羊 璞 粟勝勇 王 甜 李 羚

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530200；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，南寧 530023）

纖維肌痛 (fibromyalgia, FM) 是一種發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的常見疾病，主要臨床癥狀除慢性及廣泛性肌肉骨骼疼痛外，還伴有疲乏、睡眠、情緒以及認(rèn)知功能障礙等多種臨床表現(xiàn)[1]，人群發(fā)病率為2%～4%[2]。纖維肌痛由于癥狀的復(fù)雜性，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[3]，且診斷和治療成本較高，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。該病尚無特效療法，三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)及鎮(zhèn)痛藥等現(xiàn)常用于纖維肌痛臨時癥狀，治療常針對某一方面的癥狀，總體治療效果不佳，同時伴隨著藥物使用帶來的的不良反應(yīng)，因此亟待尋求一種療效明確，不良反應(yīng)更小的治療方式。

研究推薦將非藥物干預(yù)方式作為治療的首選[5]，而針刺作為一種傳統(tǒng)的非藥物干預(yù)方式可從感覺、情緒、認(rèn)知等多維度進(jìn)行疼痛調(diào)控[6]。高質(zhì)量的綜述研究顯示，與對照組相比，針刺或電針可改善纖維肌痛病人的疼痛和僵硬[7]，其鎮(zhèn)痛機(jī)理可能與針刺通過釋放內(nèi)源性阿片及非阿片類物質(zhì)，激活外周和中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)[8]。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟在纖維肌痛診治指南中明確提出針刺可作為推薦的治療方式以改善病人的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量[9]。首個《基于臨床證據(jù)體的針灸疾病圖譜研究》均表明了針灸療法對纖維肌痛的明確優(yōu)勢[10]。但目前仍未有針刺與西藥對照的大樣本隨機(jī)對照研究，一定程度削弱了針刺治療纖維肌痛的證據(jù)強(qiáng)度。既往系統(tǒng)評價[11,12]結(jié)果顯示針刺療效優(yōu)于西藥，且安全性高，但發(fā)表年份距今較為久遠(yuǎn)，納入文獻(xiàn)較少，參考價值有限。近年又發(fā)表了數(shù)篇相關(guān)的臨床隨機(jī)對照試驗 (randomized controlled trial, RCT)，為進(jìn)一步提供針刺與西藥對比治療纖維肌痛最新循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究通過整合相關(guān)的RCT 進(jìn)行Meta 分析，在原有研究基礎(chǔ)上增加了更多的原始文獻(xiàn)，同時對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了更新，以評估針刺治療纖維肌痛的有效性與安全性，為臨床決策提供參考。

方 法

1. 檢索策略

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫 (WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫 (VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (SinoMed)、PubMed、EMbase、Cochrane Library，搜集針刺治療纖維肌痛的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限：數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年12 月30 日。英文檢索詞包括：fibromyalgia, fibromyalgia, myofascial pain syndrome,fibrositis, fibromyositis, acupuncture therapy, acupuncture,manual acupuncture, electroacupuncture, acupoint, randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：纖維肌痛、纖維肌痛綜合征、針灸、針刺、電針、體針、毫針等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，并查閱針灸治療纖維肌痛綜合征的綜述進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：針刺治療纖維肌痛的隨機(jī)對照試驗 (RCT)，語言限定為中、英文；②研究對象：明確診斷為纖維肌痛的病人，符合1990 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)纖維肌痛的分類標(biāo)準(zhǔn)[13]或后續(xù)ACR 更新的纖維肌痛的分類標(biāo)準(zhǔn)[14,15]，病人年齡、性別、種族不限；③干預(yù)措施：試驗組采用針刺治療（普通針刺、電針），穴位和手法不限。對照組采用口服西藥治療，口服西藥包括阿米替林、氟西汀、曲馬多等常規(guī)西藥；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括總有效率（壓痛點(diǎn)數(shù)、漢密爾頓抑郁量表或VAS 評分減少25%）、治愈率。次要結(jié)局指標(biāo)包括纖維肌痛影響問卷 (fibromyalgia impact questionnaire score-revised,FIQ)、視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、壓痛點(diǎn)個數(shù)、Athens 睡眠障礙自評量表、不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②診斷或療效評定標(biāo)準(zhǔn)不明確；③試驗組采用不基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的針刺療法；④無法獲取全文，或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全；⑤合并其他風(fēng)濕免疫類疾病。

2. 文獻(xiàn)篩選及資料提取

文獻(xiàn)篩選：將各數(shù)據(jù)庫檢索得到的文獻(xiàn)均導(dǎo)入到Endnote X 9.2 軟件中，首先通過軟件排除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后再通過作者信息、發(fā)表年份及文章題目手動排除未檢出的重復(fù)文獻(xiàn)，兩位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，篩選完成后對照結(jié)果，分歧通過討論或通過第三方盲法裁定解決。

資料提?。簝晌谎芯空吒鶕?jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并歸納于Excel 表格中，提取內(nèi)容包括研究一般信息、研究對象特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險評價要素、療程、不良事件。

3.文獻(xiàn)質(zhì)量評價

兩名研究者獨(dú)立使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行評價，并交叉核對結(jié)果。評價的內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法實(shí)施與否（參與者和研究者的盲法、結(jié)局評價者的盲法）、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。評價結(jié)果不一致則通過討論或第三方盲法裁定。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.3 軟件對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料使用相對危險度 (relative ratio,RR)，計量資料采用均數(shù)差 (mean diあerence,MD)，各效應(yīng)量均計算其95%可信區(qū)間 (confidence interval,CI)。采用Q 檢驗探究各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（檢驗水準(zhǔn)為α = 0.1），并用I2表示異質(zhì)性的大小，若P≥0.1，I2≤50%認(rèn)為異質(zhì)性小，選擇固定效應(yīng)模型，若P＜0.1，I2 > 50%認(rèn)為異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時采用敏感性分析探究單個研究對分析結(jié)果穩(wěn)定性的影響。繪制漏斗圖評估是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)局指標(biāo)為偏態(tài)分布，以中位數(shù)、極差形式或中位數(shù)、四分位間距形式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，則使用文獻(xiàn)[16,17]中提供的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

結(jié) 果

1. 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量994 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)360 篇，通過閱讀文題和摘要后，排除文獻(xiàn)589 篇，進(jìn)一步閱讀全文后，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)31 篇，最終納入符合要求的文獻(xiàn)14 篇[18～31]。文獻(xiàn)檢索篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2. 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入14 篇文獻(xiàn)，合計776 例纖維肌痛病人，其中試驗組390 例，對照組386 例。試驗組干預(yù)措施中，12 篇[18,20～29,31]使用普通針刺、2 篇[19,30]使用電針；1 篇[22]采用美國風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR) 2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余采用ACR1990 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

3. 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的14 項研究中，2 項[21,27]研究使用隨機(jī)數(shù)字表，1 項[15]研究使用電腦隨機(jī)，2 項[27,29]研究按照就診時間進(jìn)行隨機(jī)分配，其余9 項[19,20,22～26,28,29]研究僅提及隨機(jī)，未說明具體隨機(jī)方法。1 項[21]研究使用密封信封進(jìn)行分配隱藏，1 項[18]研究通過未參與試驗的人員執(zhí)行分配隱藏。由于針刺與藥物對比治療的特殊性，實(shí)施盲法較為困難，所有研究均未實(shí)施盲法。各研究均未有明確的臨床計劃書，無法評價其選擇性報道風(fēng)險。各研究的其他偏倚均不清楚。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價圖

4. Meta 分析結(jié)果

（1）總有效率：10 篇[20,21,24～31]文獻(xiàn)報告了總有效率，各研究間無異質(zhì)性 (P= 0.54,I2 = 0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (RR= 1.25, 95%CI:[1.14,1.37],P＜0.00001)，說明針刺治療纖維肌痛臨床療效優(yōu)于西藥療法（見圖3）。

圖3 納入文獻(xiàn)的總有效率Meta 分析森林圖

（2）治愈率：8 篇[20,21,24,25,27,28,30,31]文獻(xiàn)報告了治愈率，各研究間無異質(zhì)性 (P= 0.94,I2 = 0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (RR= 3.39, 95%CI:[2.17, 5.30],P＜0.00001)，說明針刺療法較西藥療法能夠獲得更高的治愈率（見圖4）。

圖4 納入文獻(xiàn)的治愈率Meta 分析森林圖

（3）FIQ 評分：3 篇[18,22,28]文獻(xiàn)報告了FIQ 評分，各研究間異質(zhì)性大 (P＜0.00001,I2 = 92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明，試驗組在改善FIQ 評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (MD = -12.6,95%CI: [-20.56, -3.57],P= 0.005)。見表2。敏感性分析結(jié)果顯示王等[28]的研究對效應(yīng)量結(jié)果影響最大，將其剔除后各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性 (P= 0.54,I2 = 0%)，其異質(zhì)性可能來源于文獻(xiàn)發(fā)表年份、病人年齡、療程周期等方面的差異。

（4）VAS 評 分：7 篇[18～21,23,25,31]文 獻(xiàn) 報 告 了VAS 評分。各研究間異質(zhì)性小 (P= 0.56,I2 = 23%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組的VAS 評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD = -1.66,95%CI: [-1.92,-1.39],P＜0.00001)，說明針刺療法較西藥療法能更顯著的降低VAS 評分（見表2）。

（5）壓痛點(diǎn)個數(shù)：5 篇[18,21,23,25,31]文獻(xiàn)報告了治療前后的壓痛點(diǎn)數(shù)。各研究間異質(zhì)性小 (P= 0.61,I2 = 0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組壓痛點(diǎn)數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (MD = -2.74,95%CI: [-3.62,-1.87],P＜0.00001)，見表2。

表2 次要結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果

（6）Athens 睡眠障礙自評量表：2 篇[21,28]文獻(xiàn)報告了Athens 睡眠障礙評定量表，研究間異質(zhì)性大(P= 0.03,I2 = 78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組與對照組在改善Athens 睡眠障礙評定量表方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (MD = -0.16, 95%CI: [-2.42,2.10],P= 0.89)。

（7）6 月隨訪期總有效率：2 篇[20,26]文獻(xiàn)報告了治療結(jié)束后6 月的總有效率，各研究間無異質(zhì)性(P= 0.45,I2 = 0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組的6 月隨訪期有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (RR= 1.50, 95%CI: [1.14, 1.97],P= 0.004)，說明針刺與西藥相比在治療結(jié)束后6 月具有更好的療效（見表2）。

（8）安全性分析：阿米替林具有視物模糊、口干、咽痛、尿潴留、便秘等眾多不良反應(yīng)，其中3篇[25,26,31]文獻(xiàn)均報告了對照組有上述不良反應(yīng)，其中1 篇[25]文獻(xiàn)報道了西藥組出現(xiàn)3 例多汗、5 例口干、1 例視物模糊、4 例尿潴留、3 例便秘，而針刺組僅出現(xiàn)1 例暈針。針刺組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。可知針刺組治療纖維肌痛具有不良反應(yīng)發(fā)生率低，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

（9）發(fā)表偏倚：對有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，通過漏斗圖可見，可信區(qū)間散點(diǎn)分布存在缺角部分，分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能（見圖5）。

圖5 納入文獻(xiàn)有效率的漏斗圖

討 論

中樞敏化是指脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強(qiáng)導(dǎo)致痛覺敏感[32]，纖維肌痛是一種以神經(jīng)環(huán)路功能障礙為特征的中樞敏化現(xiàn)象[33]，常表現(xiàn)出痛覺過敏和痛覺超敏。因此中樞敏化常被認(rèn)為是其發(fā)病的主要機(jī)制，即傷害性神經(jīng)回路變得敏感，增加了對疼痛的興奮性，而通過外周神經(jīng)敏化擴(kuò)散至更高級腦區(qū)域的行為對非體感刺激的敏感度改變[34]，進(jìn)而機(jī)體出現(xiàn)疲乏、睡眠、情緒以及認(rèn)知功能障礙等臨床表現(xiàn)。研究顯示針刺可通過抑制中樞小膠質(zhì)細(xì)胞活化控制中樞炎性反應(yīng)，也可通過調(diào)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)及脊髓背角C 纖維、Aδ 纖維、Aβ 的長時程增強(qiáng)，從而降低中樞敏化以鎮(zhèn)痛[35,36]。針刺鎮(zhèn)痛的同時，還可調(diào)節(jié)病人的情緒障礙，一項Meta 分析研究結(jié)果顯示，針刺可明顯改善偏頭痛病人的情緒健康狀況，具有身心同調(diào)的雙重治療效應(yīng)[37]，這無疑是纖維肌痛的治療舉措之一。部分指南也已將針刺作為纖維肌痛的一種推薦方法，但目前尚缺少針刺與西藥對照的大樣本RCT 文獻(xiàn)，證據(jù)強(qiáng)度不高，本研究系統(tǒng)評價針刺與西藥對比治療纖維肌痛的近期療效，為臨床決策提供參考。

本研究對針刺與西藥對照的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，將針刺作為一個整體進(jìn)行研究，涉及的方法包括為普通針刺、電針，對照的藥物包括阿米替林、氟西汀、曲馬多、布洛芬等，進(jìn)一步證實(shí)了針刺治療纖維肌痛的療效優(yōu)于西藥。結(jié)果顯示針刺在提高總有效率和治愈率，改善FIQ 評分、VAS 評分、壓痛點(diǎn)個數(shù)等方面均優(yōu)于西藥對照組，同時6 月隨訪期療效較好，不良反應(yīng)少，提示了針刺治療纖維肌痛相比西藥具有一定的優(yōu)勢。同時研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療纖維肌痛的Athens 睡眠障礙自評量表方面與對照組無差異，其原因可能是納入原始文獻(xiàn)數(shù)量較少，主觀性較強(qiáng)，存在部分偏倚。本研究對納入文獻(xiàn)的腧穴選擇做了簡單統(tǒng)計，使用頻次最多的穴位包括肝俞、脾俞、阿是穴、三陰交、合谷、足三里、膈俞、腎俞、陽陵泉、太沖，這與陳歡等[38]前期的研究結(jié)論一致，臨床醫(yī)師在實(shí)踐時可根據(jù)具體情況合理選用。

本研究存在以下局限性：①納入14 篇文獻(xiàn)中僅3 篇文獻(xiàn)使用了正確的隨機(jī)分配方法，大部分文獻(xiàn)未提及分配隱藏及結(jié)局評估者的盲法實(shí)施，存在較高的偏倚風(fēng)險，使研究結(jié)論可靠性較低；②缺乏大樣本的RCT 研究；③納入研究缺乏樣本量估算，可能造成樣本量不足，導(dǎo)致研究得出假陰性或假陽性的結(jié)果；④纖維肌痛常伴有疲乏、焦慮、抑郁、失眠等癥狀，納入文獻(xiàn)對此部分癥狀的觀察不足，導(dǎo)致無法對針刺治療的綜合療效做出評價；⑤普瑞巴林屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸類似物，是目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的纖維肌痛一線治療藥物，但目前針刺治療纖維肌痛對照普瑞巴林的臨床研究尚缺乏，因此在今后還需進(jìn)一步開展相關(guān)臨床研究，驗證針刺療效；⑥納入文獻(xiàn)的針刺頻率、針刺深度、刺激部位、療程不同以及口服西藥的差異，均存在較大的臨床異質(zhì)性。

綜上所述，針刺治療纖維肌痛綜合征與常規(guī)西藥相比具有更優(yōu)的近期鎮(zhèn)痛療效，且不良反應(yīng)少。但由于納入文獻(xiàn)的高偏倚風(fēng)險，導(dǎo)致結(jié)論的可靠性降低。因此還需進(jìn)一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究來驗證上述結(jié)論。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。