嚴亞梅，宮明，賈海燕

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院醫(yī)保辦，山東濟南 250031

疾病診斷相關(guān)分類組（diagnosis related groups,DRG）支付方式主要是指根據(jù)患者的個體特征、 病癥嚴重情況、資源消耗以及診療方式等因素，結(jié)合相關(guān)的標準規(guī)定， 將患者病例科學合理地分為一定數(shù)量的疾病組，然后以組為單位制訂適宜的費用標準，并以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保打包付費模式[1]。 在當前的社會發(fā)展過程中，DRG 支付方式能切實促進醫(yī)院醫(yī)療行為的改變，重新塑造醫(yī)院醫(yī)療服務的整體價格，有效控制醫(yī)院醫(yī)療費用的大幅度增長，這對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有非常積極的影響。

1 DRG 支付方式對醫(yī)院運營管理造成的影響

1.1 對醫(yī)院質(zhì)量安全的影響

在DRG 支付方式下， 低風險組病死率成為了衡量醫(yī)院質(zhì)量安全的重要指標，因此醫(yī)院在運營管理的過程中，及時發(fā)現(xiàn)各項醫(yī)療行為中存在的隱患和漏洞，然后有目的地對臨床路徑管理進行全面強化，從而切實降低病例的實際病死率， 為醫(yī)院的質(zhì)量安全提供強有力的保障[2]。

1.2 對醫(yī)院產(chǎn)能的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院對醫(yī)療服務的產(chǎn)品進行科學合理的劃分，從而幫助醫(yī)院管理者對不同醫(yī)療產(chǎn)品的內(nèi)在特征有一個清晰明確的認識，然后在醫(yī)療資源有限的情況下，通過DRG 組數(shù)、總權(quán)重以及CMI 值實現(xiàn)對醫(yī)院產(chǎn)能的動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院產(chǎn)能與功能定位之間的配比[3]。

1.3 對醫(yī)院績效管理的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院引入了CMI 值的評價，因此在開展績效管理的具體實踐中，醫(yī)院并不是單純地考核日常工作量，而是對收治患者的診療復雜程度和疾病危重程度進行合理量化，這在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)院績效管理的公平性和公正性[4]。此外，醫(yī)院還通過平均權(quán)重、總權(quán)重、費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)等相關(guān)指標，對相同專業(yè)與科室間、不同專業(yè)與科室間進行更加全面的績效評價。

1.4 對醫(yī)院成本效率的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院會對病組成本進行有效控制和科學核算，切實減少過度醫(yī)療的問題，同時DRG指標還會促使醫(yī)院通過有效措施進一步優(yōu)化時間效率和費用效率。 在這種情況下，醫(yī)院成本核算的根本目的不再局限于核算本身，同時也包括規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為和保證患者的健康權(quán)益，這對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有非常深遠的影響。

1.5 對醫(yī)院醫(yī)保協(xié)同的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)保以控費訴求為基本出發(fā)點，為各個小組制訂非常詳細的支付標準。 在這種情況下，醫(yī)院出于對自身效益的考慮，會通過科學的方式有效降低對資源的損耗，因此醫(yī)院與醫(yī)保的基本訴求具有較高的一致性，這在很大程度上緩解了傳統(tǒng)按服務項目支付醫(yī)療費用模式下醫(yī)院與醫(yī)保的對立關(guān)系[5]。

1.6 對醫(yī)院資源配置的影響

在DRG 支付方式下， 支付標準的調(diào)整在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源配置的合理性和醫(yī)療資源利用的有效性，促使醫(yī)院能根據(jù)相關(guān)的等級標準，對患者進行科學的分級診療，比如根據(jù)醫(yī)保的支付標準，某普通住院患者需要支付5 000 元的醫(yī)療費用。 對于等級相對較高的大型醫(yī)院而言，其住院費用、醫(yī)療器械以及人工成本等總支出很有可能會高于5 000 元。 在這種情況下，等級較高的大型醫(yī)院可以將患者轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，當患者出現(xiàn)緊急情況時， 派遣大型醫(yī)院的醫(yī)護人員進行出診，從而對大型醫(yī)院的患者進行有效分流，切實降低大型醫(yī)院面臨的診療壓力，進一步優(yōu)化大型醫(yī)院的醫(yī)療服務水平和能力[6]。

2 DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通機制

2.1 試運行與各方反饋相互結(jié)合

就當前醫(yī)療改革的現(xiàn)狀來看，在DRG 支付方式下，從患者出院到醫(yī)院拿到支付結(jié)算結(jié)果并結(jié)算金額需要經(jīng)歷4 個時間節(jié)點，其中時間節(jié)點1 是在3 個工作日或次月的10 號之前， 研究病案首頁質(zhì)量是否滿足分組要求，是否能夠檢查出相關(guān)的問題；時間節(jié)點2 是實時或者10 個工作日之內(nèi)，研究診斷、手術(shù)以及操作編碼是否能正確映射醫(yī)保局規(guī)定的版本； 時間節(jié)點3 是10 個工作日內(nèi)，研究如何對分組標簽進行有效分析，明確內(nèi)部原因和外部原因；時間節(jié)點4 是5 個工作日內(nèi)，研究權(quán)重設(shè)置是否能有效反映治療方式的變化，當前的支付政策是否適用于費用極高、費用極低以及存在特殊情況的病案，結(jié)算流程過長是否會對醫(yī)院的內(nèi)部管理產(chǎn)生影響[7]。在此過程中， 醫(yī)院應切實提高各項數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量，全面優(yōu)化內(nèi)部分組預測能力，全面分析醫(yī)保局反饋出來的標簽。對于DRG 支付方式試運行的醫(yī)院而言，需要對病歷進行全面分析和有效反饋，促使當?shù)氐尼t(yī)保部門能不斷優(yōu)化相關(guān)政策； 對于DRG 支付方式未試點的醫(yī)院而言，應該提前做好準備，對該院的數(shù)據(jù)質(zhì)量進行全方位測評，全面落實DRG 支付方式盈虧測算工作，并及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題， 然后制訂科學合理的整改措施。DRG 支付方式改革工作具有較為顯著的長期性和動態(tài)性，因此需要各個醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保管理部門、部分商業(yè)保險機構(gòu)以及廣大患者堅持不懈的努力。 在DRG 支付方式的試運行期間， 醫(yī)院應根據(jù)實際情況和具體需求，建立完善的溝通申訴機制， 全面優(yōu)化分組和指控的能力，同時還要及時整改內(nèi)部問題，有效溝通外部問題，從而為各項工作的有序開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)部分析數(shù)據(jù)質(zhì)量，外部溝通分組方案

在DRG 支付方式試運行之后， 醫(yī)院的整體收益會發(fā)生較大程度的改變。 但對于大部分醫(yī)院而言，對影響收益的原因并沒有清晰明確的認知。 在這種情況下，醫(yī)院必須切實提高內(nèi)部數(shù)據(jù)的質(zhì)量，全面優(yōu)化外部的分組方案。 在當前社會發(fā)展過程中，醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量問題主要表現(xiàn)在原始數(shù)據(jù)不匹配、 編碼填寫不符合規(guī)范、主要診斷編碼填寫不標準以及編碼字段填寫不合要求等方面；醫(yī)保分組器的問題主要表現(xiàn)在醫(yī)保分組器錄入錯誤、分組方案與國家醫(yī)保版存在差異、轉(zhuǎn)碼問題以及醫(yī)保版分組器DRG 設(shè)置矛盾等方面[8]。 近年來，醫(yī)保分組器一直處于持續(xù)更替的狀態(tài)。對于不同版本的醫(yī)保分組器而言，存在的問題也各有不同。 比如對于國家版醫(yī)保分組器而言， 它的分組方案缺乏外科組對應的診斷，并且還存在診斷定義不清以及手術(shù)定義不清的現(xiàn)象；對于BJ-DRG 版本而言， 只要有一條編碼不符合相關(guān)規(guī)定，就不能成功入組；對于CN-DRG 版本而言，它的入組率相對較高，但是整體的入組偏差相對較大，歧義病案相對較多[9]。針對這些情況，醫(yī)?？票仨殞⒆陨碓诠ぷ鬟^程中存在的具體問題及時反映給醫(yī)保局，并深入分析造成這些問題的內(nèi)在原因，然后結(jié)合實際情況提出行之有效的意見和建議， 與醫(yī)保局協(xié)商行之有效的解決辦法，從而全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實際效能和整體水平，切實減少政策問題導致的醫(yī)院虧損現(xiàn)象，為我國醫(yī)保改革工作的高效開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.3 醫(yī)保協(xié)商談判

醫(yī)保協(xié)商談判主要是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)針對醫(yī)療服務、醫(yī)保支付以及藥品耗材等內(nèi)容，與醫(yī)療機構(gòu)、藥企等進行協(xié)商談判，從而實現(xiàn)醫(yī)、保、藥、患多方共贏。為了進一步促進醫(yī)保協(xié)商談判工作的高效開展，相關(guān)部門必須切實做好以下幾方面的工作。

2.3.1 加強信息化建設(shè) 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以借助現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)以及云計算技術(shù)等，全面落實信息收集、信息整理以及信息反饋的平臺建設(shè)工作。 在此過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合當前的實際情況和具體需求，制訂完善的DRG 分組器，保證疾病編碼以及主編碼的亞目準確性，實現(xiàn)疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、病案首頁書寫規(guī)范以及醫(yī)學名詞數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，切實提高數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量，為數(shù)據(jù)的共建、共享提供良好的先決條件[10]。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立結(jié)構(gòu)化的電子病歷，切實加大信息技術(shù)在醫(yī)院診療環(huán)節(jié)、支付環(huán)節(jié)以及服務環(huán)節(jié)監(jiān)管工作中的應用力度，完成事后監(jiān)管向事前預防、事中監(jiān)督的重大轉(zhuǎn)變，從而對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生良好的約束作用或激勵作用。

2.3.2 明確DRG 與協(xié)商談判之間的關(guān)系 對于任何層面上的協(xié)商談判而言， 都需要以平等對話為基本原則，從而達到平衡彼此利益關(guān)系的根本目的。 隨著DRG 支付方式改革工作的不斷深化，評價醫(yī)務人員收入高低的主要因素已經(jīng)不再是藥品的數(shù)量， 而是患者的健康狀況。 DRG 支付方式能讓不同治療方案、不同治療手段以及不同醫(yī)療服務提供者具有可比性，這為同?？漆t(yī)師之間、院內(nèi)不同?？浦g、醫(yī)院之間的醫(yī)療服務產(chǎn)出提供了統(tǒng)一的衡量標準，對醫(yī)療服務的統(tǒng)一管理具有非常深遠的影響， 同時也為預付費的全面落實奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.3.3 提高醫(yī)療的可選擇性 醫(yī)保經(jīng)辦部門可以為患者和醫(yī)生提供適宜的選擇權(quán)，從而進一步提高醫(yī)療的可選擇性。 比如由于患者病情的內(nèi)在需要，醫(yī)生使用了一些價格較高的治療項目或藥品類型，造成費用超額。 在這種情況下， 應允許醫(yī)院向醫(yī)保部門進行有效的補充說明。 對于經(jīng)調(diào)查研究情況屬實的，醫(yī)保部門應對超額的費用給予必要的支持。 除此之外，醫(yī)保部門還應對醫(yī)務人員的專業(yè)知識給予充分的尊重，并以可靠的、真實的臨床實踐為基本出發(fā)點，對DRG 分組進行不斷修正。

2.3.4 優(yōu)化結(jié)果的開放性和保障性 在當前社會的發(fā)展過程中， 嚴格控費可能會引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)保局的不滿情緒。針對這種情況，政府部門在推廣DRG 支付方式的具體實踐中，要結(jié)合當前的實際情況和具體需求，構(gòu)建多元化的供給支付制度。 從支付方式上來看，基本醫(yī)療應采用DRG 支付方式，有特殊需求、病情特別危重以及引用高新技術(shù)的醫(yī)療服務應采用按項目支付方式；從支付主體上來看，相關(guān)部門應始終堅持市場引入與政府主導相結(jié)合的方式， 并充分發(fā)揮保險機構(gòu)代理人的內(nèi)在優(yōu)勢，通過集體談判的方式對醫(yī)療服務提供方的各項行為進行有效約束，使得醫(yī)院、醫(yī)保以及患者能形成相互制約、相互監(jiān)督的關(guān)系[11]。 除此之外，相關(guān)部門還應制訂完善的制度規(guī)范，明確各個工作人員的工作職責和工作范圍，對醫(yī)療服務的整個過程進行有效管理，全面落實醫(yī)院、醫(yī)保對醫(yī)生診療規(guī)范性的監(jiān)督，堅決杜絕提高病例診療等級以及分解住院等不良現(xiàn)象，從而為醫(yī)療改革工作的高效開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

3 DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通流程管理

對于DRG 支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通流程而言，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①溝通模式的確定。 在此過程中，如果醫(yī)院醫(yī)保溝通屬于個體溝通的范疇，那么應對醫(yī)院進行科學合理的劃分；如果醫(yī)院醫(yī)保溝通屬于集體溝通的范疇，那么應對溝通集體進行有效確定。 ②溝通內(nèi)容的確定。 在此過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)應針對醫(yī)療服務進行全面溝通，溝通內(nèi)容主要包括醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍、服務內(nèi)容、服務人群以及服務質(zhì)量等考核機制，并對醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療費用總額控制指標、支付方式的支付標準以及結(jié)算時間進行全面協(xié)商[12]。 ③醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的法定代表人正式簽署醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利和義務。 ④如果雙方在協(xié)議執(zhí)行的過程中存在違約，那么雙方可以通過共同商議尋找解決問題的辦法，同時也可以提交行政部門進行協(xié)商解決。如果存在難以解決的爭議問題，可以根據(jù)我國的法律規(guī)定，申請行政訴訟和行政復議。

4 結(jié)語

DRG 支付方式通過大數(shù)據(jù)的合理運用， 有效匯總病例的個體特征，實現(xiàn)了對相似病例的分組管理，這在很大程度上縮小了醫(yī)療費用存在的內(nèi)在差異，進一步提高了醫(yī)療的公平性。在DRG 支付方式下，醫(yī)院醫(yī)保應不斷優(yōu)化試運行與各方反饋相互結(jié)合、內(nèi)部分析數(shù)據(jù)質(zhì)量與外部溝通分組方案以及醫(yī)保協(xié)商談判等多種溝通機制，切實提高DRG 支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通流程管理的科學性，從而構(gòu)建各方合作共贏的良好局面。