吳順園 劉亞男 徐 升

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡(jiǎn)稱為慢阻肺。有報(bào)道稱隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的上升以及高收入國(guó)家人口老齡化的加劇，在未來(lái)40年COPD的患病率將會(huì)繼續(xù)上升，預(yù)測(cè)至21世紀(jì)60年代，死于COPD及其相關(guān)疾病人數(shù)將超過(guò)540萬(wàn)人/年[1]。目前，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD治療方面有很大進(jìn)步，臨床上有多種藥物可供選擇，如支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素，但仍有很多患者不能夠因此來(lái)改善其生活質(zhì)量，面臨著勞動(dòng)力低下，患病率和病死率居高不下現(xiàn)狀。有研究已表明，在我國(guó)華北、華東、西南等6個(gè)區(qū)中，COPD以痰瘀阻肺證為其主要證候[2]，因此研究本病痰瘀阻肺證中醫(yī)臨床防治有著重要意義。且目前傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段如常規(guī)口服中藥以及穴位貼敷、針灸等代表的非藥物療法在改善患者生活質(zhì)量，調(diào)和身體機(jī)能，減少疾病復(fù)發(fā)方面療效明確[3]，優(yōu)勢(shì)明顯，被臨床廣泛應(yīng)用。吾師，徐升，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，國(guó)家第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世教授，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療COPD及其中醫(yī)綜合康復(fù)與調(diào)理等。吾師根據(jù)多年臨床實(shí)踐，在國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世引導(dǎo)下運(yùn)用自創(chuàng)處方保金化痰利肺湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰瘀阻肺證，療效顯著，現(xiàn)將徐師治療AECOPD痰瘀阻肺證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中，有肺脹、咳嗽等病，根據(jù)其癥狀體征等可將COPD歸屬其內(nèi)。關(guān)于該病病因病機(jī)我國(guó)歷代著作中都有相關(guān)闡述，如巢元方在《諸病源候論》中指出其發(fā)病機(jī)制主要為肺氣虛復(fù)感外邪所致等。金元四大家之一朱丹溪在《丹溪心法》中指出痰瘀阻礙肺氣是該病的病理關(guān)鍵所在。吾師亦認(rèn)為該病急性加重期是以痰濁、瘀血為主要病理表現(xiàn)，認(rèn)為該病病因基本有以下幾個(gè)方面：①肺病日久，或者為肺病遷延不治，損其各臟；②年老體衰，且復(fù)因外感造成肺系疾病久之而成肺脹；③本身之內(nèi)因，先天稟賦不足，肺脾腎虛導(dǎo)致的肺脹；④過(guò)度吸煙、勞累、酗酒、縱欲等復(fù)加感冒所致本病。該病痰瘀阻肺證病機(jī)初起以外邪侵襲犯于肺臟，肺氣內(nèi)郁，宣降失司，則發(fā)為喘促，日久則肺氣正虛，肺氣虛致水濕運(yùn)化失常，聚為痰飲。肺氣耗傷，子病連及其母，促使脾運(yùn)化失常，脾臟失其運(yùn)化功能而不能助其運(yùn)化水濕，濕聚而為痰上貯于肺臟，病情進(jìn)一步進(jìn)展,肺脾虧虛更甚，痰濁內(nèi)盛，頑痰難以清除，日久阻滯經(jīng)脈；且氣為血之帥，肺脾氣虛不能行血，血行瘀滯，致瘀血加重。痰飲瘀血兩者相合，終成痰瘀阻肺之證。故AECOPD是外邪誘發(fā)的而使病情急性加重，以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜和病機(jī)復(fù)雜為特點(diǎn)。

2 方藥剖析

吾師在治療AECOPD痰瘀阻肺證時(shí)自擬保金化痰利肺湯，基本處方：黃芪30 g，浙貝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂莢6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龍10 g，老鸛草15 g,桃仁10 g，五味子8 g。該處方是吾師根據(jù)國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世教授的經(jīng)驗(yàn)方加減所得，以補(bǔ)氣化痰祛瘀為治則，全方以黃芪、紫石英、淫羊藿為君藥，其中黃芪有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”美稱，且其生用補(bǔ)而不滯;淫羊藿，又名仙靈脾、棄杖草，補(bǔ)命門而又不大熱，其入手厥陰之經(jīng)，為補(bǔ)命門之要藥；紫石英性甘溫，功用為溫腎助陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，溫肺平喘，此三藥共奏補(bǔ)氣益脾納腎而為君藥。浙貝母、杏仁、皂莢及白芥子溫肺豁痰利氣、止咳平喘為臣藥，其中浙貝母清熱化痰止咳；杏仁作為治咳喘之要藥，此方中發(fā)揮其降氣止咳平喘之功；而皂莢辛咸溫，性善走竄，能使膠結(jié)之頑痰袪之，達(dá)到通利氣道之功，臨床上用此治頑痰阻滯，咳喘痰多者；在《本草經(jīng)疏》中提到白芥子善除“皮里膜外之痰”。地龍、桃仁及老鸛草為佐藥，地龍性咸寒，性善走竄，不僅善清熱息風(fēng)止痙，還能清肺平喘、通行經(jīng)絡(luò)，治肺熱咳喘功效佳；老鸛草疏經(jīng)活血，通行絡(luò)脈；桃仁《名醫(yī)別錄》中云：“治咳逆上氣……”，既能止咳平喘，又能活血化瘀；三藥相佐，共奏活血通絡(luò)平喘之效。使藥五味子味酸收斂，甘能補(bǔ)益，其上能收斂肺氣止咳，下亦能滋腎陰澀精。全方大多藥可入肺經(jīng)，辛開苦降酸收，旨在補(bǔ)肺益腎，健脾化痰，祛瘀通絡(luò)。該方在補(bǔ)益正氣之余，重在強(qiáng)調(diào)除頑痰以及祛血瘀之證，最終達(dá)到標(biāo)本兼治。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)前，AECOPD西醫(yī)治療主要靠相關(guān)藥物治療(支氣管舒張劑、茶堿類藥物、抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素等)，霧化吸入藥物、物理排痰、吸痰等方式輔助氣道痰液清除以及呼吸支持等治療手段[4]。病情易反復(fù)，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。中醫(yī)采用辨證施治，從該病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)入手，達(dá)到標(biāo)本兼治。徐升主任認(rèn)為AECOPD患者痰瘀貫穿始終，治以益氣化痰祛瘀為準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)治療時(shí)扶正與祛邪共施，依其標(biāo)本緩急而有所側(cè)重。臨床予保金化痰利肺湯加減治療，效果頗好，徐升主任在運(yùn)用本方時(shí)，常予臨證加減，如痰熱壅盛，胸滿氣逆，表現(xiàn)為痰黏不易咳出者，常加魚腥草、瓜蔞皮、黃芩等清熱化痰利肺;若脘腹痞滿納少者，加木香、砂仁等理氣健脾;若痰熱傷津而致口舌干燥者，加天花粉、烏梅及蘆根等生津潤(rùn)燥；若腑氣不通，大便秘結(jié)者，加瓜蔞子、大黃、芒硝等瀉下之品；若患者外感風(fēng)寒者，表現(xiàn)為泡沫痰而質(zhì)黏色白，為表寒里飲之證，可加小青龍湯及麻黃桂枝等品散寒化飲；若肺脾氣虛，而至汗多，短氣乏力，痰量少，可加用防風(fēng)、黨參以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)肺固表。徐升主任指出，臨床上治療該病須謹(jǐn)守病機(jī)，對(duì)癥施治，遵古而不泥古，開方時(shí)靈活加減，確保其療效。

4 驗(yàn)案舉隅

丁某某，男，59歲，2020年11月29日初診。主訴: 反復(fù)咳、痰、喘13年余，加重2 d。現(xiàn)病史: 患者近13余年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰多色白質(zhì)黏，好發(fā)于冬春之季，近5年來(lái)活動(dòng)后胸悶、氣喘癥狀明顯，外院胸部CT提示“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡”，多次住院予抗感染、止咳化痰及平喘等對(duì)癥治療，后咳嗽咳痰、氣喘可有所緩解，但易反復(fù)?；颊? d前自覺胸悶，呼吸稍困難，伴有喘促，偶有心慌?？劝尊ぬ?，乏力，頭身困重，口干，食欲不佳，夜寐一般，二便尚調(diào)。體格檢查：神清，精神萎靡，面色晦暗，呼吸稍急促，兩肺呼吸音減弱，左肺可聞及散在濕啰音。心率89次/min，律齊，雙下肢無(wú)明顯水腫。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。輔助檢查: 既往胸部CT提示有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期，中醫(yī)診斷：肺脹 痰瘀阻肺證。治法：益氣化痰，祛瘀通絡(luò)，基本處方：黃芪30 g，浙貝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂莢6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龍10 g，老鸛草15 g,桃仁10 g，五味子8 g，蘆根15 g。7 劑，每日取1劑水煎服，早晚飯后溫服。2020年12月6日二診?；颊咴V上述癥狀皆減輕，無(wú)明顯喘促癥狀，仍有咳嗽咳痰，痰量較前減少，伴有腹脹納差感，夜寐差，服中藥后大便溏稀。舌暗紅，苔白，脈細(xì)澀。調(diào)整上方：去紫石英、蘆根、杏仁，加木香10 g，砂仁6 g，酸棗仁10 g，靈芝10 g。繼服7劑。2020年12月13日三診。患者訴上述諸癥基本緩解，無(wú)明顯咳嗽，有白黏痰，痰量少，偶有腹脹，飲食睡眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈細(xì)。故在上方基礎(chǔ)上微調(diào)：黃芪20 g，淫羊藿15 g，五味子8 g，桃仁10 g，浙貝母10 g，地龍10 g，白芥子6 g，皂莢6 g，老鸛草15 g，木香10 g，砂仁6 g，酸棗仁10 g，炒枳殼8 g。繼服14劑。2020年12月27日四診?；颊咴V諸癥漸平，一般情況可，病情穩(wěn)定。體格檢查：呼吸平靜，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，兩肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音，心率83次/min，舌紅苔白，脈細(xì)。治療效果滿意，囑患者按三診處方繼服7劑以鞏固病情調(diào)理機(jī)體；平素注意慎起居，適勞逸，暢情志，避風(fēng)寒，飲食上忌食肥甘厚膩之品。

按：該患者系肺病日久遷延不愈，致肺氣虧虛，肺失宣肅，氣逆于上，故見咳喘；肺氣虧虛，宗氣生成減少，故見乏力；肺失宣降，津聚為痰，見痰多色白、頭身困重。肺病日久難愈，傷及子母臟，可傷及脾與腎兩臟，最終可致肺、脾、腎三臟皆虧虛。肺脾腎氣化功能失調(diào)，則致痰濁水濕內(nèi)停，漸而成瘀，至痰濁、血瘀相錯(cuò)雜，而痰瘀阻肺是本病反復(fù)發(fā)作之宿根[5],患者復(fù)感寒邪發(fā)病與痰瘀交結(jié)，阻礙肺氣致使肺脹遷延不愈。而舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀皆為痰瘀阻肺證之象。以益氣化痰祛瘀、培土生金為治則，方中以黃芪、淫羊藿、紫石英為君藥，補(bǔ)氣益脾納腎；杏仁、浙貝母、白芥子及皂莢為臣藥，溫肺豁痰利氣、止咳平喘；佐以地龍、桃仁、老鸛草活血通絡(luò)兼平喘；以五味子為使藥收斂肺氣，蘆根生津止渴等，隨證加減，經(jīng)治后無(wú)明顯喘促，諸癥減輕，但大便溏稀，有肺脹納差等,故去紫石英、杏仁、蘆根，加木香、砂仁、酸棗仁、靈芝以理氣健脾、安神助眠等?；颊呓?jīng)診3次后即諸癥漸平，取效頗快，皆在于因病對(duì)證而用藥。

5 小結(jié)

COPD是呼吸科常見疾病，發(fā)病率高,影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素亦多,如吸煙史、COPD遺傳史和感染等均會(huì)加大COPD發(fā)生的可能性[6]。且病程長(zhǎng)病變不可逆。傳統(tǒng)中醫(yī)治療該病近些年來(lái)取得較大進(jìn)展，能夠在改善患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)力等方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，吾師在長(zhǎng)期臨床工作中累積經(jīng)驗(yàn)結(jié)合理論，臨床上以益氣化痰，祛瘀通絡(luò)為治則，自擬保金化痰利肺湯進(jìn)行治療。中醫(yī)講究異病同治，該方同樣適用其他相關(guān)肺系疾病。吾師還認(rèn)為除服用中藥湯劑治療外，同時(shí)患者還應(yīng)自身防寒保暖，調(diào)節(jié)情志，勞逸結(jié)合，防外邪侵襲機(jī)體。