吳志圣 張達(dá)穎 吳之偉 王志劍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西省衛(wèi)生健康神經(jīng)性疼痛重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006）

妊娠相關(guān)性股骨頭缺血性壞死 (pregnancy related avascular necrosis of femoral head, PANFH) 指發(fā)生于妊娠期間或妊娠后股骨頭不明原因的壞死，是一種罕見的多因素相互綜合性疾病。隨著國家鼓勵(lì)生育政策的大力實(shí)施，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，但因國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足且國內(nèi)文獻(xiàn)罕有報(bào)道，導(dǎo)致該病常被誤診為慢性盆腔疼痛綜合征[1]或髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性骨質(zhì)疏松[2]等病而延誤治療，從而產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體殘疾等嚴(yán)重不良后果，而早期診斷并正確地干預(yù)，可以延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的發(fā)生[3]。我科2021 年10 月收治1 例多孕多產(chǎn)致雙側(cè)股骨頭缺血性壞死病例，本文探討其可能的發(fā)病機(jī)制，為該病的臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例資料

病例：女性，51 歲，雙髖部疼痛20 余年，加重伴左下肢跛行1 年，疼痛程度中度，久站久行后癥狀加重，臥床休息后可緩解，癥狀進(jìn)行性加重。既往史及個(gè)人史：無手術(shù)、外傷及激素使用史，無不良生活習(xí)性史?；橛罚涸?0 產(chǎn)10。查體：脊柱頸胸腰段及雙上肢無明顯異常，左側(cè)腹股溝壓痛明顯，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展外旋位明顯，左“4”字試驗(yàn)陽性，右側(cè)腹股溝壓痛輕度，右“4”字試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙下肢感覺及末梢血運(yùn)正常，病理征陰性。影像學(xué)檢查：骨盆MR 平掃示雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變。骨盆正位片示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、電解質(zhì)及凝血功能等均未見明顯異常。住院期間予臥床休息、抗凝、抗骨質(zhì)疏松及1周期的云克（锝亞甲基二膦酸鹽）治療，癥狀緩解后帶治療方案出院。

圖1 (A) 骨盆正位片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)間隙變窄；(B) 骨盆MRI 冠狀位W1WI 示雙側(cè)股骨頭低信號(hào)（箭頭所示），關(guān)節(jié)退變；(C) 骨盆MRI 冠狀位W2WI 示雙側(cè)股骨頭高信號(hào)（箭頭所示），關(guān)節(jié)周圍少量積液；(D) 骨盆MRI 水平位W2WI 示雙側(cè)股骨頭高信號(hào)（箭頭所示），關(guān)節(jié)面尚完整。

2.討論

股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis of femoral head, ANFH) 病因大致可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。創(chuàng)傷、長期使用激素、酒精濫用及某些代謝性疾病等均可破壞股骨頭的血運(yùn)而導(dǎo)致此病。

妊娠相關(guān)性股骨頭缺血性壞死為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 (nontraumatic osteonecrosis of femoral head, NONFH)中的一種特殊類型，由Pfeifer[4]于1957 年首次報(bào)道，是一種由妊娠期間母體內(nèi)多因素綜合作用而導(dǎo)致的罕見疾病，其主要機(jī)制包括：①血液高凝狀態(tài)：有研究顯示妊娠期間母體內(nèi)凝血因子、血漿纖維蛋白原[5]、血管性假性血友病因子[6]、纖溶酶原激活物抑制物[7]等水平均明顯增高，其雖對(duì)分娩時(shí)止血有利，但也增加了血管內(nèi)凝血、微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響股骨頭的血供；②激素水平失衡：妊娠期雌激素水平大量增加，促使中層束狀帶分泌皮質(zhì)醇較孕前增加3 倍[8]，內(nèi)源性皮質(zhì)醇增加導(dǎo)致妊娠期骨質(zhì)疏松，進(jìn)而誘發(fā)和加重股骨頭壞死；③盆腔血液瘀滯：隨著妊娠期進(jìn)展，孕胎對(duì)盆腔靜脈叢的壓迫不斷增加，使盆腔血流呈瘀滯狀態(tài)，靜脈回流障礙，造成股骨頭髓內(nèi)壓增高，累及動(dòng)脈灌注，使股骨頭血供減少；④機(jī)械應(yīng)力增加：妊娠中后期，孕胎的增大和母體體重的增長，使髖關(guān)節(jié)的負(fù)重不斷地增加，而孕期鈣[9]、鐵[10]等物質(zhì)的缺失易導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，部分女性難產(chǎn)時(shí)可產(chǎn)生股骨頭微骨折[11]，使股骨頭發(fā)生塌陷，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。⑤其他：此外，下肢靜脈曲張[12]、血脂代謝紊亂[13]、絕經(jīng)期促性腺激素[14]及甲狀旁腺功能亢進(jìn)[15]等均可能與妊娠相關(guān)性股骨頭壞死有關(guān)。

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)[1,8,11,16,17]，該病診斷依據(jù)主要包括：妊娠期或妊娠后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的癥狀和體征；影像學(xué)檢查提示股骨頭缺血性壞死，其中MRI 為影像診斷金標(biāo)準(zhǔn)；排除可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的其他因素。治療上，在該病的早中期股骨頭未出現(xiàn)明顯塌陷時(shí)主要以非手術(shù)治療和保髖手術(shù)為主，如唑來膦酸[3]、云克（锝亞甲基二膦酸鹽）、體外沖擊波[18]、高壓氧、腰交感神經(jīng)毀損術(shù)[19]、髓心減壓術(shù)[20]及骨髓充質(zhì)干細(xì)胞移植[21]等，而晚期伴隨股骨頭重度塌陷、髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位時(shí)，則需考慮行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。

我科收治的該例病人從 20 歲開始孕首胎，至38 歲時(shí)共孕育 10 胎，分娩結(jié)束至再次懷孕最短時(shí)間間隔為 2 個(gè)月，最長為 18 個(gè)月。病人在孕中晚期常出現(xiàn)雙髖部持續(xù)性酸脹痛，時(shí)輕時(shí)重，疼痛劇烈時(shí)無法站立行走，且夜間難以入睡，分娩后疼痛較前緩解，但仍間斷發(fā)作，程度輕中度，未就診。該病人既往無髖部外傷史、激素使用及嗜酒史，且未從事任何可能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的相關(guān)工作，這次因雙髖部疼痛加重伴左下肢活動(dòng)受限就診，影像學(xué)檢查提示股骨頭壞死，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們將其診斷為妊娠相關(guān)性股骨頭缺血性壞死，并認(rèn)為該病與病人多孕多產(chǎn)密切相關(guān)。病人在長達(dá) 18年的生育過程中，雙側(cè)股骨頭長期、反復(fù)暴露于上述致病因素中，且出現(xiàn)髖部不適后未及時(shí)就診并及早干預(yù)，最終出現(xiàn)股骨頭壞死。該病人雙側(cè)股骨頭壞死，但以左側(cè)為重，其原因可能與妊娠后期左側(cè)臥位睡眠習(xí)慣有關(guān)，左側(cè)臥位雖可減輕孕胎對(duì)子宮的壓迫，但加大了左側(cè)髖關(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力，從而增加了股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。遺憾的是該病人出院后未再次就診，電話隨訪中病人自訴目前仍行抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療并扶拐行走，自感癥狀未加重，后期我們將繼續(xù)關(guān)注該病人的疾病轉(zhuǎn)歸。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。