于強(qiáng)，馬科，王凌芳，于硯麗

1.濰坊市衛(wèi)生健康發(fā)展服務(wù)中心愛國衛(wèi)生科，山東濰坊 261061；2.中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院耳鼻喉科，山東濰坊 261000；3.臨朐縣人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，山東濰坊 262600；4.濰坊市人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東濰坊 261041

病例檔案首頁已經(jīng)被納入公立醫(yī)院等級評審的績效考核，其信息的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到醫(yī)院績效[1]。作為患者就診過程的核心信息，其質(zhì)量高低與科室工作指標(biāo)完成情況以及醫(yī)院針對各醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)之間有顯著相關(guān)性，直接關(guān)系到醫(yī)療管理的質(zhì)量水平的高低[2]。國家衛(wèi)健委近年針對手術(shù)并發(fā)癥、 切口感染率等提出更高要求，以上信息均可通過病例檔案首頁進(jìn)行提取[3]。三級公立醫(yī)院績效考核作為國家深化醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，是推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重大措施，準(zhǔn)確及時(shí)且完整地填報(bào)病例檔案首頁信息則是醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)的重要工作[4]。 為更好地提高病例檔案首頁信息錄入質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)，提高質(zhì)控效率，確保病例檔案首頁數(shù)據(jù)采集與上報(bào)的及時(shí)有效性， 促進(jìn)病例檔案首頁填寫的規(guī)范、準(zhǔn)確，本研究主要針對公立醫(yī)院績效考核背景下病例檔案首頁常見問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)解決方案，現(xiàn)綜述如下。

1 病例檔案首頁質(zhì)量控制的重要性

病例檔案首頁作為患者住院全過程信息的匯總與提煉，可作為醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量管理、教學(xué)科研以及等級評審的重要材料[5]。 顯著提高病例檔案首頁填寫的責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院各部門、各科室提高責(zé)任擔(dān)當(dāng)，落實(shí)各自職責(zé)十分必要[6]。在公立醫(yī)院等級評審過程中，針對歸檔病案質(zhì)控體系需要更有效地發(fā)揮其作用，要求各臨床醫(yī)師與病歷質(zhì)控管理部門認(rèn)真履職，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related grouping,DRGs)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以確保病例檔案首頁的高質(zhì)量填寫，進(jìn)而為醫(yī)院管理、等級評審等工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[7]。

2 病例檔案首頁填寫所存在的問題

病例檔案首頁填寫所存在的首要問題為病歷書寫重視程度不高，醫(yī)院雖然要求臨床醫(yī)師切實(shí)履行提高病例檔案首頁填寫的職責(zé)，盡量做到準(zhǔn)確、完整和及時(shí)，但仍有部分醫(yī)師僅注重臨床診療與手術(shù)治療，對病歷書寫質(zhì)量把控不夠，甚至不清楚病例檔案首頁作為病案信息統(tǒng)計(jì)的重要作用，導(dǎo)致填寫準(zhǔn)確度偏低，存在漏填損傷中毒外部原因、病理檢查結(jié)果等[8]。同時(shí)醫(yī)院雖然明確了歸檔病案質(zhì)控體系， 但各質(zhì)控環(huán)節(jié)之間存在權(quán)責(zé)不明確、相互推諉現(xiàn)象，未能有效發(fā)揮自身職責(zé)，部分醫(yī)師因?yàn)榕R床診療工作量大， 在粗略書寫病歷后即提交給質(zhì)控員把關(guān)，在顯著增加質(zhì)控員工作任務(wù)的同時(shí)，甚至因?yàn)椴糠仲|(zhì)控員未對書寫病歷做好詳細(xì)質(zhì)控，而出現(xiàn)病例檔案首頁書寫顯著不足，因?yàn)椴“腹芾砦瘑T會(huì)針對病案未做到及時(shí)有效的全民覆蓋，最終導(dǎo)致缺陷病歷的出現(xiàn)[9]。

其次存在書寫者對醫(yī)療規(guī)范欠熟悉現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)工作多年臨床醫(yī)師從未參加病歷書寫規(guī)范化相關(guān)培訓(xùn)的現(xiàn)象， 即便簽到參加亦未能認(rèn)真聽課或者早退現(xiàn)象，對于病例檔案首頁的填寫， 多停留在自己理解層面[10]；另外還存在醫(yī)師對于病例檔案首頁填寫項(xiàng)目內(nèi)容的理解欠缺，填寫過程以單純填鴨式完成任務(wù)為主，對所填寫內(nèi)容缺乏邏輯考慮，而出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤[11]；同時(shí)還存在對病例檔案首頁必填及選填內(nèi)容不清楚，以及少數(shù)科室及醫(yī)師，存在費(fèi)用主觀減免、漏收費(fèi)用等現(xiàn)象[12]。

另外針對病例檔案首頁書寫培訓(xùn)的考核制度落實(shí)不到位現(xiàn)象，主管部門對病歷書寫尤其是病例檔案首頁書寫的規(guī)范培訓(xùn)多以每年進(jìn)行次為標(biāo)準(zhǔn)[13]，同時(shí)對于特殊政策變化則隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，然而在培訓(xùn)過程中總有部分醫(yī)師因各種理由缺席，且培訓(xùn)結(jié)束后參與醫(yī)師亦極少主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容；而且科室質(zhì)控員未做到定期對科室醫(yī)師針對病歷書寫尤其是病例檔案首頁填寫進(jìn)行規(guī)范化講解與培訓(xùn)，進(jìn)而出現(xiàn)科室醫(yī)師無法及時(shí)掌握相關(guān)信息[14]。 最后復(fù)雜病例檔案首頁數(shù)據(jù)錄入的編碼人員業(yè)務(wù)能力有待提高，主要表現(xiàn)在無法理解臨床醫(yī)師所填寫的相關(guān)診斷意義，無法準(zhǔn)確把握診斷編碼內(nèi)涵，引起錯(cuò)編、漏編，進(jìn)而無法在國家臨床版字典庫內(nèi)進(jìn)行提取，而且歸檔病案中的病例檔案首頁質(zhì)控權(quán)重相對較低，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床醫(yī)師對病例檔案首頁填寫重視程度不夠[15]。

最后關(guān)于電子病歷信息系統(tǒng)欠完善現(xiàn)象頻發(fā)，主要表現(xiàn)為電子病歷系統(tǒng)無邏輯數(shù)據(jù)校驗(yàn)功能，如實(shí)施手術(shù)者，其手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)無法自動(dòng)體現(xiàn)在手術(shù)及操作項(xiàng)目上，針對首頁填寫過程中性別差錯(cuò)無法根據(jù)錄入的身份證信息及時(shí)提示，以及患者總費(fèi)用與HIS 系統(tǒng)中費(fèi)用不一致等現(xiàn)象[16]。

3 針對病例檔案首頁填寫過程存在問題的改進(jìn)措施

為更好地提高病例檔案首頁填寫質(zhì)量，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師主觀認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高其責(zé)任心[17]。 明確病例檔案首頁作為整份病案信息的核心組成，將其納入臨床醫(yī)師診療水平與業(yè)務(wù)能力考核評估范疇，進(jìn)而提高各級醫(yī)師對病例檔案首頁書寫的重視程度，具體方法包括如下幾方面。

3.1 加強(qiáng)病歷檔案首頁填寫規(guī)范，提高整體填寫質(zhì)量

以國家關(guān)于病例檔案首頁填寫的統(tǒng)一規(guī)范為基礎(chǔ)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，提高病例檔案首頁的填寫效率，確保臨床數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，病例檔案首頁所體現(xiàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)性[18]。 同時(shí)全面落實(shí)新版病例檔案首頁填寫規(guī)范，以新規(guī)范、新要求為基礎(chǔ)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保必填項(xiàng)目的完整、規(guī)范、準(zhǔn)確性，更好地為公立醫(yī)院等級評審提供依據(jù)[19]。

3.2 統(tǒng)一病例檔案首頁編碼與術(shù)語集

以國家統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼及醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集為基礎(chǔ)，做好電子病歷中的編碼與術(shù)語間的轉(zhuǎn)換[20]，同時(shí)梳理病例檔案首頁必填與選填項(xiàng)目字典內(nèi)容，做好醫(yī)院疾病診斷編碼調(diào)整， 進(jìn)而更好地符合國家規(guī)范，確保轉(zhuǎn)碼一致性、正確性，實(shí)現(xiàn)編碼的統(tǒng)一性。 而且還建議應(yīng)用統(tǒng)一上傳接口標(biāo)準(zhǔn)，以公立醫(yī)院等級評審要求為基礎(chǔ)，確保病例檔案首頁所采集的數(shù)據(jù)與接口標(biāo)準(zhǔn)相符， 從而將相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳至國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測平臺(tái)[21]。

3.3 加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，落實(shí)病例檔案首頁填寫質(zhì)量控制指標(biāo)

病歷書寫過程中關(guān)于病例檔案首頁的質(zhì)量控制是由多部門綜合質(zhì)控的。有效地加強(qiáng)病例檔案首頁相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，需要醫(yī)務(wù)科、病案質(zhì)控科、醫(yī)?？?、護(hù)理部等進(jìn)行綜合考核[22]，并定期組織臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的相關(guān)學(xué)習(xí)，針對易出錯(cuò)部分，如出、入院診斷，手術(shù)與麻醉操作，離院方式等進(jìn)行反復(fù)講解，從而確保臨床醫(yī)師提高對病例檔案首頁書寫內(nèi)容的把握，病情要求歸檔時(shí)編碼人員做好與臨床醫(yī)師的溝通，在提高醫(yī)師診斷質(zhì)量同時(shí)確保病歷書寫水平[23]。

3.4 制定病例檔案首頁書寫考核標(biāo)準(zhǔn)，并與績效考核相聯(lián)系

根據(jù)醫(yī)院所制定的關(guān)于病例檔案首頁的評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行書寫質(zhì)量的評估，并與績效考核相聯(lián)系。 定期將病例檔案首頁填寫項(xiàng)目通過積分形式予以統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算績效考核分?jǐn)?shù)， 同時(shí)將其反饋至臨床科室，針對扣分項(xiàng)目，尤其是常見扣分部傷落實(shí)至責(zé)任人，督促其及時(shí)改進(jìn)[24]。 與此同時(shí)，病案質(zhì)量管理部門亦應(yīng)加強(qiáng)對病例檔案首頁填寫質(zhì)量的及時(shí)審查與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，結(jié)合績效考核的獎(jiǎng)懲制度，充分提高臨床醫(yī)師主觀認(rèn)知度，調(diào)動(dòng)其積極性。 管理部門則需制訂相關(guān)規(guī)范，確保環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控的管理質(zhì)量。

3.5 提高編碼員對病例檔案首頁管理的專業(yè)素質(zhì)

手術(shù)編碼為編碼員編碼的重點(diǎn)，其涉及到公立醫(yī)院等級評審信息的提前，編碼員的專業(yè)能力是提高編碼錄入準(zhǔn)確性的重要基礎(chǔ)[25]。 故醫(yī)院應(yīng)具備專業(yè)的編碼員團(tuán)隊(duì)，提高人員素養(yǎng)，并要求專職編碼員接受持續(xù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)月考核。另外還建議編碼員在實(shí)際工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并確保與臨床醫(yī)師的有效溝通，從而提高病例檔案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)、有效性[26]。

3.6 提升病例檔案首頁填寫信息化

以醫(yī)院信息化建設(shè)為大背景， 加強(qiáng)電子病歷書寫，促進(jìn)病案信息的電子信息化錄入水準(zhǔn)，進(jìn)而滿足無紙化辦公要求[27]。 要求醫(yī)院有效提高電子軟件應(yīng)用水平，確保電子病歷分級評價(jià)， 做好病例檔案首頁數(shù)據(jù)的錄入，以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用為基礎(chǔ)，做好數(shù)據(jù)共享、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范書寫，確保病例檔案首頁數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。

4 結(jié)語

病例檔案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理水平，在公立醫(yī)院等級評審中占比十分高。 被認(rèn)為是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最重要指標(biāo)之一，上至國務(wù)院和國家衛(wèi)健委，下至省市及衛(wèi)生主管部門，對公立醫(yī)院績效考核的多個(gè)文件中均重點(diǎn)涉及病例檔案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理。要求公立醫(yī)院每月定時(shí)上傳病例檔案首頁相關(guān)信息，并由上級主觀部門及時(shí)反饋所存在問題，達(dá)到有效監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量， 促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，提高臨床診療質(zhì)量的目的。