，病情無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：面色少華，神情倦怠，乏力納差，胃脘痞滿，食后脹甚，不能食涼，勞累、心情不舒則病情加重；舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)沉。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞(肝郁脾虛，脾胃不和)。治法：疏肝健脾，溫中和胃。處方：香砂溫中方加減。藥物：土炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，法半夏10 g，廣木香6 g，砂仁6 g，枳殼10 g，川厚樸10 g，香附10 g，郁金10 g，劉寄奴15 g，桂枝3 g，炒白芍10 g，沉香3 g，烏藥9 g，小茴香9 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。水煎服，日1劑。二診：服上藥15劑，患者大便每日1次，排便通暢，胃脘脹滿減輕、食欲有所好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，食涼后仍感胃脘不適。舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌苔白膩，脈弦稍沉細(xì)?？紤]到胃脘部仍有脹滿，遇涼不適，為中焦脾土寒濕不易化解，上方加蘿卜種15 g，干姜5 g以下氣寬中，溫中健脾。三診：患者守上方加減治療4個(gè)月余，電話述癥狀均已消失，復(fù)查胃鏡提示為慢性淺表性胃炎，因不愿再服中藥，故囑以香砂六君丸長期服用，每日早晚各服1次，以資鞏固。

按：本案病機(jī)為肝郁脾虛，脾胃不和，故以健脾益氣，疏肝和胃為法。組方以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，用藥以甘、平、溫為主，隨證加減。本病臨證抓住胃脘脹滿，納差，食后脹甚，或胃脘隱痛，面色少華，身困乏力，氣短懶言；舌質(zhì)淡，舌體胖大或邊有齒痕，舌苔薄白或膩；脈弦細(xì)或沉等脈癥進(jìn)行辨治。不能拘于胃鏡檢查，切勿因是某一炎癥就認(rèn)為有火，而施以清熱消炎寒涼之藥治療，豈不知涼藥更加重脾氣虛甚者脾陽虛，使?jié)裥巴Ａ簦凳С?，隨致肝郁氣滯。這也是李鄭生教授常講的，臨證辨治一定要用中醫(yī)的理論和思維方法進(jìn)行辨證論治，不能讓理化檢查影響了中醫(yī)辨治特色。

2.2 脅痛案武某，男，37歲，修理工。2019年11月9日初診?；颊咦允鲇颐{脹痛3個(gè)月余，多因情志不遂而加重。初診：自述因2015年8月來鄭州工作不順意，心情不舒，遂感右脅脹痛，于鄭州某醫(yī)院B超檢查提示慢性膽囊炎。經(jīng)服“消炎利膽片、清肝利膽口服液”以及中藥等癥狀稍有減輕?，F(xiàn)癥見：右脅脹痛，伴胃脘脹滿，食后尤甚，納差噯氣，厭食油膩，身重乏力，大便不成形，面色萎黃，形體消瘦，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有明顯齒痕，舌苔白膩、滑潤，脈弦細(xì)沉。依據(jù)癥狀西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎；中醫(yī)診斷：脅痛(脾虛肝郁、肝脈失養(yǎng)、水濕蘊(yùn)結(jié))。治法：健脾祛濕、疏肝理氣、通絡(luò)止痛。處方：香砂六君子湯合金鈴子散加減。藥物：黨參10 g，土炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，法半夏10 g，廣木香6 g，砂仁8 g，川厚樸10 g，柴胡6 g，郁金10 g，烏藥10 g，川楝子12 g，延胡索10 g，焦三仙各12 g，甘草6 g。水煎服，日1劑。二診：服藥15劑，脅肋脹痛大減，胃脘脹滿、納差噯氣亦有所減輕，身重乏力，大便溏薄，每日2次，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔稍膩，脈細(xì)沉?？紤]到氣滯疏、肝絡(luò)通，脾胃尚虛弱，濕蘊(yùn)中焦，故去郁金、川楝子、延胡索，加生薏苡仁、澤瀉、山藥以增健脾利濕之功。三診：上方服用12劑，脅肋脹痛、胃脘脹滿、納差噯氣癥狀已除，大便基本成形，納可，但仍感乏力，舌質(zhì)淡，舌體稍胖大，舌苔薄白，脈象平和。脾健肝疏，中焦?jié)裥耙殉?。考慮久病脾胃元?dú)馍形慈珡?fù)，去生薏苡仁，澤瀉，加黃芪15 g以益氣扶正。四診：服上方15劑。諸癥悉平，囑服香砂六君子丸，每日2次，每次8粒，以鞏固療效。

按：本案病機(jī)為脾虛肝郁、肝脈失養(yǎng)、水濕蘊(yùn)結(jié)。因氣滯日久，損傷肝絡(luò)，木郁克土，傷及脾胃，脾失運(yùn)化，氣機(jī)升降失司，氣血化源不足，肝脈失養(yǎng)，致脅肋脹痛，胃脹，納差噯氣，身重乏力，面色萎黃，大便溏薄等癥。抓住病機(jī)和主癥，以健脾祛濕、疏肝理氣、通絡(luò)止痛為治療原則。方以香砂六君子湯健脾益氣，柴胡、川樸、烏藥、郁金疏肝理氣，川楝子、延胡索通絡(luò)止痛。并根據(jù)兼證隨癥加減用藥，諸藥合用，脅痛自愈。

2.3 梅核氣案吳某，女，29歲，幼教。2012年7月4日初診。患者自述患咽部不適2年余。2年前因家庭矛盾，生氣委屈，情志不遂，出現(xiàn)咽部不適癥狀，自感吐之不出，咽之不下，并伴有胃脘部脹滿，飲食不下等。曾服“草珊瑚含片、金嗓子喉寶及嗎丁啉”等藥物治療，癥狀無明顯變化，每因情志不遂、飲食稍不慎，咽中異物感及胃部脹滿等癥狀加重。經(jīng)喉科、消化科醫(yī)生西藥治療，效果不佳，且病情逐漸加重?，F(xiàn)癥見:面色萎黃，倦怠乏力，頭昏沉，咽中異物感明顯，常不自主地作咳狀，且胃脘部脹滿，氣短，納少；舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，邊齒痕明顯，舌苔白膩潤，脈沉弦細(xì)。根據(jù)上述癥狀西醫(yī)診斷：慢性咽炎；中醫(yī)診斷：梅核氣(脾虛肝郁，肝胃不和)。治法：健脾疏肝，理氣和胃。處方：理氣消梅湯加減。藥物：土炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，香附9 g，川厚樸10 g，木香9 g，枳殼10 g，紫蘇9 g，桔梗10 g，山豆根10 g，牛蒡子10 g，射干10 g，甘草3 g。水煎服，日1劑。并囑其勿生氣，暢情志，勿食生冷。二診：上方服10劑，咽中異物感大減，食后胃脘脹滿稍有減輕，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白稍膩，脈弦細(xì)?？紤]到咽中異物感大減， 下一步應(yīng)以理氣健脾和胃為主調(diào)理肝脾，故前方去利咽散結(jié)之牛蒡子、射干、山豆根，加萊菔子12 g，山藥12 g，砂仁9 g。繼服10劑后隨訪，諸癥消失，病愈。

按：梅核氣以痰氣互結(jié)為病之標(biāo)，脾虛肝郁為病之本。采用健脾疏肝和胃法既是本著“治病必求于本”的原則，又寓有標(biāo)本兼顧之意[4]。本案病位在咽喉部，病機(jī)涉及肝、脾胃、肺等多臟，但脾虛肝郁，肝胃不和為其主要病機(jī)，以健脾疏肝、理氣和胃為治。臨證抓住咽中異物感，吐之不出，咽之不下，情志不遂，或伴胃脘部脹滿，納差氣短，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大或邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦沉細(xì)為辨治要點(diǎn)。臨床根據(jù)兼證的變化，隨癥加減用藥，療效顯著。

3 體會(huì)

3則醫(yī)案的病因和辨治都與肝脾胃三臟關(guān)系密切，辨證上體現(xiàn)了李鄭生教授“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝”的脾胃病學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[5]，臨證辨證審慎，從固護(hù)脾胃元?dú)饧皸l達(dá)肝氣著手，治法上則體現(xiàn)了脾胃病“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的治療原則。3則醫(yī)案在辨治疾病過程中聯(lián)系肝、脾、胃三臟之間的生理、病理關(guān)系，臨證謹(jǐn)察病機(jī)，脈證合參，從而在辨治思維上糾正了辨治脾胃病只重脾胃而忽視肝的問題。