★ 夏成霞 陶國水,2 陸曙,2（.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無錫 2407；2.無錫市龍砂醫(yī)學流派研究院 江蘇 無錫 2407）

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5 h），同時伴有日間功能障礙［1］。失眠屬于中醫(yī) “不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇，陸曙教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫(yī)30余載，衷中參西，學驗俱豐，將朱丹溪的“六郁”理念運用于失眠的辨治，以越鞠丸合用經方治療失眠，療效甚顯，現(xiàn)將其經驗介紹如下，以饗同道。

1 “郁”與失眠

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，抑郁障礙常與失眠共同存在，兩者相互影響，僅治療失眠，可能形成惡性循環(huán)［2-3］。肝主疏泄，性喜條達，郁慮憂思可引起肝氣郁結，使魂不得藏而不寐，《丹溪心法》中也提及：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！睔鉁站?，致血行不暢，心失所養(yǎng)，或郁久耗血傷陰，心火獨熾，擾動神明，神魂不安，或肝氣疏泄失度，影響脾胃的正常運化和升降功能，水濕不運，聚濕成痰，擾亂心神，或脾失健運，使脾消磨水谷和運化水濕功能受損，食積不消，均會導致失眠。因此，情志所傷和失眠關系密切，且孔德坤等［4］研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸配合心理疏導治療失眠療效顯著。據(jù)此，陸師確立了從“六郁”調治失眠的思路，但考慮到六郁雖以氣郁為先，實則各有側重，而經方組方有制、配伍有法、選藥精良、療效顯著，遂以越鞠丸合經方兼顧周全。

2 從“六郁”合經方分而治之

2.1 疏肝理氣達“氣郁”

在《傷寒論·辨不可下病脈證并治》篇中有言：“悵怏不得眠”，此“悵怏”釋為惆悵不樂。肝屬木，主疏泄，喜條達而惡抑郁，氣機調順，氣血則和，心有所養(yǎng)，心情舒暢，百病不生；反之肝氣失疏，情志抑郁，則惆悵不樂，而致失眠，故陸師主張“氣郁達之”。

2.1.1 梔子厚樸湯《傷寒論》第79條載：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”此傷寒表證誤用下法后表熱內陷，胸腹被郁，方中重用梔子除煩清熱，且此藥亦為越鞠丸中療火郁之品，配伍厚樸行氣除滿，枳實破結下氣，使氣機條達，方能安臥。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)失眠模型小鼠經給予梔子厚樸湯治療后失眠情況得到改善［5］。此方陸師合用頗多，其辨證點在于胸腹?jié)M悶不適、心煩、失眠以入睡困難為主要表現(xiàn)，臨床以氣郁為主，氣郁化火者尤宜。

2.1.2 四逆散《傷寒論》第318條載：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此方有解郁透邪、疏肝理氣的功效，為疏肝解郁的常用方。方中柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣，白芍養(yǎng)血柔肝，枳實理氣破結，甘草健脾和中。原文中雖未有治療失眠的記載，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，正常大鼠和失眠大鼠的總睡眠時間在使用四逆散后，均有顯著延長，主要體現(xiàn)在延長快波睡眠和慢波睡眠第2期［6］。陸師合用此方的重點在于肝氣不疏，陽氣內郁，不達四末，有手足不溫的癥狀，或不明原因腹痛者，多見于女性患者。

2.2 行氣活血通“血郁”

《血證論·陰陽水氣氣血論》云：“運血者，即是氣?！币虼耍瑲鈾C郁滯不通，則不能推動血行，進而產生血瘀的病變，清代王清任《醫(yī)林改錯》曰：“不寐一癥乃氣滯血瘀?！笨傄蜓鲎杞j，心神失養(yǎng)，故陸師主張“血郁通之”。

《金匱要略》第二十一篇中有枳實芍藥散的記載，原文載：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”本為產后血阻氣滯腹痛者而設，方中枳實破氣散結，芍藥和血止痛。陸師從文中提煉出“痛”“滿”“不得臥”的關鍵詞，常用于產后抑郁，氣滯血瘀，表現(xiàn)為失眠、腹?jié)M而痛，舌暗紅或有瘀點、瘀斑者，方中芍藥陸師常赤白芍同用，取赤芍散瘀止痛、白芍柔肝緩急之效。

2.3 清心除煩發(fā)“火郁”

隋代巢元方《諸病源候論》載：“神煩不得寐，心熱也。”熱與火同類，火熱之邪入于營血，尤易擾亂心神，而致心煩、失眠。陸師認為火有“實火”與“虛火”之分，“實火”者多為邪火擾心，心神不寧，“虛火”則可為腎陰虧虛或心肝血不足，心神失養(yǎng)，主張“火郁發(fā)之”。

2.3.1 梔子豉湯《傷寒論》第76條載：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之?！狈街袟d子清火郁，豆豉清熱除煩，兩藥合用，邪熱得除，可治實邪已去，但余熱未清，熱擾胸中所導致的失眠。陸師認為此虛煩的“虛”非真“虛”也，是相對實邪而言，應為余焰未消，而非正氣之虛，病人可表現(xiàn)為自覺身熱，郁而不發(fā)，心煩不得眠，為“實火”輕證。

2.3.2 柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》第107條載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔接尚〔窈鷾ジ什菁鱼U丹、大黃、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓而組成。陸師以“胸滿”“煩”“驚”為其辨證要點，“胸滿”者，蓋肝氣郁結，胸滿不舒，郁久化熱，熱擾胸膈則“煩”，“驚”為熱攻沖頭腦，驚悸難安，為“實火”重證。此方用藥頗多，陸師合方時常加減處之，如鉛丹雖重鎮(zhèn)安神作用強，但慮其毒性，往往去之，而重用龍骨、牡蠣，合桂枝，以安神定“驚”；柴胡疏肝解郁療“胸滿”；“煩”者熱擾也，以黃芩清熱瀉火以除“煩”。

2.3.3 百合地黃湯《金匱要略》第三篇云：“百合病，不經吐下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！卑俸喜∈怯捎趥疅岵≈?，余熱傷陰；或情志不遂，郁火傷陰而致的疾病，癥狀表現(xiàn)頗多，條文中有“欲臥不得臥”的記載，此方中百合滋養(yǎng)心肺，清氣分之虛熱；生地黃養(yǎng)心腎之陰，清血分之虛熱。二藥合用養(yǎng)陰清熱、寧心安神，用于失眠癥的治療，順理成章。故陸師常用其治療心腎陰虧虛、虛火內擾，屬“虛火”輕證者。

2.3.4 酸棗仁湯《金匱要略》第六篇載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！贝酥小疤摕┎坏妹摺钡奶攸c為心中煩擾不寧，究其所成，乃因肝血不足，虛熱內擾心神，心神不寧，則雖臥卻不能安然入睡，屬“虛火”輕證。此方中酸棗仁養(yǎng)肝陰、安心神，知母滋陰清熱除煩，茯苓養(yǎng)心安神，川芎疏理肝之氣血，甘草調和諸藥，合方有養(yǎng)肝寧心、清熱除煩之效。張秉成在《成方便讀》中亦云：“故凡有夜臥魂夢不安之證，無不皆以治肝為主”，常用酸棗仁湯養(yǎng)肝血、除煩熱，此方陸師多以“肝血虛”“夜寐夢多”為其辨證要點，且酸棗仁常生炒同用。

2.3.5 甘麥大棗湯《金匱要略》第二十二篇云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”陸師認為臟躁的病人為情志所傷，但五志者當以喜怒過極為主，心肝受損，陰液虧虛，虛火躁動，夜不能寐，為“虛火”輕證，清代尤怡《金匱要略心典》也曰：“小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也。”此方雖言“婦人臟躁”，但陸師常不拘泥于婦人，蓋以癥從之。

2.3.6 黃連阿膠湯《傷寒論》第303條載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”為少陰熱化證的代表方，陸師認為原文中雖僅言“心中煩，不得臥”，但此為腎陰枯燥，內熱叢生，熱迫心胸，故心煩而不眠，有陰虛火旺之象，為“虛火”重證，故方從育陰清熱、交通心腎之法，重用黃連、黃芩瀉心火，芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰，使水升火降，以期陰平陽秘，精神乃安。趙玉堂［7］研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯抗小鼠焦慮作用明顯，其機制可能與調節(jié)體內γ-氨基丁酸的水平有關，故陸師多將其應用于失眠伴焦慮的患者。

2.4 助運利濕化“濕郁”

《張氏醫(yī)通·不得臥》載：“情志不遂，多生濕化飲。飲結于內……則血不歸于肝故不能眠?！?陸師認為情志不遂，肝氣郁結，疏泄不利，脾運亦因之而不健，方能生濕化飲，且《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故陸師在越鞠丸的基礎上，常運脾化濕以解“濕郁”，提倡“濕郁化之”，濕從寒化者合五苓散，從熱化者以甘草瀉心湯加減。

2.4.1 五苓散五苓散在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載，由澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝五味藥組成，原文中無治療失眠的記錄，但有條文寫到“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”“水腫，小便不利，舌淡苔白，無明顯寒熱之象者，五苓散主之”，陸師認為此為脾運不健，水濕內生，郁于中焦，津不上承，故口干欲飲水，水入即吐；膀胱氣化不行，下竅不通而水無去路，胃中停水，水液泛溢肌膚，故小便不利、水腫；另“肥人多濕”，故陸師以此方解濕郁之濕從寒化者，常以“口渴”“水腫”“小便不利”“肥胖”為辨證重點。

2.4.2 甘草瀉心湯甘草瀉心湯源自《金匱要略》第三篇，為半夏瀉心湯重用甘草而成。原文載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑……甘草瀉心湯主之?！标憥熣J為此為濕熱內蘊，心神不寧，且日久傷及正氣，心神失養(yǎng)，故患者“默默欲眠”，但因由濕熱煩擾，而“目不得閉，臥起不安”，濕熱蘊郁于上，導致血敗肉腐，可見咽喉部潰爛，故陸師常用此方治療失眠表現(xiàn)為入睡困難、夜寐易醒、坐臥不寧，伴有口腔潰瘍者。

2.5 健脾化痰祛“痰郁”

清代何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥》載：“若痰居于心，臥則神不能歸而不眠?！标憥熣J為痰之所成由氣郁者，蓋肝失疏泄，氣機郁滯，津液停積而為痰，痰濁內擾，影響及心，心神失寧，而為失眠，宜行氣解郁，祛痰助運，推崇“痰郁祛之”。

半夏厚樸湯源自《金匱要略》第二十二篇，方中半夏化痰散結，厚樸下氣除滿，茯苓健脾助運，生姜和胃散結，蘇葉行氣寬中，共奏行氣散結、降逆化痰之效。原為治療“婦人咽中如有炙臠”的專方，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯不但具有催眠、鎮(zhèn)靜的作用［8］，且可以通過多種途徑對抑郁狀態(tài)下機體的生化指標有調節(jié)作用，從而起到抗抑郁的效果［9］。故陸師常用此方治療失眠合并抑郁狀態(tài)的患者，對有咽喉部哽咽不適癥狀的女性效果尤佳。

2.6 健胃消食和“食郁”

《素問·調經論》載：“胃不和則臥不安”，對“胃不和”的理解，清代程國彭在《醫(yī)學心悟》中有云：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”，陸師頗以為是，脾胃素弱或暴飲暴食，運化不健，飲食不消，郁于中焦，氣機被阻，則胃脘脹滿疼痛，上逆擾心，心神失寧，夜不能寐，故“胃和”則寐安，主張“食郁和之”。

半夏秫米湯即《靈樞》之半夏湯，專為失眠而設，為《黃帝內經》僅有的十方之一，《靈樞·邪客》中黃帝言此方可“決瀆壅塞”，陸師認為此“壅塞”者可為“食郁”也，飲食不節(jié)，壅塞腸胃，故常以此方治療失眠伴飲食不節(jié)、胃脘脹悶，甚則疼痛不適者。

3 典型醫(yī)案

患者李某，女，27歲，2017年7月29日初診，反復失眠3年余?；颊?年余前開始出現(xiàn)失眠，難以入睡，甚至徹夜難眠，自服褪黑素等保健品，效果不顯，胸悶心煩，近期體重明顯增加，形體偏胖，胃納可，二便調，苔薄白，質潤，脈沉弦，診為不寐病，辨證屬肝郁氣滯、水濕內停，治以疏肝解郁、助運利濕。方為越鞠丸合五苓散、梔子厚樸湯，藥物組成如下：醋香附10 g，炒蒼術10 g，川芎10 g，焦梔子10 g，六神曲10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，炒白術10 g，桂枝6 g，澤瀉10 g，枳殼10 g，厚樸5 g。7劑，每日1劑，水煎服。2017年8月5日復診，失眠、胸悶心煩癥狀好轉，體重未有減輕，納可，二便尚調，苔脈如前，繼擬前法，前方加荷葉10 g，處方7劑，服法同前。2周后三診，患者訴失眠曾有明顯好轉，胸悶心煩亦改善，但因事務繁忙，遂停藥1周，之后失眠又有反復，心煩胸悶明顯，稍乏力，苔脈如前，仍以疏肝解郁、助運利濕之法，前方加淡豆豉10 g、甘草6 g，7劑，服法同前。

按：該患者失眠遷延3年有余，暗耗陰血，肝體失柔，疏泄失常，氣機郁滯，脾運亦不健，不能運化水濕，濕聚體內，使人臃腫，故陸師從其失眠、胸悶、心煩、肥胖的病癥特點，該患者以“氣郁”“濕郁”為甚，遂在越鞠丸解諸郁的基礎上，加用梔子厚樸湯疏氣郁，五苓散化濕郁，方中陸師以枳殼易枳實，蓋“枳殼緩而枳實速也”，且該患者氣在胸中，故以枳殼行氣寬中。二診時患者諸癥好轉，但體重未有減輕，加用荷葉，助脾運，化濕濁。三診時患者失眠本已明顯改善，但因事務繁忙，停藥后又有反復，且心煩亦甚，蓋肝郁化火，且有耗氣之象，加用清“火郁”之梔子豉湯，“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”，故加用甘草。同時囑其注意心理情志調整，克服不良情緒，放松心態(tài)。失眠病癥影響因素頗多，陸師臨證時雖從“六郁”分，但又以病癥合，以越鞠丸合諸經方，以期面面俱到，往往收效甚顯。