馬建云 韓 文 郭曉麗 孫運(yùn)中 王曉川 沈啟明 張 贏△

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院1 疼痛科；2 超聲科，蘇州 215000）

腰背部肌筋膜炎是因勞損、外傷、外感風(fēng)寒濕邪等導(dǎo)致腰背部筋膜、肌肉、韌帶等軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥性疼痛的一類綜合征[1～4]。腰背部淺筋膜炎是導(dǎo)致腰腿痛的常見原因[5]，占20%～30%[6]，目前臨床上內(nèi)熱針肌筋膜松解對(duì)腰背部肌筋膜炎的治療效果佳[7,8]，且已被廣大臨床醫(yī)師及病人認(rèn)可。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針肌筋膜松解治療腰背部肌筋膜炎時(shí)，對(duì)伴有下肢冷涼畏寒的現(xiàn)象也有明顯改善，但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，針對(duì)此研究鮮少有相關(guān)報(bào)道。本研究將我院疼痛科2019 年1 月1 日至2021年12 月31 日期間診斷為腰背部肌筋膜炎同時(shí)伴有雙下肢冷涼的病人行腰椎棘突旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療，觀察其對(duì)下肢循環(huán)的影響。

方 法

1.一般資料

本研究通過蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（[2018]倫審批第015 號(hào)），病人自愿參加本次研究并簽署知情同意書，選取2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間，在我院疼痛科就診的1251 例符合雙側(cè)腰背部肌筋膜炎診斷的病人中，36例伴雙下肢冷涼畏寒行腰椎棘突旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療的病人作為觀察對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生部2012 年制訂的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)骨傷科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》之背肌筋膜炎的診斷依據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)[9]；②視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥3；③伴雙下肢冷涼畏寒且無其他部位肌筋膜炎；④年齡在20～65 歲之間，病程6 個(gè)月至2 年；⑤近3 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行任何治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有感染性疾病或存在出血傾向或妊娠期、哺乳期婦女等不具備針刺條件；②存在風(fēng)濕性疾病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核等其他疾患；③有精神病、腫瘤或嚴(yán)重的內(nèi)分泌失調(diào)、臟器損傷、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病的病人。

2.治療方法

腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療操作方法：病人取俯臥位，腹部墊枕，充分暴露腰背部皮膚。在超聲引導(dǎo)下確定針刺位置，確定L1-S1棘突位置，棘間中點(diǎn)、脊中線旁開3 cm（約椎間關(guān)節(jié)）處，棘突中點(diǎn)、脊中線旁開5 cm（約橫突上根部）處各作一標(biāo)記，共10 個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)1%利多卡因注射液局部麻醉，內(nèi)熱針垂直進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下針刺深度分別為椎間關(guān)節(jié)和橫突上根部，稍超過橫突深度即可（見圖1），一般進(jìn)針深度為4～6 cm。針刺結(jié)束后，將針柄連接于內(nèi)熱針治療儀上，將加熱溫度設(shè)置在42℃，加熱20 min。加熱完畢，拔針并壓迫止血，碘酒消毒針眼、治療部位貼敷料。囑病人平臥觀察30 min，無異常反應(yīng)，送回病房。治療僅行內(nèi)熱針肌筋膜松解、無其他干預(yù)措施。未痊愈者，1 個(gè)月后可再次治療。

圖1 皮膚表面針刺位置和超聲引導(dǎo)下銀質(zhì)針?biāo)轿恢茫ㄗ甸g關(guān)節(jié)）

設(shè)備：內(nèi)熱針（針體直徑0.7 mm、針柄直徑1 mm，總長度20 cm），內(nèi)熱針針灸治療儀（山東濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司），醫(yī)用紅外熱成像儀（韓國IRIS 生產(chǎn)的IPIS-XP 型），彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS 生產(chǎn)的Aきniti 型）。

3.檢測方法及檢測項(xiàng)目

（1）檢測方法：①紅外熱成像檢測方法：設(shè)置室溫為25℃，相對(duì)濕度為65%范圍內(nèi)，房間相對(duì)封閉，無空氣對(duì)流及陽光直接照射。受試者取站立位，充分暴露腰背部及雙下肢皮膚15 min 后，與攝像頭相距1.5 米，進(jìn)行紅外熱成像檢查，攝取病人雙下肢的紅外熱像圖并保存。對(duì)病人治療前1 天和治療后3 天、7 天、30 天行紅外熱像成像檢查，部位在股動(dòng)脈區(qū)域（大腿外展外旋，自腹股溝中點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁上方連一線，該線的上2/3 處）、脛前動(dòng)脈區(qū)域（脛骨粗隆和腓骨小頭連線中點(diǎn)）、腘動(dòng)脈區(qū)域（腘窩處）、足背動(dòng)脈區(qū)域（長伸肌腱外側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)部位），觀察范圍大小約1 cm2（見圖2）；②彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)檢測方法：病人取平臥位，充分暴露雙下肢皮膚，足向外展，從腹股溝開始依次對(duì)股總動(dòng)脈進(jìn)行掃描。掃描完成后，囑病人內(nèi)收足部，掃描脛前和足背動(dòng)脈。讓病人調(diào)整至俯臥位，并墊高踝部與檢查床平面保持30°，然后對(duì)腘動(dòng)脈進(jìn)行掃描，檢測雙下肢動(dòng)脈收縮期血流峰值流速（見圖3）；③疼痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分評(píng)定病人疼痛程度。0 分：無痛，1～3 分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 分：重度疼痛，不能入睡或痛醒。分別評(píng)定病人治療前1 天和治療后7 天、15 天、30天的疼痛程度。

圖2 紅外熱成像表現(xiàn)治療前(A)治療后(B)

（2）檢測項(xiàng)目：①紅外熱像圖檢測治療前后雙下肢體表溫度平均值變化；②彩色多普勒超聲檢測雙下肢血流動(dòng)力學(xué)平均值變化。

（3）治愈標(biāo)準(zhǔn)：腰背部VAS 評(píng)分0 分，下肢溫度明顯改善標(biāo)準(zhǔn)：治療后體表溫度較治療前升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)觀察并記錄病人治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.癥狀改善結(jié)果

36 例病人在1 個(gè)月隨訪期內(nèi)，最終34 例完成本研究。腰背部肌筋膜炎1 次治愈為25 例，2 次治愈7 例，3 次治愈2 例。其中28 例下肢溫度明顯改善，6 例改善不佳（4 例未在超聲引導(dǎo)下操作、2 例均為60 歲以上、病程超過2 年）。

2. VAS 評(píng)分結(jié)果

在治療后3、7、30 天VAS 評(píng)分均較治療前升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后7 天較治療后3 天升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在治療后30 天比治療后7 天升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。

圖3 治療前后VAS 評(píng)分比較

3.治療前后雙下肢體表溫度平均值和血流動(dòng)力學(xué)平均值比較

在治療后3、7、30 天雙下肢體表溫度平均值和血流動(dòng)力學(xué)平均值均較治療前升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后7 天較治療后3 天升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在治療后30 天比治療后7 天升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖4～6）。

圖4 治療前后雙下肢紅外熱成像測定體表溫度平均值比較

4.不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)

34 例病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅3 例病人在內(nèi)熱針針刺后針刺部位出現(xiàn)微紅，輕微腫脹，經(jīng)威伐光照射處理后好轉(zhuǎn)。

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)80%的成年人在不同程度上會(huì)遭受腰腿痛的困擾，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[10]。而腰背部肌筋膜炎是腰腿痛常見的原因之一。腰背部肌肉損傷或受寒，致使血管收縮、肌肉粘連，刺激或壓迫其間分布的感覺神經(jīng)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、肌肉僵硬、冷涼等癥狀[11]。

腰背部的疼痛刺激一部分經(jīng)感覺神經(jīng)傳入脊髓引起疼痛，一部分經(jīng)脊髓反射激惹交感神經(jīng)，使疼痛區(qū)域及患側(cè)下肢血管收縮、血流量降低，導(dǎo)致局部皮膚溫度下降[12]；腰交感干位于脊柱和腰大肌之間，腰部交感神經(jīng)交通支橫過椎體穿過腰大肌，分別與腰1 脊神經(jīng)前支和腰2 交感神經(jīng)節(jié)相連[13,14]，腰部交感干經(jīng)灰交通支連于5 對(duì)腰神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)分布至下腹部以及下肢血管、皮膚、汗腺和立毛肌等[15]，而腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)距腰神經(jīng)前支20 mm，腰椎脊神經(jīng)前支從橫突根部發(fā)出[16]。故病人選取治療部位為椎間關(guān)節(jié)和橫突上根部，為確保治療部位的準(zhǔn)確性采用超聲引導(dǎo)定位。

圖5 治療前后雙下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)平均值比較

圖6 下肢動(dòng)脈（股總動(dòng)脈）血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)（左圖左下肢、右圖右下肢）

內(nèi)熱針療法是集熱療與針刺于一體的技術(shù)，借助恒溫加溫裝置，將熱力通過針身均勻傳導(dǎo)至病變部位，給人體以溫?zé)嵝源碳ぃ鸬剿山饧∪廛浗M織、調(diào)整肌筋膜張力、消除無菌性炎癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，從而有效地減輕疼痛，促使受損組織細(xì)胞的修復(fù)和再生[16,17]。病人針刺部位為椎間關(guān)節(jié)和橫突上根部，而腰椎脊神經(jīng)前支從此處發(fā)出，通過灰交通支連于腰部交感干。紅外熱成像技術(shù)通過體表溫度變化，可準(zhǔn)確敏感地反映局部代謝和血循環(huán)情況[18～20]。

本研究對(duì)34 例腰背部肌筋膜炎伴雙下肢冷涼畏寒的病人進(jìn)行研究，在病人治療前1 天、治療后3 天、7 天、30 天，使用紅外熱像儀對(duì)其大腿后側(cè)、腘窩、小腿前側(cè)及足背體表溫度進(jìn)行檢測，采用彩色多普勒超聲對(duì)股總動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測，對(duì)治療前后下肢體表溫度平均值、下肢血管血流動(dòng)力學(xué)平均值進(jìn)行比較分析得出：經(jīng)內(nèi)熱針治療后雙下肢體表溫度平均值升高、患肢血管血流增大。其中4 例第1 次治療后下肢循環(huán)改善不佳，考慮可能因操作時(shí)未運(yùn)用超聲引導(dǎo)，針刺部位未至椎間關(guān)節(jié)和橫突上根部相關(guān)；另外2 例考慮與年齡及病程較長有關(guān) 。

本研究中腰背部肌筋膜炎病人治療前下肢體表溫度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯降低，經(jīng)治療后其體表溫度較前升高、血流動(dòng)力學(xué)較前好轉(zhuǎn)。故考慮為腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療，可減輕腰椎棘旁軟組織無菌性炎癥反應(yīng)，減輕腰交感干神經(jīng)的刺激，降低腰交感干神經(jīng)的興奮性，局部筋膜壓力下降，從而緩解下肢血管痙攣，使血管舒張，血行增快，改善局部血液循環(huán)，使體表溫度升高。

本研究通過紅外熱像圖及血流動(dòng)力學(xué)檢測提供的客觀和數(shù)量化的信息，對(duì)內(nèi)熱針治療前、后雙下肢體表溫度及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行比較，客觀、簡便地得出腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療可改善下肢血液循環(huán)的結(jié)果。但本組觀察病例較少，但對(duì)于腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療能改善下肢血液循環(huán)的機(jī)制還有待進(jìn)一步探索和研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。