童學(xué)中，劉延斌，閆寒

983醫(yī)院，天津 300142

隨著人們生活水平的提升，當(dāng)前人們的保健意識逐漸提升，對于公立醫(yī)院的要求也在不斷提升[1]。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全自身的服務(wù)類型，提升醫(yī)療水平，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，并重視管理水平的提升，以完善科學(xué)的內(nèi)部管理來提升公立醫(yī)院的整體服務(wù)水平?；诖?，公立醫(yī)院中展開全成本核算就具有非常重要的意義。全成本核算是基于成本的分析定義以及核算改善基礎(chǔ)上的一種管理模式，它將管理的虛擬性直接轉(zhuǎn)化為具體的數(shù)字，能夠更加準(zhǔn)確地反映經(jīng)營水平。對于公立醫(yī)院來說，這不僅是一種現(xiàn)代化的管理模式，能夠從整體上提升公立醫(yī)院的管理水平，同時(shí)也是將成本意識根植入醫(yī)護(hù)人員及管理人員心中的一種重要文化建設(shè)形式，對于醫(yī)院維持持續(xù)精進(jìn)發(fā)展，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)水平的提升具有非常重要的意義。

1 公立醫(yī)院全成本核算的意義

全成本核算是指針對企業(yè)或者機(jī)構(gòu)所發(fā)生的所有成本進(jìn)行分類、核算，為商品生產(chǎn)或者服務(wù)過程進(jìn)行成本核算，指導(dǎo)管理的一種成本管理模式[2]。因此，從定義上看，全成本核算不僅僅只是針對成本進(jìn)行定義，更重要的在成本發(fā)生的基礎(chǔ)上進(jìn)行管理。對于公立醫(yī)院來說，全成本核算即針對醫(yī)院內(nèi)部所有發(fā)生成本的部門、單位、流程進(jìn)行成本核算，并且結(jié)合成本目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。由于公立醫(yī)院本身的性質(zhì)，傳統(tǒng)的成本核算方式僅僅只是用于醫(yī)院的內(nèi)部科室考核，其管理意義并不大。但是全成本核算的意義不僅僅局限于此，從管理的角度上來看，在公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算具有更加重要的意義。

①全成本核算的背景下能夠?yàn)獒t(yī)院乃至整體的醫(yī)療體系提供更加精細(xì)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，在當(dāng)前醫(yī)療改革的背景下，便于更加準(zhǔn)確地針對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)。同時(shí)也能夠從中分析相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)院針對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并且以此為基準(zhǔn)判斷不同病種之間的大致診療費(fèi)用區(qū)間，為進(jìn)一步地提升醫(yī)療服務(wù)提供更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)[3]。②全成本核算最為直接的是能夠強(qiáng)化公立醫(yī)院全員的成本意識。在公立醫(yī)院中的成本意識有助于醫(yī)療服務(wù)人員從患者的角度思考，強(qiáng)化溝通建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)院管理人員的成本意識提升，也能夠促進(jìn)醫(yī)院管理意識的提升，提升管理水平。③在全成本核算的成本管控方式下，有助于醫(yī)院進(jìn)一步的精準(zhǔn)管理，例如從成本的角度進(jìn)行流程再造，從成本的角度針對藥房及醫(yī)療物資儲備等進(jìn)行管理，減少呆滯金額，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2 公立醫(yī)院全成本核算實(shí)施成本管控的挑戰(zhàn)

目前公立醫(yī)院執(zhí)行全成本核算的成本管控方式還存在一定的困難，這其中有主觀因素，也有客觀現(xiàn)實(shí)影響[4]。因此，目前在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本管控模式仍然存在較大的挑戰(zhàn)。

2.1 成本意識不足

公立醫(yī)院由于本身機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，因此，無論是管理人員還是醫(yī)護(hù)工作人員基本上成本意識不夠，尤其是回歸到實(shí)際的醫(yī)療工作時(shí)，這種成本意識的缺失更加明顯[5]。公立醫(yī)院的運(yùn)行以及管理并不是以盈利為主要目的，在很大程度上，其還承擔(dān)維護(hù)社會穩(wěn)定、保障人們健康安全的重要作用，在某種程度上來說，具有一定的社會保障性質(zhì)，國家也會提供一定的補(bǔ)貼，維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展[6]。因此，在公立醫(yī)院推行全成本核算，實(shí)施成本控制，對于管理人員來說，會覺得無從下手，而對于基層的醫(yī)護(hù)人員來說，對于成本的認(rèn)識不明確，對于外部社會人員來說，又存在較大的認(rèn)識誤區(qū)。這也就導(dǎo)致在醫(yī)院推行成本管控措施，追求一定的經(jīng)濟(jì)效益時(shí)，會遇到較多的質(zhì)疑，甚至因此而走入誤區(qū)。

2.2 公立醫(yī)院成本核算的類別及方式困難

推行全成本核算最為重要的步驟是針對醫(yī)院中的流程以及事務(wù)進(jìn)行成本的核算。但是同樣由于公立醫(yī)院本身這種機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，針對醫(yī)院的流程進(jìn)行剖析、成本分析時(shí)，會遇到較多的事項(xiàng)、流程，比較難運(yùn)用企業(yè)中成本核算的方式進(jìn)行計(jì)算[7]。例如，在一些公立醫(yī)院進(jìn)行的科研項(xiàng)目費(fèi)用核算，醫(yī)院檔案管理等不直接進(jìn)入基礎(chǔ)診療流程的單位支出與收入的核算，無法將這一部分的收入或者支出并入基礎(chǔ)的成本類別中。在前期的分類以及成本核算不準(zhǔn)確的話，將會直接影響后續(xù)的全成本核算結(jié)果以及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的成本管控模式。

2.3 公立醫(yī)院中的成本管控模式不健全

在部分的公立醫(yī)院中，推行全成本核算模式往往會由于本身對于成本管控認(rèn)識的全面性不夠以及醫(yī)院中缺乏較為專業(yè)的相關(guān)從業(yè)人員，在制定成本管控模式時(shí)不健全，停留在全成本核算的成本分類以及核算的這一個(gè)步驟，在將醫(yī)院的成本類別以及其成本進(jìn)行核算后，未將相關(guān)的數(shù)據(jù)用于管理，也未將這些方法及時(shí)地應(yīng)用到醫(yī)院的各個(gè)流程中，跟蹤各個(gè)科室、各個(gè)單位的成本狀況，及時(shí)地針對成本的發(fā)生進(jìn)行檢討與改善[8]。全成本核算的成本管控模式如果只是停留在核算階段，未用于管理的話，那么對于管理的提升意義不大，在前一階段所做的基礎(chǔ)分類以及核算也幾乎可以算作是無用功，只是流于形式。在部分公立醫(yī)院中，對于全成本核算成本管控模式的規(guī)劃中，盡管也搭配了相關(guān)的管理流程，但是在實(shí)際執(zhí)行的過程中落實(shí)不到位[9]。例如，未將管理績效與成本掛鉤，同樣會導(dǎo)致成本管控措施的力度不大，失去管理效力。因此，全成本核算的成本管控模式必須搭配健全的管理模式配套執(zhí)行，才能夠真正發(fā)揮成效。

2.4 公立醫(yī)院的資源配置不合理

這是指在公立醫(yī)院中信息配置、人力配置狀況無法滿足全成本核算模式下的成本管控措施。信息配置是指目前在公立醫(yī)院中的事務(wù)流程信息化程度。目前在公立醫(yī)院的信息化建設(shè)基本上都是圍繞著醫(yī)療設(shè)備，或者部分專項(xiàng)科室的信息化建設(shè)，而忽視了基礎(chǔ)的辦公信息化建設(shè)。全成本核算需要建立在信息化程度較高的辦公流程下，才能夠?qū)崟r(shí)地根據(jù)各個(gè)科室的日常運(yùn)轉(zhuǎn)匯算出成本發(fā)生狀況，以指導(dǎo)醫(yī)院的管理。但是目前在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理流程中，相關(guān)的信息化建設(shè)仍然還存在較大的進(jìn)步空間[10]。同時(shí)人力配置的不合理也體現(xiàn)在針對醫(yī)院的管理以及財(cái)務(wù)部門人力配置上。全成本核算的成本控制模式需要財(cái)務(wù)人員較強(qiáng)的專業(yè)能力，同時(shí)也需要管理者有較強(qiáng)的執(zhí)行力，才能夠在醫(yī)院中進(jìn)行全面的推動。同樣目前在公立醫(yī)院中比較側(cè)重的仍然是醫(yī)護(hù)人員的人力資源配置，對于相關(guān)管理科室、財(cái)務(wù)部門的人力資源重視程度不夠，這種人力資源配置上的傾斜，也會導(dǎo)致全成本核算模式的推進(jìn)困難。

3 公立醫(yī)院全成本核算實(shí)施成本管控策略

公立醫(yī)院的管理進(jìn)步是未來的必經(jīng)之路，同時(shí)也是當(dāng)前形勢下人們對于醫(yī)療系統(tǒng)的要求所在[11]。因此，在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本管控模式，需要正視目前在醫(yī)院中所存在的問題，從觀念、管理手段以及管理方法這幾個(gè)方面著手，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，有序推進(jìn)。

3.1 強(qiáng)化成本意識

在推行全成本核算之前，首先需要針對醫(yī)護(hù)人員以及管理人員貫徹成本意識，讓醫(yī)院上下所有人員針對全成本核算有一個(gè)基本正確的認(rèn)識，并且正確看待醫(yī)院經(jīng)營效益的來源以及目前醫(yī)療改革中針對醫(yī)院管理提升的相關(guān)具體要求[12]。尤其是一些改善空間較大、支出較大的單位，更加需要結(jié)合全成本核算這種管理模式認(rèn)真檢視單位內(nèi)部的事務(wù)流程，做好全成本核算的成本分類以及核算的前期準(zhǔn)備。但是需要注意的是，成本意識的強(qiáng)化并不是短期之內(nèi)會獲得的成效，還需要結(jié)合全成本核算模式在各個(gè)階段的進(jìn)展?fàn)顩r調(diào)整相應(yīng)的措施進(jìn)行不斷強(qiáng)化。

3.2 優(yōu)化資源配置

如同上文中所闡述的，在全成本核算成本管控模式中，需要優(yōu)先配置相應(yīng)的信息化設(shè)備配置以及人力資源配置。這也是在全成本核算模式推行之前所必須要準(zhǔn)備的資源，同時(shí)也是提升管理模式必備的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[13]。因此，在公立醫(yī)院中，也需要結(jié)合模式的推廣，檢視現(xiàn)有的流程中手工作業(yè)較多的單位以及流程，如藥房的管理、采購管理等，考慮導(dǎo)入信息化的操作系統(tǒng)，將這些流程有機(jī)地整合在一起，以提升管理效率。在人力資源的建設(shè)上，則需要針對內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，了解全成本核算模式下的工作改變，提升自身專業(yè)技能。同時(shí)需要了解的是，全成本核算的成本控制模式將影響整個(gè)醫(yī)院所有單位的運(yùn)作，因此相關(guān)單位中也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行“種子”的培訓(xùn)，選拔出一些觀念較為積極主動、愿意學(xué)習(xí)新鮮事物、工作技能較為嫻熟的人員作為“種子”，作為將來在醫(yī)院全面推動全成本核算管理模式的推動人員[14]。

3.3 構(gòu)建管理模式

全成本核算的成本管控模式面對的是整個(gè)醫(yī)院的管理，在這個(gè)管理模式下，不僅僅是需要針對醫(yī)院成本的發(fā)生項(xiàng)目進(jìn)行核算，最為重要的還是需要結(jié)合成本的發(fā)生狀況進(jìn)行管理[15]。公立醫(yī)院在推動全成本核算成本控制模式時(shí)應(yīng)當(dāng)借鑒在企業(yè)中推行的一些做法，構(gòu)建完善的管理模式。例如，針對成本類別進(jìn)行討論，在共識的基礎(chǔ)上確定成本中具體的支出項(xiàng)目、收入項(xiàng)目以及共同分?jǐn)傢?xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，針對本單位的季度或者月度指標(biāo)進(jìn)行核算，從中發(fā)現(xiàn)改善的空間。按照此模式，制定定期檢討的頻率，制訂改善措施并且從核算的結(jié)果核實(shí)改善措施的實(shí)際執(zhí)行狀況。但是需要注意的是，數(shù)字體現(xiàn)的是已經(jīng)發(fā)生的狀況，全成本核算的結(jié)果呈現(xiàn)的是管理的結(jié)果，只是為改善提供參考，在實(shí)際的管理過程中還是需要針對過程進(jìn)行管理，而不是等到結(jié)果發(fā)生之后才進(jìn)行改善[16]。同時(shí)，在前期的推行中，還需要結(jié)合實(shí)際的推行狀況成立專門的推動小組，組織定期的推動狀況檢討，以及成本控制措施的實(shí)施檢討，才能夠呈現(xiàn)出較為顯著的效果。

3.4 落實(shí)管理手段

全成本核算的成本控制模式在經(jīng)過一段時(shí)間的推行后，形成較為標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)模式就需要將全成本核算的管理結(jié)果與績效目標(biāo)進(jìn)行掛鉤，這樣才能夠真正地形成管理的執(zhí)行力，在績效目標(biāo)的激勵(lì)下按照成本的執(zhí)行狀況進(jìn)行管理，形成強(qiáng)有力的管理手段[17]。當(dāng)然，結(jié)合公立醫(yī)院自身的性質(zhì)，這種掛鉤的比例及程度還是需要按照科室進(jìn)行區(qū)分，例如在采購部門的績效應(yīng)當(dāng)與藥房的庫存藥品金額、呆滯藥品金額進(jìn)行掛鉤，但是作為一線的醫(yī)護(hù)人員，則相對掛鉤的比例以及金額就要進(jìn)行降低。當(dāng)然，公立醫(yī)院中還是需要結(jié)合全成本核算成本控制模式的管理成果制定一定的激勵(lì)方式，以激勵(lì)的方式強(qiáng)化公立醫(yī)院中人員的成本意識，從而提升成本管控措施的成效，形成管理力，提升管理水平[18]。

4 結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前，公立醫(yī)院需要提升自身的管理水平，結(jié)合成本控制的手段提升自身的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)為醫(yī)改提供更加準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，為國民醫(yī)療服務(wù)水平的提升作出貢獻(xiàn)。在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本控制模式是當(dāng)前管理水平提升的具體要求，在公立醫(yī)院中應(yīng)當(dāng)從成本意識著手，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院流程的信息化水平以及財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)化程度，完善管理模式，形成強(qiáng)有力的管理力，落實(shí)成本控制措施，不斷提升管理水平。