王朝紅，鄭愛華，劉紅梅

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖南 長沙410005；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，湖南 長沙410005)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)是指因Treitz韌帶以上的消化道包括胃、食管、十二指腸、膽管及胰管等病變而導(dǎo)致的出血性疾病, 是臨床中常見的急癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年成人發(fā)病率為(100～180)/10萬[1]。急性上消化道出血根據(jù)出血原因可分成非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血(食管-胃底靜脈曲張)兩類，其中前者較多見[2]。非靜脈曲張性出血的原因有賁門撕裂傷、消化性潰瘍、糜爛性食管炎、急性胃黏膜病、惡性腫瘤等[3]。急性上消化道出血的主要臨床特征是嘔血、便血或黑便。如果不能及時(shí)阻斷出血進(jìn)程將會發(fā)展為休克、循環(huán)衰竭，甚至造成死亡[4-5]。目前，西醫(yī)學(xué)對急性上消化道出血的治療措施有保守治療、內(nèi)鏡檢查及治療、介入治療和外科手術(shù)止血等。保守治療包括使用抑酸藥物、凝血藥物、生長抑素及其類似物等[6]。上消化道出血可歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。近年來，針對上消化道出血的中西醫(yī)結(jié)合治療得到了不少療效反饋[7-8]。經(jīng)驗(yàn)止血方是鄭愛華教授在長期的急診及重癥臨床工作中，針對以老年人為主的急性上消化道出血群體的生理、病理特點(diǎn)探索出的經(jīng)驗(yàn)方。2019年3月—2021年3月，筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)驗(yàn)止血方治療急性上消化道出血40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的急性上消化道出血患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，其中男27例，女13例；年齡18～75歲，平均(63.73±5.47)歲；引起急性上消化道出血的原發(fā)病為胃潰瘍者10例，復(fù)合性潰瘍者8例，十二指腸球部潰瘍者17例，急性胃黏膜病變者5例。對照組40例，其中男25例，女15例；年齡18～75歲，平均(62.63±5.60)歲；導(dǎo)致急性上消化道出血的原發(fā)病為胃潰瘍者12例，復(fù)合性潰瘍者10例，十二指腸球部潰瘍者15例，急性胃黏膜病變者3例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)符合急性非靜脈曲張性消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證為氣虛血溢證。癥見：吐血或便血纏綿不止，時(shí)重時(shí)輕，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱或無力。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床表現(xiàn)包括不同程度的循環(huán)衰竭者；③患者或監(jiān)護(hù)家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①存在心臟、肝、腎等其他嚴(yán)重疾病者；②對本研究所用藥物過敏或有過敏史者；③妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

根據(jù)患者病情，病情急重者立即建立至少2條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、止血等治療，進(jìn)行心電監(jiān)測，完善常規(guī)檢查。待患者生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)給予一般治療，如：臥床，下肢抬高，頭側(cè)位，禁食、留置胃管，根據(jù)病情酌情給予吸氧、加用血管活性藥物等。常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、生長抑素及其類似物、抗菌藥物及局部灌注止血治療。

對照組給予注射用艾司奧美拉唑(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號2011906，40 mg/支)，臨時(shí)醫(yī)囑予 80 mg負(fù)荷劑量稀釋后靜推，長期醫(yī)囑予以8 mg/h 滴速，24 h維持，持續(xù)使用72 h；注射用生長抑素(由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號211005，3 mg/支)，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)9 g/L的氯化鈉注射液或質(zhì)量分?jǐn)?shù)50 g/L葡萄糖注射液稀釋后，以0.25 mg/h泵入，24 h維持，連續(xù)使用5 d。若治療中患者嘔吐物或回抽胃液中見肉眼可見鮮血，可臨時(shí)單次給予鼻飼去甲腎上腺素4 mL(加入冰氯化鈉注射液100 mL)、鼻飼凝血酶凍干粉20 000 單位(加入冰氯化鈉注射液100 mL)局部止血。嘔吐物或回抽胃內(nèi)容物中未見肉眼可見鮮血即停用冰去甲腎上腺素及凝血酶凍干粉灌服治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)驗(yàn)止血方，處方：人參20 g，白及40 g，三七8 g。研末，溫水調(diào)和，不斷攪拌，冷至15 ℃，予200 mL鼻飼。1 d 1劑，分早晚2次，療程5 d。

兩組均治療5 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

觀察患者出血時(shí)間、住院時(shí)間；檢測治療前后血紅蛋白(Hb)變化；評估Blatchford評分[11]，分值越低表示出血風(fēng)險(xiǎn)越低。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療時(shí)間≤2 d出血停止，癥狀基本消失，生命體征平穩(wěn)。有效：治療時(shí)間≤3 d出血停止，癥狀明顯改善，生命體征平穩(wěn)。無效：治療時(shí)間>3 d出血仍未得到控制或再出血，病情無改善或加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，u=2.90,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組急性上消化道出血患者療效對比 例

8.2 兩組出血時(shí)間及住院時(shí)間對比

治療組患者的出血時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組急性上消化道出血患者出血時(shí)間及住院時(shí)間對比

8.3 兩組治療前后Hb水平對比

治療后，兩組患者的Hb水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組Hb水平較對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組急性上消化道出血患者治療前后Hb水平對比

8.4 兩組治療前后Blatchford評分對比

治療后，兩組患者的Blatchford評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組Blatchford評分較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組急性上消化道出血患者治療前后Blatchford評分對比 分，

9 討 論

急性上消化道出血可因多種因素誘發(fā)。研究[13]發(fā)現(xiàn)，出血性胃炎、消化道潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因。張明惠[14]的研究表明，對中青年急性上消化道出血患者來說，消化道潰瘍是最為常見的病因；而對于老年患者來說，消化道惡性腫瘤則十分常見。最常見的誘因?yàn)槭染?、飲食不調(diào)等。此外，急性上消化道出血還與精神壓力、過往濫用藥物等密切相關(guān)。急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)與其就診時(shí)的出血量多少、出血部位及出血速度均關(guān)系密切，典型癥狀為嘔血、柏油樣便及鮮血便等。失血量大時(shí)可伴隨周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈乏力、心悸等。重者可發(fā)展為失血性休克，臨床可見煩躁、神志不清等神志改變，口唇發(fā)紺、呼吸急促等缺氧表現(xiàn)，四肢濕冷、尿量減少，甚者無尿等厥逆表現(xiàn)；體格檢查可見休克血壓，脈搏細(xì)數(shù)，面色、口唇、甲床蒼白等。

研究[15]顯示，上消化道出血患者的病死率為8%～13%，嚴(yán)重威脅人們生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Hb水平、乳酸水平及Blatchford評分可以對急性上消化道出血預(yù)后進(jìn)行一定程度的評估[16-17]。當(dāng)Hb<70 g/L、血細(xì)胞比容<25 %時(shí)，需要及時(shí)輸血。此時(shí)對出血量的評估及對輸血量的正確把控十分重要，限制性輸血治療更利于減少再出血、肺水腫、發(fā)熱、過敏、急性冠脈綜合征等的出現(xiàn)[18]。目前，藥物止血仍然是急性上消化道出血的首要治療方法[19]，使用的藥物主要包括PPI類藥物、生長抑素及其類似物等。如果保守治療效果不佳可選擇內(nèi)鏡下止血或行外科手術(shù)干預(yù)。西醫(yī)治療急性上消化道出血易引起頭暈乏力、惡心嘔吐、便秘腹瀉、白細(xì)胞減少等多種不良反應(yīng)；而基于中醫(yī)治療“血證”的思想采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，不僅能縮短病程，還能減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后、促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極作用[20]。

根據(jù)急性上消化道出血的臨床癥狀可將其分別歸至中醫(yī)學(xué)“嘔血”“便血”等范疇內(nèi)，其病位在胃部，但與肝、脾等臟密不可分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上消化道出血的發(fā)病與個(gè)人飲食傷中、肝郁化火、勞倦內(nèi)傷、脾胃虛弱等密切相關(guān)，最終導(dǎo)致血溢脈外而出現(xiàn)嘔血及便血。劉誼[21]認(rèn)為，盡管飲食外傷、七情及勞倦內(nèi)傷、用藥不當(dāng)?shù)染芍录毙陨舷莱鲅?，但根本原因還在于臟腑失調(diào)、絡(luò)傷血溢。結(jié)合病因，急性上消化出血的中醫(yī)證型主要包括肝火犯胃、脾虛不攝、胃中積熱及氣虛血脫證。湯宛瑩[22]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在入住ICU治療的患者中，以氣虛血脫證居多，病情往往更重，再出血風(fēng)險(xiǎn)也較其他3個(gè)證型更大。

《景岳全書·血證》認(rèn)為“血?jiǎng)又?，惟火惟氣”。急性消化道出血前期往往病情急迫，多以?shí)證為主，因火迫血溢于脈外而致，故治療多以清熱涼血為主；而后期則多因血虛而致氣虛，形成脾虛不攝、氣血虛脫證。脾臟和血證關(guān)系密切，《景岳全書·雜證謨·血證》曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛，則不能運(yùn)化，是皆血無所生，因而脫陷妄行?！逼殛庩査鹕抵畼屑~，為化生氣血之源，為后天之本。脾統(tǒng)血，脾氣旺盛則能發(fā)揮統(tǒng)攝血液之功能，使血液循于脈道；若脾氣虛弱或本虛之時(shí)再加勞累、郁怒、飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致胃絡(luò)受損、脾虛，氣不能攝血而使血溢于脈外，久之則氣脫，甚至導(dǎo)致“厥脫”證。因此，治療急性上消化道出血應(yīng)以清熱、益氣、止血為大法。

鄭愛華教授長期從事中醫(yī)藥防治危急重癥疾病的工作，在實(shí)踐中針對以“虛證”為主的急性上消化道出血?jiǎng)?chuàng)研了經(jīng)驗(yàn)止血方。該方藥味簡單、經(jīng)濟(jì)，以益氣止血為法，具有良好的臨床療效。鄭愛華教授認(rèn)為急性上消化道出血多因情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸過度等導(dǎo)致，加之素體脾胃虛弱使胃絡(luò)損傷、血溢脈外而出現(xiàn)急性出血癥狀，在入ICU就診時(shí)往往已伴隨不同程度的氣血損傷，故該方以補(bǔ)氣藥之代表人參為君藥，其味甘而微苦，歸于脾、肺、腎、心經(jīng)，可大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益脾肺，能養(yǎng)血生津。以人參為君藥意在旺脾氣，脾氣旺則能將血液統(tǒng)攝于脈道之內(nèi)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[23]表明，人參皂苷能提高胃蛋白酶的活性，不僅具有增強(qiáng)消化和吸收的功效，還對胃腸細(xì)胞具有保護(hù)作用。白及為臣藥，性微寒，味苦、甘、澀，入胃、肺、肝經(jīng)，具收斂止血之效。白及與人參配伍，一攝一斂，統(tǒng)攬統(tǒng)血與收斂止血之效；此外，白及還能消腫生肌。張龍霏等[24]歸納總結(jié)，白及具有調(diào)節(jié)免疫、止血、活血、抗胃潰瘍等藥理活性，還能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。三七味甘，性溫，歸胃、肝經(jīng)，入肝經(jīng)血分，能夠止血、化瘀，內(nèi)服及外用均功效頗優(yōu)，可用于治療各類“血證”如咯血、吐血、崩漏、便血，以及跌打腫痛、外傷出血等。白及多糖被證實(shí)可以促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)[25]，劉靜[26]關(guān)于白及治療消化道出血的研究明確了其能促進(jìn)紅細(xì)胞凝集成血栓從而發(fā)揮止血功效。三七在止血方面能夠縮短凝血時(shí)間，在活血方面具有抗血小板聚集及溶栓的功效，用于止血、活血的臨床療效明確。藥理研究[27]表明，三七中主要有效成分具有抗炎、抗凝血、促進(jìn)腦循環(huán)灌注、抗腫瘤、改善機(jī)體免疫功能等功效。人參、白及、三七均對胃腸道黏膜有保護(hù)作用，具有止血、活血及益氣統(tǒng)血的功效，合用可止血、化瘀而不傷正。

李衛(wèi)東[28]認(rèn)為上消化道出血的基本病機(jī)為臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂從而導(dǎo)致胃絡(luò)受損、絡(luò)血溢于脈外，但筆者認(rèn)為其病機(jī)之本還有脾虛、本虛標(biāo)實(shí)。經(jīng)驗(yàn)止血方大補(bǔ)脾氣兼活血化瘀，止血不留瘀，止血效果顯著，能有效縮短患者住院時(shí)間。