陳明歌，劉松江

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤［1］，我國(guó)發(fā)病例數(shù)約占全球總數(shù)的42%，近年來得益于公益性惡性腫瘤篩查的普及和人民健康意識(shí)水平的提高，我國(guó)胃癌的世界人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化（世標(biāo)）發(fā)病率和死亡率呈平緩下降趨勢(shì)，但我國(guó)胃癌人群世標(biāo)發(fā)病率和死亡率仍為全球世標(biāo)人群發(fā)病率和死亡率的2倍，嚴(yán)重危害國(guó)民健康［2-3］。早期胃癌以胃痛、胃脹、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，與消化道常見疾病類似，難以引起患者重視，待確診時(shí)已錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，5年生存率不足30%［4］。中醫(yī)藥辨證論治的臨床治療方式能夠靈活配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段，提高短期療效和遠(yuǎn)期生存率，是胃癌不可或缺的治療手段［5-6］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［7］中記載：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛”“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘”，根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍描述，胃癌可歸于“伏粱”“胃脘痛”“嘔吐”“反胃”“積聚”等范疇［8］，以正氣虧虛、痰濕停滯、瘀毒內(nèi)生為主要病機(jī)特點(diǎn)，扶正祛邪為其治療大法。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》［9］中記載“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……而辛香理氣、辛柔和血之法實(shí)為對(duì)待必然之理”，明確了“初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”的概念，并提出理氣和血的治療大法，對(duì)胃癌的中醫(yī)藥治療具有重要指導(dǎo)意義。

1 “初病在經(jīng)、久病在絡(luò)”的理論發(fā)展

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”是歷代醫(yī)家在千年的臨床實(shí)踐中摸索總結(jié)出的醫(yī)學(xué)理論，闡明了疾病的發(fā)展趨勢(shì)，早在《靈樞·終始》篇中就有“久病者，邪氣入深……必先調(diào)其左右，去其血脈，針道畢矣”的類似記載，其中“經(jīng)”可看作人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中貫穿上下的主要路徑，“絡(luò)”可指縱橫交錯(cuò)于主要路徑周圍的輔路，邪氣停于絡(luò)脈，阻滯氣血津液運(yùn)行，必得刺其左右支絡(luò)，使氣血通暢而后驅(qū)邪外出，故《靈樞·經(jīng)脈第十》篇中曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通。”而后張仲景繼承并發(fā)展了“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，開創(chuàng)了以蟲類藥辛溫通絡(luò)的治療大法，如鱉甲煎丸、大黃?蟲丸治療“瘧母”“干血癆”等，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)［10］。

至清代，葉天士基于“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，故血后病也。”［11］，總結(jié)出氣病與血病有先后傳變次序的規(guī)律，并提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血”“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”的學(xué)術(shù)思想。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行、聯(lián)系臟腑和體表及全身各處的通道，氣血津液運(yùn)行其中，葉天士提出“經(jīng)主氣，血主絡(luò)”的主張用以闡釋“久病入絡(luò)”的機(jī)理，其內(nèi)涵主要包括［12］：其一，營(yíng)氣行于經(jīng)中，血液充盈絡(luò)脈，“氣為血之帥”，血液流動(dòng)主要依賴經(jīng)氣的推動(dòng)，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣病日久則影響血液的正常生理功能；其二，氣能生血，營(yíng)氣是機(jī)體化生血液的主要成分，同時(shí)水谷精微轉(zhuǎn)化為血液離不開氣化作用，血能載氣，氣依賴于血的運(yùn)載輸布全身，氣血相連，經(jīng)絡(luò)相通，自外而入的邪氣可由體表絡(luò)脈傳入經(jīng)臟，內(nèi)生之邪也可自體內(nèi)經(jīng)臟傳入絡(luò)脈；其三，絡(luò)脈輸布全身，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，分支細(xì)小眾多，且不與經(jīng)脈共同參與循環(huán)流轉(zhuǎn)，因此絡(luò)脈具有易于郁滯的特點(diǎn)，經(jīng)臟久病，傳入血絡(luò)，易致絡(luò)脈輸布功能失常，導(dǎo)致產(chǎn)生氣滯、痰濕、瘀血等病變。

2 “初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”與胃癌的發(fā)病

胃癌目前尚無明確的發(fā)病機(jī)制，既往研究顯示胃癌的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、飲食、吸煙、環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)［13-14］，正常胃黏膜在各種致癌因素的作用下發(fā)生腸化生、異型增生，最終進(jìn)展為癌，從無形之邪轉(zhuǎn)化為有形之證，與“初病脹痛無形，久則形堅(jiān)似?！钡募膊√卣黝愃?。胃癌發(fā)展初期多見胃痛、胃脹、惡心嘔吐癥狀，病情較輕較淺且病位局限，后期腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)大肉枯槁、氣血虧虛的臨床表現(xiàn)，符合葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為胃癌的病因不外乎外感六淫、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、正氣不足4個(gè)方面，外感邪氣沿經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，如感染幽門螺旋桿菌，其性濕熱重濁［15］，難以根治，盤踞胃腑，阻礙氣機(jī)，久而耗氣傷陰，陰虛火旺，煉液成痰，痰瘀互結(jié)，終成有形之積聚；素來情志不遂，多思憂慮，或稟性暴躁，肝火亢盛，致使肝氣不疏橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，久則氣滯血瘀，形成腫塊，如《類證治裁·郁證》［16］記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”；暴飲暴食，無有節(jié)制，或嗜食辛辣油膩，煙熏鹽烤之品，損傷脾胃，受納失司，胃失和降，氣機(jī)升降失常，濕濁內(nèi)生，留滯中焦，久則血絡(luò)瘀滯，形成積聚；素體稟賦不足，脾胃虛弱，或過勞傷脾，致使中焦氣化無權(quán)，氣機(jī)不暢，水谷不化，血行受阻，瘀結(jié)成塊。

綜上所述，胃癌的主要病機(jī)是由于多種致病邪氣損傷脾胃，運(yùn)化失司，升降失常，導(dǎo)致“經(jīng)主氣，血主絡(luò)”的生理功能失調(diào)，氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，日久癌腫內(nèi)生。

此外，“陽明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也”，胃為氣血生化之源，后天之本，經(jīng)脈體長(zhǎng)，上至額顱，下抵脛足，氣血充盛，如《素問·五臟生成篇》載：“胃者，水谷之海，六府之大原也……是以五臟六腑之氣皆出于胃?！保?7］而絡(luò)脈從胃經(jīng)支出，溝通表里上下，氣血津液經(jīng)細(xì)小絡(luò)脈網(wǎng)滲灌濡養(yǎng)周身臟腑腠理。邪入陽明，陽明為水谷之海，亦為“藏污納垢”之所，痰飲、食積、瘀血等膠著難解，癌毒始生，病變局限在胃，此為“初病在經(jīng)在氣”；而后“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”，病程日久，癌毒入絡(luò)，與氣血相搏結(jié)，絡(luò)脈壅滯，不通則痛，此為“久痛入絡(luò)”；最終癌毒經(jīng)絡(luò)脈流竄，傳舍于臟腑四肢筋骨，如癌毒經(jīng)“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”傳舍于肝，經(jīng)“足陽明之正，上至髀，入于腹里?！眰魃嵊诟?，經(jīng)“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺?！眰魃嵊诜?，“稽留而不去，息而成積”。

3 “初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”指導(dǎo)治療

葉天士提出“通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香行氣，是絡(luò)病大旨”，結(jié)合上述胃癌病機(jī)，治療當(dāng)以理氣健脾，活血通絡(luò)為基本原則?！杜R證指南醫(yī)案·不食》載：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”，說明固護(hù)胃氣為治療百病之基礎(chǔ)，而胃癌的發(fā)生以脾胃虛弱、運(yùn)化失司為本，治療當(dāng)以健脾益氣藥為主，如黃芪、人參、太子參、白術(shù)、炙甘草等，脾胃運(yùn)化功能正常則可受納腐熟水谷，精氣有所生，經(jīng)氣充盛推動(dòng)血絡(luò)運(yùn)行流暢，壅滯自消，如《景岳全書》載：“氣血不虛不滯，虛則無有不滯也?！保?8］

脾胃運(yùn)化失常，津液難以輸布而化生痰濕，痰濕后又阻于絡(luò)脈，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，故健脾益氣的同時(shí)也要注意燥濕化痰，可選用蒼術(shù)、茯苓、佩蘭、砂仁、白豆蔻等行氣健脾、燥濕化痰之品，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》記載：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)濕也，茯苓又可以行濕?！保?9］

“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，疼痛貫穿胃癌病程始終，初期正邪相爭(zhēng)，氣機(jī)不暢，不通則痛，久病正虛邪實(shí)，氣血不足，無以濡養(yǎng)，不榮則痛，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，氣血相依，經(jīng)絡(luò)相連，循環(huán)一體，故治療要兼顧理氣活血、養(yǎng)血補(bǔ)虛，可用橘皮、佛手、木香、香附等理氣調(diào)中、行氣止痛之品及雞血藤、當(dāng)歸、川芎、延胡索、莪術(shù)、牛膝等補(bǔ)血活血、通經(jīng)止痛之品。上述藥物多辛香燥烈，對(duì)于胃陰不足者要注意配伍、謹(jǐn)慎使用，防止陰液枯竭。

對(duì)于久病沉疴者，可適當(dāng)選用蟲類藥，葉天士稱其具有“追拔沉混氣血之邪”的作用，蟲類藥為血肉有情之品，功擅走竄，如?蟲、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、穿山甲、蜂房、地龍、全蝎、蜣螂等破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。而蟲類藥效力強(qiáng)、藥力猛，對(duì)于邪盛正衰、正氣虧虛者應(yīng)配合扶助正氣、固本培元之品，以免攻伐太過，正氣消殘。

“未病先防，已病防變，瘥后防復(fù)”，胃癌的治療強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中云：“善治者治皮毛”，絡(luò)脈分為“陰絡(luò)”和“陽絡(luò)”，“陽絡(luò)”浮于體表軀殼之下，“為肌肉、皮膚之脈絡(luò)”，即浮絡(luò)、孫絡(luò)，“陰絡(luò)”深隱于體內(nèi)，“為臟腑油膜之脈絡(luò)”。疾病初期，邪氣侵襲體表陽絡(luò)，可見營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，此期應(yīng)祛邪通絡(luò)，防止邪氣由淺入深、由外向內(nèi)傳變。而臟腑之“陰絡(luò)”曲折迂回，為隱而不現(xiàn)之絡(luò)，待“久病入絡(luò)”時(shí)臟腑已由功能性病變向器質(zhì)性損傷轉(zhuǎn)變［20］，已成沉疴頑疾，纏綿難治。因此胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群要定期篩查，盡早干預(yù)；出現(xiàn)胃癌前病變時(shí)要積極干預(yù)，延緩進(jìn)展步伐；發(fā)病后要全面治療，避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

4 典型病例

案某患者，男，63歲，因胃痛1年余就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為胃癌，建議手術(shù)治療，后于2020年12月7日行胃全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化提示：浸潤(rùn)潰瘍型中低分化管狀腺癌，漿膜側(cè)侵及漿膜下，小彎側(cè)侵出胃壁肌層，累及脂肪組織，淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌13/27，3b組另見1癌結(jié)節(jié)；IHC：c-erbB-2（++），ck（+），vimentin（部分+），CMET（+）。出院后未行相關(guān)放化療及靶向治療，定期復(fù)查。患者于2021年1月25日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，消化系統(tǒng)彩超提示：脂肪肝，腹水（少量），肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位（轉(zhuǎn)移），肝右后葉囊性占位，膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾、胰未見異常。血常規(guī)提示輕度貧血，余未見明顯異常。既往高血壓病史5年，吸煙史40年。因患者對(duì)化療及靶向治療存在恐懼心理，遂來我院尋求中醫(yī)藥治療。一診：患者形體略瘦，神疲乏力，面色萎黃，反酸，呃逆，食欲不佳，納差，大便黏，小便可，眠可，舌淡暗苔薄舌體略大，脈沉細(xì)尺脈弱。診斷：胃癌，辨證：脾胃虛弱型。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾通絡(luò)。方用固本通絡(luò)湯加減：黃芪40 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，煅瓦楞子20 g，柴胡15 g，酒白芍15 g，白英15 g，莪術(shù)15 g，佛手15 g，白豆蔻15 g，佩蘭15 g，鱉甲30 g，土鱉蟲15 g，延胡索25 g，大腹皮30 g，甘草5 g。7劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服，囑患者禁食辛辣刺激等油膩發(fā)物，戒煙。二診：患者自覺呃逆次數(shù)減少，反酸未見好轉(zhuǎn)，食欲改善，乏力略減輕，雙下肢無力感，舌淡苔薄白舌體略大，尺脈略弱，原方加旋覆花15 g、代赭石15 g、牛膝15 g，加強(qiáng)降逆化痰、理氣和胃作用，牛膝兼顧引藥下行、培補(bǔ)肝腎之功。14劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服。三診：患者自覺反酸、呃逆好轉(zhuǎn)，納可，大便可，乏力減輕，體質(zhì)量增加1 kg，面色略暗，舌淡苔薄白，脈細(xì)略沉尺脈略弱，上方去煅瓦楞子、代赭石，加砂仁15 g，雞血藤25 g，女貞子30 g，增強(qiáng)理氣化濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)腎固本之功。14劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服。隨訪：患者近半年來堅(jiān)持服藥，以黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、延胡索、土鱉蟲、莪術(shù)等理氣健脾、活血通絡(luò)藥為主，并隨證加減，諸癥好轉(zhuǎn)，后定期復(fù)查，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)未見明顯進(jìn)展，病情穩(wěn)定。

5 總結(jié)

臨床實(shí)踐中，在葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”理論指導(dǎo)下，胃癌的中醫(yī)藥治療取得了一定療效，但胃癌病機(jī)復(fù)雜，千變?nèi)f化，各不相同，必經(jīng)細(xì)細(xì)查問病史，四診合參，才能準(zhǔn)確辨證，遣方用藥。此外，對(duì)于活血化瘀藥可能促進(jìn)腫瘤患者發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的相關(guān)實(shí)驗(yàn)和臨床研究尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，既往研究發(fā)現(xiàn)血瘀證的實(shí)質(zhì)是機(jī)體內(nèi)部微循環(huán)供氧障礙，導(dǎo)致血液發(fā)生高黏變化，而活血化瘀藥能夠改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，避免腫瘤細(xì)胞在血液中的停聚、增殖，減少血行轉(zhuǎn)移起抗癌作用［21-22］，但這一研究尚缺乏足夠的臨床研究佐證，故臨床治療中應(yīng)在中醫(yī)辨證論治原則的指導(dǎo)下，動(dòng)態(tài)觀察患者疾病進(jìn)展階段不同的證候特點(diǎn)，謹(jǐn)慎靈活應(yīng)用，才能取得令人滿意的療效。