賴明星，邢利威，趙冬，汪袁鳳，羅瑩靜，李莉，趙榮

1云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

骨質(zhì)疏松癥（primary osteoporosis，POP）是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致骨折為特征的全身性骨?。?-2］。我國不同地區(qū)調(diào)查資料顯示，骨質(zhì)疏松患者在6 000萬～8 000萬之間，骨質(zhì)疏松患者并發(fā)骨折者達(dá)10%以上［3］。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于脊柱椎體、股骨、橈骨和肋骨等部位［4］，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在上述骨折中比較常見，每年約有70萬例［5］。近年來，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）逐 漸 成 為 治 療OVCF的常用方法，但并不能解決骨質(zhì)疏松的根本問題，術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量下降、日常活動(dòng)不同程度受限的問題普遍存在［6］。唑來膦酸作為治療骨質(zhì)疏松的新型藥物，效果顯著，但其易帶來不良反應(yīng)，主要包括發(fā)熱、肌肉骨骼痛、厭食、惡心、嘔吐、眼部感染、低鈣血癥、急性腎損傷等［7］。國外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示急性期不良反應(yīng)總發(fā)生率介于42.4%至95.5%之間［8-9］。趙榮教授認(rèn)為POP為機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能下降引起，并由此創(chuàng)立整體調(diào)節(jié)針法，通過針法結(jié)合PKP和唑來膦酸治療OVCF，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2019年4月于云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎單節(jié)段椎體壓縮骨折患者72例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各36例。對(duì)照組中男20例，女16例；年齡（68.23±8.3）歲；身高（164.2±8.3）cm；體質(zhì)量（58.37±7.82）kg；BMI（24.09±2.19）kg/m2；腎虛型14例、脾虛型10例、血瘀型12例。治療組中男19例，女17例；年齡（65.8±7.5）歲；身高（162.1±5.6）cm；體質(zhì)量（59.21±6.87）kg；BMI（24.12±2.23）kg/m2；腎虛型13例、脾虛型11例、血瘀型12例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過云南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［1］及《中國人骨質(zhì)疏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》（第三稿·2014版）［10］關(guān)于原發(fā)性POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度t值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，常規(guī)X線、CT和MRI檢查顯示為單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折，且無脊髓或神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］和“中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的專家共識(shí)（2015）”［12］中原發(fā)性POP中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合趙榮教授臨床實(shí)踐，將OVCF主要分為腎虛型、脾虛型、血瘀型3個(gè)證型。1）腎虛型，主癥：腰背酸痛反復(fù)發(fā)作，腰部酸痛；次癥：駝背彎腰，活動(dòng)受限，受冷及勞累時(shí)加重，下肢為甚，舌淡苔白，脈沉或弱。2）脾虛型，主癥：周身疼痛反復(fù)發(fā)作，腰背酸痛；次癥：形體瘦弱，痿軟無力，時(shí)有腹脹、食少納呆、面色萎黃，舌淡邊有齒痕，脈濡或細(xì)弱。3）血瘀型，主癥：腰背部或骨節(jié)刺痛，腰背部疼痛為主，夜間疼痛為重；次癥：疼痛固定，痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有骨折史，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或弦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）骨腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、激素藥物長時(shí)間口服及其他原因引發(fā)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病者；3）近1年用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物等任何影響骨代謝的藥物；4）患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病者，對(duì)藥物（唑來膦酸和碳酸鈣D3）過敏者；5）精神病、老年癡呆、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等不易判斷療效，不能準(zhǔn)確提供病情或不能配合者。

1.4 治療方法兩組患者均接受PKP手術(shù)治療，具體步驟參考文獻(xiàn)［13］；手術(shù)后第1天開始口服碳酸鈣D3600 mg，每次1片，每日2次，共3個(gè)月。

1.4.1 對(duì)照組手術(shù)第3天予唑來膦酸注射劑（Novartis Pharma Stein AG，規(guī)格：100 mL/5 mg，批號(hào)：130112）5 mg，靜脈滴注。同時(shí)觀察患者生命體征，靜脈滴注后前3天詢問患者有無發(fā)熱、惡心等，嚴(yán)重者對(duì)癥處理。

1.4.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用整體調(diào)節(jié)針法。

1.4.2.1 針刺主穴：大杼、腎俞、足三里。配穴：腎虛配命門、太溪；脾虛配三陰交、脾俞；血瘀配膈俞、三陰交?；颊呷「┡P位，暴露背部及下肢，采用指切進(jìn)針法。膈俞、三陰交采用捻轉(zhuǎn)瀉法；其他腧穴采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。腎俞、足三里得氣后進(jìn)行溫針灸，選用2 cm長的清艾條插于針柄，從靠近針根端點(diǎn)燃。留針30 min。1周2次，共3個(gè)月。

1.4.2.2 留罐分別于大椎、腎俞及選一處疼痛劇烈部位留罐8～10 min（留罐時(shí)，注意第一個(gè)月避開做完手術(shù)的椎體）。1周2次，共3個(gè)月。

1.4.2.3 走罐于叩刺部位均勻涂搽凡士林，沿膀胱經(jīng)第一側(cè)線（督脈旁開50 mm）走罐，以患者耐受力度反復(fù)走行，以皮膚潮紅、微充血為度（第1個(gè)月避開手術(shù)椎體）。1周2次，共3個(gè)月。

1.4.2.4 梅花針叩刺治療沿膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線叩刺（督脈旁開50 mm），血瘀型采用中刺激手法，局部皮膚明顯潮紅，患者有疼痛感，其余證型采用輕刺激手法，局部皮膚略見潮紅，患者稍有疼痛感為度。1周2次，治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視覺模擬疼痛評(píng)分和Qswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分分別在治療前和治療3個(gè)月及治療后隨訪6個(gè)月評(píng)定兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analog scale，VAS）和Qswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（Oswestry disability index，ODI）。視覺模擬評(píng)分為一條長10 cm的直線，0表示最輕，10表示疼痛最嚴(yán)重。ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［14］：評(píng)價(jià)患者腰背痛等癥狀，數(shù)值越高代表疼痛越重。

1.5.2 生活質(zhì)量量表評(píng)分在QOL及SF-36兩種普適性量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合壓縮性骨折的特異性和臨床實(shí)際情況，自擬制定。具體分為功能狀況、身體滿意程度以及健康評(píng)價(jià)3方面，包括患者感覺、癥狀表現(xiàn)、日常活動(dòng)能力、總體健康、精神狀況5個(gè)維度，含25個(gè)條目，以標(biāo)準(zhǔn)化的“是”“否”及“不確定”作答，分別計(jì)為3分，1分，2分?？偡?5分，得分越高表明生活質(zhì)量越低。

1.5.3 骨密度手術(shù)前及治療3個(gè)月與治療后隨訪6個(gè)月使用雙能X線骨密度儀檢測(cè)兩組患者腰椎骨密度。

1.5.4 不良反應(yīng)觀察兩組患者不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS及ODI治療后兩組患者VAS及ODI低于治療前（P＜0.05）；治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS及ODI評(píng)分比較（±s，n=36） 分

表1 兩組患者治療前后VAS及ODI評(píng)分比較（±s，n=36） 分

注：a表示與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

時(shí)間手術(shù)前治療3個(gè)月治療后隨訪6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)照組 治療組8.1±1.5 4.2±0.8a 3.1±0.6a 8.2±1.3 3.8±0.6ab 2.5±0.5ab ODI評(píng)分對(duì)照組 治療組68.23±3.36 48.21±2.24a 32.31±1.12a 65.36±3.41 42.36±2.13ab 28.33±1.16ab

2.2 QOL治療后，兩組患者QOL低于治療前（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后QOL比較（±s，n=36）分

表2 兩組患者治療前后QOL比較（±s，n=36）分

注：a表示與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

時(shí)間手術(shù)前治療3個(gè)月治療后隨訪6個(gè)月對(duì)照組 治療組55.16±3.12 45.28±2.26a 38.26±2.33a 54.36±3.15 42.36±2.31ab 32.53±2.34ab

2.3 骨密度治療3個(gè)月，兩組患者骨密度與同組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后隨訪6個(gè)月，兩組患者骨密度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后骨密度T值比較（±s，n=36）

表3 兩組患者治療前后骨密度T值比較（±s，n=36）

注：a表示與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

時(shí)間手術(shù)前治療3個(gè)月治療后隨訪6個(gè)月對(duì)照組 治療組-3.61±0.23-3.52±0.28-3.26±0.31a-3.52±0.24-3.43±0.24-3.13±0.33ab

2.4 安全性治療期間，治療組在靜脈滴注唑來磷酸后出現(xiàn)發(fā)熱1例，骨關(guān)節(jié)疼痛1例；對(duì)照組發(fā)熱2例，肌肉酸疼2例，胃腸不適1例。兩組不良反應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松屬“骨萎”“骨枯”“骨痹”“腰背痛”范疇?！端貑枴ゐ粽撈分兄赋觯耗I者水臟也，今水不勝火，則骨枯髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。李東垣《脾胃論》中論述：大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“不通則痛、不榮則痛?！比魴C(jī)體氣血受阻，瘀血停滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，則筋經(jīng)不利，骨骼不堅(jiān)。椎體壓縮性骨折損傷局部經(jīng)脈血絡(luò)，導(dǎo)致血溢脈外，血不能循行于脈道，瘀血更甚。腎虛是原發(fā)性O(shè)VCF根本，脾虛是重要病機(jī)，血瘀是促進(jìn)因素。整體調(diào)節(jié)針法將針法、灸法、拔罐、梅花針結(jié)合起來，通過刺激皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈等經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)全身經(jīng)氣，催發(fā)機(jī)體整體功能（補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨、活血化瘀），從而起到治療作用。

腎俞穴有補(bǔ)腎填精之效；足三里健脾之功尤甚；大杼穴善于強(qiáng)骨。三穴配合起到健脾益腎強(qiáng)骨的功效。配命門補(bǔ)腎陽、太溪補(bǔ)腎陰，可治療腎虛型骨痿；脾俞健脾、三陰交補(bǔ)腎健脾，兩者相配可治療脾虛型骨痿；膈俞活血化瘀，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，可補(bǔ)腎健脾調(diào)肝，兩者相合活血化瘀，可治療血瘀型骨痿。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者往往由于骨密度持續(xù)降低，椎體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致出現(xiàn)壓縮性骨折［1］。經(jīng)PKP手術(shù)后不能解決患者的疼痛問題，尤其是后期腰骶部疼痛殘留［15］、椎體高度下降及對(duì)日常活動(dòng)的影響［16］。而配合抗骨質(zhì)疏松性藥物唑來膦酸可降低其發(fā)生率，適度提高骨密度［17］。有研究證實(shí)唑來膦酸能抑制骨吸收，提高骨密度，增加骨強(qiáng)度［18］。然而張佳楠［19］研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注唑來膦酸急性期不良反應(yīng)總發(fā)生率為83.2%，主要的不良反應(yīng)有發(fā)熱、肌肉骨骼痛、胃腸道反應(yīng)。因此本研究在PKP聯(lián)合唑來膦酸的基礎(chǔ)上，采用針灸療法，以期減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，提高骨密度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

前期研究發(fā)現(xiàn)整體調(diào)節(jié)針法可緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者疼痛，改善生活質(zhì)量，提高骨密度［20］。陳振聲等［16］研究認(rèn)為針刺可降低OVCF患者ODI；楊進(jìn)廉等［21］研究認(rèn)為針灸有利于提高SF-36積分，改善患者生活質(zhì)量。針灸療法可提高骨密度，增強(qiáng)骨強(qiáng)度［22］。針灸能通過機(jī)體的整體調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)脾腎胃功能，促進(jìn)吸收，改善骨組織內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)骨吸收及骨形成失衡，提高骨密度［22］。因此適度的針灸與藥物治療聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示整體調(diào)節(jié)針法結(jié)合PKP和唑來膦酸治療OVCF在緩解患者疼痛、改善生活質(zhì)量、提高骨密度和降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于單純手術(shù)和藥物治療，為臨床治療該病提供了新方向。