孔麗麗 李方旭 陳丹丹 王凱鋒 謝衛(wèi)平 龐國(guó)明△

龐國(guó)明教授從醫(yī)40余載，師古習(xí)今，析證探源，提出2型糖尿病(T2DM)不完全等同于“消渴病”[1]，對(duì)2型糖尿病病名、病機(jī)的認(rèn)識(shí)有其獨(dú)特見(jiàn)解，提出根據(jù)其臨床癥狀不同，分為“脾癉病、上消病、中消病、下消病、消渴病”，即單純血糖升高，臨床無(wú)明顯癥狀者診為“脾癉病”，以口干渴多飲為主者診為“上消病”；以消谷善饑，體質(zhì)量下降為主者診為“中消病”；以小便頻數(shù)為主者診為“下消病”；同時(shí)具有多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕者診為“消渴病”[2]。龐國(guó)明教授師于古而不拘泥于古，治療2型糖尿病審其病因，參其病機(jī)，做到靈活運(yùn)用，常運(yùn)用“反治法”治療中消病之消谷善饑之證，療效顯著，筆者有幸跟師于龐國(guó)明教授，茲將此經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 消谷善饑 非獨(dú)胃火熾盛論

既往臨床中，常常將“消谷善饑”責(zé)之于胃火熾盛，龐師臨證數(shù)載，基于中醫(yī)思維，把握臨床實(shí)踐，分析總結(jié)，提升悟道，從而總結(jié)“消谷善饑”主要體現(xiàn)以下3個(gè)證型：痰濁中阻：龐教授提出“肥壅是2型糖尿病萌發(fā)的基本土壤，痰濁中阻是其始動(dòng)因素”[3]，過(guò)食肥膏，運(yùn)化不及，壅于血道，津氣血壅滯不通，脾運(yùn)化失司故聚濕生痰，痰盤(pán)踞中焦，土壅木郁，肝失疏泄，由脾胃轉(zhuǎn)化之水谷精微不能布散五臟六腑，故出現(xiàn)肥胖、口干、多飲、舌苔膩之癥，四肢百骸失于充養(yǎng)，反現(xiàn)“饑餓”之信號(hào)，食量倍增，亦可加重脾胃運(yùn)化之力，猶如“鞭打病?！?，如此往復(fù)，惡性循環(huán)，形成消谷善饑。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁久化熱，變生濕熱，濕熱之邪重濁黏膩，困阻中焦，脾不能運(yùn)化水谷上乘于口，故可出現(xiàn)口干、口苦、口黏、渴不欲飲之象，水谷精微布散失常，水反為濕，谷反為滯，不能濡養(yǎng)機(jī)體，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)受用不足，然機(jī)體仍需精微物質(zhì)充養(yǎng)，發(fā)出“饑為號(hào)”之癥，在口干、口苦、口黏、渴不欲飲等的基礎(chǔ)上出現(xiàn)易饑多食之癥。肝郁脾虛：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，情志不遂，肝失疏泄，臟腑氣機(jī)失調(diào)，肝木乘脾，影響脾胃的運(yùn)化功能，脾胃無(wú)法正常運(yùn)化水液、食物，即導(dǎo)致水谷的攝納、運(yùn)化、吸收和轉(zhuǎn)輸出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)口干、多飲之癥，水谷精微壅滯，形成濕、濁、瘀病理之邪，機(jī)體充養(yǎng)不足，出現(xiàn)“饑為號(hào)”之象，故可出現(xiàn)消谷善饑癥狀。

2 思辨悟道 以“消”治消

龐教授從“消谷善饑”病機(jī)出發(fā)，起初運(yùn)用健脾之法治療此癥，療效甚微或緩慢。對(duì)此龐師進(jìn)行深入思考，認(rèn)為糖尿病消谷善饑，使?jié)瘛?、瘀?biāo)實(shí)產(chǎn)物已經(jīng)形成，此時(shí)補(bǔ)虛而不去實(shí)，則虛無(wú)從得補(bǔ)，正如吳鞠通《俗傳虛不受補(bǔ)論》一文提到：“俗傳虛不受補(bǔ)，便束手無(wú)策，以為可告無(wú)愧。蓋曰非我之不會(huì)補(bǔ)，彼不受也。不知虛不受補(bǔ)之癥有三：一者濕熱盤(pán)踞中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽(yáng)等弊。濕熱者，宣其濕而即受補(bǔ)；肝木橫者宣肝絡(luò)，使不克土即受補(bǔ)；誤傷胃氣者，先和胃氣即受補(bǔ)矣”?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“逆者正治，從者反治”，龐教授恍悟，因此臨證中運(yùn)用“反治法”治療消谷善饑癥狀，即運(yùn)用具有消食導(dǎo)滯功能藥物治療此證，正如鑿井取水，必先驅(qū)其泥沙，疏其泉脈，則清源不絕。痰濁、濕熱已成，急治其標(biāo)，現(xiàn)給予升清降濁、清熱祛濕、消食導(dǎo)滯之藥，待標(biāo)實(shí)已去，再給予補(bǔ)益脾胃之藥物，緩治其本，則療效顯著；肝木乘脾之虛實(shí)夾雜之證，給予消補(bǔ)兼施之疏肝健脾、消食導(dǎo)滯之品，標(biāo)本同治，收獲頗豐。龐教授每每運(yùn)用此法，效如桴鼓。

3 審機(jī)辨證 專(zhuān)藥治消

龐師在臨床實(shí)踐中，根據(jù)消渴病特點(diǎn)將消渴病分為7種證型[5]，其中，臨床發(fā)現(xiàn)，痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證易出現(xiàn)多食易饑之癥狀，根據(jù)3種證型的不同特點(diǎn)，運(yùn)用不同消食導(dǎo)積之藥物，收獲良效。①濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：表現(xiàn)為口干不欲飲水，口有異味，體態(tài)肥胖，身重乏力，大便黏膩，如廁不爽，舌質(zhì)淡，苔黃膩或黃厚，脈濡數(shù)?！兜は姆ā穂4]載：“凡飲食飽悶，痞塞不消，若脾胃素實(shí)，止因倍食暴傷而患者，宜用神曲、山楂等輩消耗之”。此若有消谷善饑之癥，于清熱祛濕調(diào)糖基礎(chǔ)上加山楂、神曲以消食導(dǎo)積，并佐以味苦微寒之連翹，既可散食積之結(jié)，又可清食積之熱。②痰濁中阻證：表現(xiàn)為口干渴但飲水量少，納呆便溏，體態(tài)肥胖，身困，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。若有消谷善饑之癥，在化痰降濁調(diào)糖基礎(chǔ)上加萊菔子以化痰消食。本證患者素食肥甘厚味之品，可加神曲消食和胃，尤善消酒食陳腐之積。③肝郁脾虛證：心情煩悶，脘腹脹滿，常由情志不舒而致病情加重，大便或干或溏，女性多有月經(jīng)不調(diào)癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。如消谷善饑者，在疏肝健脾調(diào)糖基礎(chǔ)上加山楂、麥芽以消食除脹，且二藥同入肝經(jīng)，亦可作為引經(jīng)藥增強(qiáng)全方疏肝健脾之功效。

4 驗(yàn)案舉偶

4.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)案張某，男，49歲。2020年6月8日初診。以“間斷口干多飲、多尿5年，加重伴饑飽無(wú)度5個(gè)月”為主訴就診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院行住院治療，給予胰島素泵強(qiáng)化治療以控制血糖(具體不詳)，出院后給予精蛋白重組人胰島素注射液(優(yōu)思靈30)早18 U晚16 U餐前15 min皮下注射以控制血糖，平素血糖控制欠佳，空腹血糖9-11 mmol/L，早餐后2 h血糖12～15 mmol/L。5個(gè)月前患者因飲食不節(jié)，上述癥狀再發(fā)加重，伴消谷善饑，體質(zhì)量下降。診見(jiàn)：口干多飲、易饑多食，口苦，乏力困倦，近5個(gè)月體質(zhì)量下降6 kg，平素易急躁，無(wú)疼痛，眠可，大便日3次，伴酸腐味，肛門(mén)排氣增多，小便黃，量多。舌質(zhì)暗紅，苔膩微黃，舌體大，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖(FPG)及餐后 1、2、3 h 血糖分別為7.89、12.2、13.4、10.8 mmol/L，空腹及餐后 1、2、3 h 胰島素分別為17.4、42.4、56.2、19.3 IU/ml;空腹及餐后 1、2、3 h胰高血糖素分別為84.8、111.9、90、69.2 pg/ml;空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為2.21、5.69、6.87、3.46 ng/ml;糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1C，HbA1c):7.7%;果糖胺(FMN)3.11 mmol/L; 胰島素抗體陰性。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證之消渴病，施以清熱祛濕，理氣和中之清熱化濕調(diào)糖飲加減。處方: 川黃連15 g，炒蒼術(shù)30 g，炒梔子10 g，姜半夏30 g，細(xì)蘆根30 g，云茯苓60 g，生薏苡仁50 g，川牛膝50 g，葛根50 g，黃芩10 g，神曲30 g，升麻10 g。10劑，每日1劑，分2次溫服。停用胰島素，給予糖尿康片8片，3次/d，口服；黃連降濁丸15丸，3次/d，口服。2020年7月19日二診。FPG：6.3～7.2 mmol/L，2 h PG：7.5～10.3 mmol/L，患者訴仍有乏力困倦，口干多飲較前緩解，易饑多食明顯改善，二便正常，舌質(zhì)紅，苔中后部黃膩，舌體大，脈弦細(xì)，血糖逐漸下降。效不更法，守上方加谷麥芽30 g，服藥15劑后，患饑餓感、乏力困倦及情緒急躁等基本消失，血糖基本達(dá)標(biāo)。隨訪2個(gè)月余，患者明顯口干、多飲、易饑多食、乏力困倦等癥狀未再出現(xiàn)，F(xiàn)PG：5.3～7.1 mmol/L，2 h PG：6.8～9.8 mmol/L。

按語(yǔ)：患者消渴病“三多一少”癥狀明顯，據(jù)龐教授辨病依據(jù)，中醫(yī)病名診為“消渴病”?！毒霸廊珪?shū)》云：“消渴病，其為病之肇端，皆高粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之而貧賤者少也”?；颊叽舜伟l(fā)病之根源在于暴飲暴食，肥甘之品聚濕生痰，阻滯中焦，脾之運(yùn)化功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，谷精不布則壅滯血中，而致血糖升高。痰聚熱生，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，則口苦；脾失健運(yùn)，水谷精微布散失常，機(jī)體受用不足，則消谷善饑；濕邪為病，重著黏滯，留滯經(jīng)絡(luò)，困遏清陽(yáng)，則乏力困倦；結(jié)合舌脈，四診合參，可辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。方中川黃連清熱燥濕；炒蒼術(shù)善除中焦?jié)裥埃吆嫌?，燥濕焦脾，共為君藥。山梔清宣胸脘之郁熱；姜半夏燥濕降逆而和胃，增強(qiáng)君藥化濕和胃止嘔之力；蘆根性甘寒質(zhì)輕，清熱和胃，除煩止嘔，生津行水；茯苓滲濕健脾，共為臣藥。薏苡仁健脾清熱，祛中焦之濕邪，但慮其功力甚緩，用為佐使宜倍。川牛膝活血通經(jīng)，祛風(fēng)除濕，利尿通淋，偏走下焦，使?jié)駸嶂跋掠谐雎?；葛根生津止渴，歸脾胃經(jīng)；黃芩清上焦之濕熱，使上、中二焦之濕熱得解，則消渴自平；神曲甘辛性溫，消食化滯，亦佐苦寒清熱之品傷胃；升麻升清降濁，共兼佐使藥。諸藥合用，熱去濕化，清升濁降，氣機(jī)暢達(dá)，則血糖自平。同時(shí)，食積得消，脾胃和合，水谷精微得以布散機(jī)體，則消谷善饑自愈。

4.2 痰濁中阻案師某，女，43歲。2019年8月4日初診。以 “發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，伴易饑多食半年”為主訴就診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，給予患者“二甲雙胍片 0.5 g，3次/d”口服以控制血糖，患者平素用藥不規(guī)律，血糖監(jiān)測(cè)不及時(shí)，偶測(cè)空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖未監(jiān)測(cè)。診見(jiàn)：面色萎黃，體型肥胖，消谷善饑，晨起口干、口黏，乏力困倦，時(shí)有頭暈，間斷心慌、胸悶，活動(dòng)后加重，納食尚可,睡眠尚可，大便日行1次，小便頻數(shù)，有泡沫、尿不盡感，不伴尿急尿痛。舌質(zhì)淡暗，齒痕舌，苔薄膩，脈弦。體質(zhì)量指數(shù)：29.3 kg/m2，腰臀比：0.98。查胰島功能提示:胰島素分泌量不足，不伴高峰延遲，分泌曲線低平，胰高血糖素分泌量高。FBG及2 h PG分別為：8.25 mmol/L、12.9 mmol/L；HbA1c:8.60%; FMN:2.4 mmol/L。結(jié)合龐師“三辨診療模式”[2]，中醫(yī)病名當(dāng)屬中消病，辨證為痰濁中阻證。治以健脾祛濕、和中降濁之和中降濁調(diào)糖方加味。處方: 炒蒼術(shù)30 g，炒白術(shù)30 g，粉豬苓30 g，云茯苓30 g，福澤瀉30 g，姜半夏12 g，陳皮10 g，桂枝6，姜厚樸10 g，薏苡仁50 g，川牛膝30 g，萊菔子10 g，炒谷芽30 g， 炒麥芽30 g，升麻6 g。6劑，水煎服，日 1 劑，分早、晚 2次溫服。配合糖尿康片 6 片，黃連降濁丸12丸，均日4次口服。8月10日二診?；颊咦栽V服藥3 d后口渴、頭暈、乏力困倦癥狀有所減輕。時(shí)測(cè)FBG：7.6 mmol/L；2 h PG：12.0 mmol/L。服藥第4天:饑餓感減輕，F(xiàn)BG：7.1 mmol/L；2 h PG：11.2 mmol/L。二診時(shí)仍有尿頻、尿不盡感，泡沫尿，調(diào)整上方為加車(chē)前子10 g。6劑，水煎服，日 1 劑，分3 次飯前溫服，成藥繼服。8月17日三診?；颊咴V8月13日時(shí)饑餓感、多食基本緩解，口干、口黏、乏力困倦、頭暈癥狀消失，尿頻較前改善， FBG：6.7 mmol/L；2 h PG：9.8 mmol/L，F(xiàn)BG及2 h PG均第一次達(dá)標(biāo)。三診時(shí)仍時(shí)有心慌、胸悶，舌苔轉(zhuǎn)為薄苔，去炒谷芽、炒麥芽，加瓜蔞、薤白各10 g。守上方繼服15劑，成藥如前鞏固治療。9月5日隨訪，患者諸癥皆盡，F(xiàn)BG及2 h PG均波動(dòng)較小，患者因外地出差，已停用中藥湯劑，繼服成藥。

按：患者為中年女性，素體脾胃虛弱，脾虛運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁阻絡(luò)，反而壅阻中焦，加重脾胃運(yùn)化之功，致精微不能布散，機(jī)失所養(yǎng)，故“以饑為號(hào)”，飲食倍增，出現(xiàn)多食癥狀；脾主四肢肌肉，脾虛四肢失于濡養(yǎng)，則乏力困倦，痰濁瘀而化熱，而見(jiàn)口黏，濕熱下行膀胱，則尿不盡，痰濁痹阻胸脈，發(fā)為心慌、胸悶，結(jié)合舌脈故辨證為痰濁中阻證。主方以“和中降濁調(diào)糖方”加味，方中炒蒼術(shù)健脾平胃，燥濕化濁，升陽(yáng)散邪；炒白術(shù)益氣健脾、燥濕化濁，共為君藥。陳皮、厚樸理氣燥濕化痰；姜半夏燥濕化痰和胃；豬茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利水，共為臣藥。升麻善升脾胃之陽(yáng)氣；桂枝溫陽(yáng)化氣利水；川牛膝引藥下行；炒萊菔子、炒谷芽健脾消食，是為佐藥。二診，患者仍有尿頻、尿不盡感，考慮濕熱下注膀胱，膀胱氣化失司，加車(chē)前子以清熱利濕通淋。三診，患者易饑多食癥狀基本緩解，仍心慌、胸悶不適，考慮為痰濁閉阻胸陽(yáng)而為之，加瓜蔞、薤白以化痰散結(jié)。本方總以“和”立法，燥濕降濁，化痰和中，則濕去清陽(yáng)之氣得以升發(fā)，體內(nèi)氣機(jī)升降有序，從而證消糖調(diào)。

5 體會(huì)

反治法是指治療時(shí)用藥的性質(zhì)、作用趨向順從病證的某些表象而治的一種治則，所謂“從者反治”，亦稱(chēng)為“從治法”。本文主要闡述了龐教授運(yùn)用反治法治療2型糖尿病“消谷善饑”，認(rèn)為“消谷善饑，非獨(dú)胃火”引起，從痰熱中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證3個(gè)方面加以論述，在和中降濁、清熱祛濕、疏肝健脾的治法上，巧用谷麥芽、萊菔子等消食導(dǎo)滯藥物治療，獲效頗豐。啟示著在臨證中遇到一些運(yùn)用常規(guī)治療久治不效之癥，運(yùn)用反治法或許會(huì)給治療提供一種新的思路與方法。