柴茂洲，朱卓立

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院設(shè)備部，成都 610041）

0 引言

復(fù)雜性科學(xué)興起于20世紀(jì)80年代，是對復(fù)雜性進(jìn)行研究的一門科學(xué)，其基本理論包括整體觀論及新資源觀論、整合論、互動理論、無序-有序論[1]，以超越還原論為方法論特征，從系統(tǒng)管理視角分析整個(gè)系統(tǒng)。近年來，越來越多的學(xué)者從復(fù)雜性科學(xué)的視角來研究管理領(lǐng)域，基于復(fù)雜性理論的企業(yè)管理研究[2]、項(xiàng)目管理研究[3]、供應(yīng)鏈管理研究[4]已多有報(bào)道，促使這些領(lǐng)域得以蓬勃發(fā)展。作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一，醫(yī)用耗材管理涉及準(zhǔn)入、采購、庫房管理、臨床使用、感控、收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷、相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)等多方面，是一個(gè)涉及多層次和元素的復(fù)雜系統(tǒng)，其管理目標(biāo)不是單一、線性的，而是多目標(biāo)協(xié)調(diào)的最優(yōu)效應(yīng)，涉及多學(xué)科理論和實(shí)踐領(lǐng)域，管理難度較大，而以多學(xué)科交叉為特征的復(fù)雜性科學(xué)可以從多維度為醫(yī)用耗材管理研究提供新方法。本文從復(fù)雜性科學(xué)的角度出發(fā)，對醫(yī)用耗材管理的復(fù)雜性進(jìn)行分析，就其中的難點(diǎn)進(jìn)行闡述，并給出管控策略。同時(shí)鑒于醫(yī)用耗材準(zhǔn)入具有項(xiàng)目管理的特點(diǎn)，而采購、驗(yàn)收、庫房管理、臨床使用等方面具有物流供應(yīng)鏈的特點(diǎn)，本文亦從這2個(gè)方面對醫(yī)用耗材管理的復(fù)雜性度量進(jìn)行闡述。

1 醫(yī)用耗材管理復(fù)雜性分析

與其他管理客體一樣[5]，醫(yī)用耗材管理的復(fù)雜性主要表現(xiàn)在管理對象、業(yè)務(wù)流程和組織等方面。

1.1 管理對象復(fù)雜性

管理對象復(fù)雜性主要包括耗材產(chǎn)品復(fù)雜性、耗材管理相關(guān)事件復(fù)雜性及相關(guān)文檔復(fù)雜性。其中產(chǎn)品復(fù)雜性體現(xiàn)在基于臨床業(yè)務(wù)需求而申購的各種產(chǎn)品上，產(chǎn)品規(guī)格及型號越多，其在后續(xù)的管理中投入的事務(wù)性管理時(shí)間和成本越高，如采購、庫存、盤點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)等，其復(fù)雜性也越高。產(chǎn)品復(fù)雜性還體現(xiàn)在名稱管理和分類上，目前醫(yī)用耗材命名尚未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一管理[6]，同物異名、異物同名以及一物多名是耗材名稱管理中常出現(xiàn)的現(xiàn)象，且分類維度越多、分類越細(xì)，其管理復(fù)雜性越高。

耗材管理相關(guān)事件的復(fù)雜性體現(xiàn)在耗材在遴選、采購、入庫、發(fā)放、使用管理等過程中的一些比較重要、對耗材及相應(yīng)的管理人員具有一定影響的事情上，如新技術(shù)論證、醫(yī)療器械不良事件、超常預(yù)警、使用評價(jià)等，這些事件發(fā)生或產(chǎn)生的結(jié)果會影響耗材的整個(gè)管理，如是否限制采購、是否退貨等。隨著精細(xì)化管理的不斷推進(jìn)，這些基礎(chǔ)工作顯得愈發(fā)重要，也使得耗材管理內(nèi)容之間產(chǎn)生復(fù)雜關(guān)系，增加其管理復(fù)雜性。

耗材管理相關(guān)文檔復(fù)雜性主要體現(xiàn)在準(zhǔn)入相關(guān)的耗材申請表、會議評審表及統(tǒng)計(jì)表、投標(biāo)文件、會議紀(jì)要、合同、產(chǎn)品內(nèi)在多樣性相關(guān)的各種說明書、產(chǎn)品注冊證、授權(quán)等，以及日常采購階段的各種票據(jù)憑證、盤點(diǎn)表、耗材使用登記表等，這些文件因類型多、數(shù)量大，隨時(shí)間推進(jìn)而不斷重復(fù)積累，進(jìn)而構(gòu)成了較大的復(fù)雜性。此外，管理對象復(fù)雜性還體現(xiàn)在同一管理對象同時(shí)處于幾個(gè)不同部門或管理系統(tǒng)中，如產(chǎn)品說明書需同時(shí)存放于臨床科室及耗材管理部門，合同則需存檔于采購部門和審計(jì)部門。

1.2 業(yè)務(wù)流程復(fù)雜性

醫(yī)用耗材管理的業(yè)務(wù)流程可分為基于耗材相關(guān)事件的業(yè)務(wù)過程和基于耗材本身的供應(yīng)過程，相關(guān)事件的業(yè)務(wù)過程主要涉及耗材準(zhǔn)入階段，即準(zhǔn)入時(shí)具體先干什么，接著干什么，再干什么。該階段管理涉及專業(yè)技術(shù)、相關(guān)行政法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，在此過程中，耗材相關(guān)事件的狀態(tài)屬性，即進(jìn)展情況會隨之改變，醫(yī)院醫(yī)用耗材常規(guī)申請及采購流程圖如圖1所示。隨著精細(xì)化管理及監(jiān)管力度的加強(qiáng)，業(yè)務(wù)流程將不斷細(xì)化，復(fù)雜性也將不斷增加。而基于耗材本身的供應(yīng)過程則是圍繞準(zhǔn)入后日常采購所涉及的耗材信息流、資金流以及物流實(shí)體展開的，不同部門和科室涉及的信息流、資金流及物流不盡相同。同時(shí)，這種采供過程還涉及分枝或逆向流程，如科室之間的調(diào)劑及退換貨。此外，基于耗材相關(guān)事件的業(yè)務(wù)過程和基于耗材本身的供應(yīng)過程并不是孤立的，而是相互包含和制約的，未經(jīng)過準(zhǔn)入審核的醫(yī)用耗材無法進(jìn)入供應(yīng)流程，而供應(yīng)過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題反過來則可以制約耗材準(zhǔn)入是否開啟或關(guān)閉，這些無形之中增加了管理的復(fù)雜性。隨著醫(yī)院物資管理的規(guī)范化和精細(xì)化，基于業(yè)務(wù)流程的物資系統(tǒng)建設(shè)和管理已基本實(shí)現(xiàn)，物資管理系統(tǒng)的算法復(fù)雜性和操作復(fù)雜性在一定程度上也可以反映醫(yī)用耗材管理業(yè)務(wù)流程的復(fù)雜性。

圖1 醫(yī)用耗材常規(guī)申請及采購流程圖

1.3 組織復(fù)雜性

醫(yī)用耗材管理組織復(fù)雜性指在執(zhí)行耗材相關(guān)事件過程中所涉及的固定資產(chǎn)、功能實(shí)體、組織單元和系統(tǒng)等的復(fù)雜性，主要涉及會議地點(diǎn)、參會人員的具體組織架構(gòu)與人數(shù)以及與會議相關(guān)的各種事務(wù)。隨著管理組織結(jié)構(gòu)的變化，管理的決策控制向分權(quán)轉(zhuǎn)變，管理的手段也向多元柔性轉(zhuǎn)變。組織相關(guān)會議時(shí)，需考慮組織架構(gòu)、人員合理性及其對規(guī)章制度的了解程度等，要同時(shí)兼顧各方面，成功組織相關(guān)會議存在一定難度，也無形中增加了復(fù)雜性。醫(yī)用耗材管理組織復(fù)雜性可以通過具體管理規(guī)章制度的復(fù)雜性得以反映。

綜上，醫(yī)用耗材管理的客體復(fù)雜性是多維的，且不同維度間的復(fù)雜性相互交織作用，共同構(gòu)成了醫(yī)用耗材管理客體的整體復(fù)雜性（如圖2所示）。醫(yī)用耗材管理客體復(fù)雜性可視為是由管理對象、業(yè)務(wù)流程以及組織3個(gè)維度共同組成的立方體，其是不同維度間復(fù)雜性的乘積結(jié)果。任何維度復(fù)雜性的變化都會帶來整體復(fù)雜性幾何幅度的變化，而非線性變化。因此，要對醫(yī)用耗材管理復(fù)雜性進(jìn)行有效管控，須了解各維度間復(fù)雜性的產(chǎn)生及其與其他維度復(fù)雜性的相互作用，然后在系統(tǒng)層面進(jìn)行有效管控，而非單一維度。

圖2 醫(yī)用耗材管理的客體復(fù)雜性

此外，所有的管理都是與人相關(guān)的，有學(xué)者認(rèn)為管理復(fù)雜性的根源在于主體認(rèn)知的復(fù)雜性、客體復(fù)雜性、主客體關(guān)系的復(fù)雜性及動態(tài)演化的復(fù)雜性[7]，即管理復(fù)雜性是由主體和客體2個(gè)方面共同造成的。醫(yī)用耗材管理也不例外，其復(fù)雜性不僅與客體復(fù)雜性有關(guān)，與管理主體復(fù)雜性也有一定關(guān)系，即不同管理主體具有不同的認(rèn)知水平，對相同客體的管理模式與方法不盡相同，而相同客體同時(shí)由多個(gè)管理主體共同參與，在規(guī)章制度不健全的情況下，容易產(chǎn)生推諉扯皮的現(xiàn)象，增加了業(yè)務(wù)管理一致性、連貫性等方面的復(fù)雜性。

2 醫(yī)用耗材管理的難點(diǎn)及管控策略

醫(yī)用耗材管理復(fù)雜性關(guān)系著管理成本，通過耗材管理復(fù)雜性分析，識別耗材管理中的難點(diǎn)、關(guān)鍵矛盾點(diǎn)并有效處理，降低管理整體復(fù)雜性，對提高管理效果具有重要意義。隨著醫(yī)療改革專業(yè)化治理的縱向深入和信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用耗材管理更呈現(xiàn)出整體性、非線性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，面臨著諸多挑戰(zhàn)，現(xiàn)就醫(yī)用耗材管理中的難點(diǎn)進(jìn)行闡述，并提出相應(yīng)的管控策略。

2.1 管理系統(tǒng)中耗材名稱混亂與產(chǎn)品追溯、庫存管理之間的矛盾

醫(yī)用耗材品種較多、專業(yè)性強(qiáng)、產(chǎn)品更新速度快，長期以來無論是物資管理系統(tǒng)，還是財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)都未對耗材名稱形成統(tǒng)一規(guī)范[8]，同物異名、異物同名和一物多名等現(xiàn)象普遍存在，加之分類不準(zhǔn)確、系統(tǒng)建設(shè)不完善，導(dǎo)致網(wǎng)狀關(guān)聯(lián)模式，指數(shù)級的復(fù)雜關(guān)系，追溯、盤點(diǎn)、計(jì)費(fèi)、統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確等諸多問題的產(chǎn)生，嚴(yán)重制約了醫(yī)院對耗材的有效管理。建議由專人對準(zhǔn)入條目信息與樣品實(shí)物進(jìn)行審核，以耗材注冊名稱為主，通用名、商品名為輔，并賦予醫(yī)療器械分類目錄編碼、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類編碼及醫(yī)院基于各種管理的分類目錄，確保條目信息的準(zhǔn)確與完整。

2.2 多樣性需求導(dǎo)致的品牌規(guī)格過多與管理成本之間的矛盾

隨著醫(yī)療技術(shù)和材料技術(shù)的發(fā)展，生產(chǎn)企業(yè)會基于生存角度而設(shè)計(jì)生產(chǎn)創(chuàng)新耗材，臨床客戶也會為開展臨床新技術(shù)而使用新產(chǎn)品，這導(dǎo)致了耗材品牌目錄逐漸增多，進(jìn)而產(chǎn)生一系列配送、使用、維護(hù)、庫存、收費(fèi)等相關(guān)事件，大大增加了管理復(fù)雜性和管理成本。建議由相關(guān)管理部門對合同周期內(nèi)耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行同類產(chǎn)品之間的可替代性、經(jīng)濟(jì)性等方面的綜合評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果作為下一輪準(zhǔn)入時(shí)調(diào)整供應(yīng)目錄的依據(jù)，限定相似功能醫(yī)用耗材的品目數(shù)量。

2.3 業(yè)務(wù)需求的變化與系統(tǒng)建設(shè)滯后及系統(tǒng)非柔性結(jié)構(gòu)之間的矛盾

隨著管理的加強(qiáng)，醫(yī)用耗材業(yè)務(wù)管理逐步走向規(guī)范化和科學(xué)化，然而原有信息系統(tǒng)因擴(kuò)展性、適應(yīng)性等問題，不能滿足業(yè)務(wù)流程持續(xù)改善對信息系統(tǒng)的動態(tài)需求，同時(shí)由于程序設(shè)計(jì)方法、開發(fā)工具等不同，不同系統(tǒng)之間產(chǎn)生異構(gòu)環(huán)境，使系統(tǒng)之間的集成面臨巨大挑戰(zhàn)。建議耗材相關(guān)管理部門與信息管理部門密切配合，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對耗材的實(shí)時(shí)監(jiān)管和閉環(huán)管理，系統(tǒng)的建設(shè)可以節(jié)約大量的人力和相關(guān)的紙質(zhì)文檔，還可以實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的快捷統(tǒng)計(jì)，為決策提供多維數(shù)據(jù)支持。

2.4 耗材供應(yīng)商變更與各方利益博弈之間的矛盾

供應(yīng)商是生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品走向市場的橋梁和紐帶，也是供應(yīng)鏈中的重要環(huán)節(jié)。隨著競爭日益加劇，耗材供應(yīng)商管理已成為醫(yī)用耗材管理復(fù)雜性的重要方面，包括供應(yīng)商交貨質(zhì)量、交貨及時(shí)率、價(jià)格合理性、售后服務(wù)等，以及供應(yīng)商的變更，如醫(yī)院為尋求更質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品而使用多種供應(yīng)源抵消特定依賴，進(jìn)而保護(hù)自主權(quán)的主動變更[9]，也包括生產(chǎn)企業(yè)為維持或獲得更多市場份額而選擇更具“潛力”的供應(yīng)商的被動變更，還包括供應(yīng)商組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整如兼并、收購、重組。這些生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商、醫(yī)院之間的利益博弈導(dǎo)致的耗材供應(yīng)商變更，也增加了醫(yī)用耗材管理的復(fù)雜性和難度。為降低因供應(yīng)商綜合能力有限或生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)變更導(dǎo)致的管理復(fù)雜性，建議參照模糊綜合評價(jià)法[10]對耗材供應(yīng)商資質(zhì)、服務(wù)能力及相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行年度綜合評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)主要包括產(chǎn)品價(jià)格（含調(diào)價(jià)次數(shù)）、同一訂單交貨頻次、交貨時(shí)限、售前及售后服務(wù)等，以有效降低因供應(yīng)商服務(wù)能力有限或變更而導(dǎo)致的復(fù)雜性。

3 醫(yī)用耗材管理復(fù)雜性度量

除醫(yī)用耗材管理的復(fù)雜性、難點(diǎn)及管控策略外，更具挑戰(zhàn)性的是其復(fù)雜性的度量，截至目前尚未查詢到相關(guān)研究，這是因?yàn)獒t(yī)用耗材管理復(fù)雜性與其他系統(tǒng)復(fù)雜性一樣，在定性或定量分析及計(jì)算方法、度量工具上面臨著諸多困難[11]。鑒于醫(yī)用耗材管理的重點(diǎn)為準(zhǔn)入管理和院內(nèi)物流供應(yīng)管理，二者是復(fù)雜性的主要來源，且分別具有項(xiàng)目管理和物流供應(yīng)鏈管理的特點(diǎn)，下面就分別借鑒這2個(gè)方面的相關(guān)研究，并結(jié)合具體工作對這2個(gè)方面的復(fù)雜性定性度量進(jìn)行闡述。

3.1 醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理復(fù)雜性度量

耗材準(zhǔn)入是醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)和起點(diǎn)，準(zhǔn)入前要考慮耗材類型、使用情況、年度采購金額、是否緊急等方面的差異性，以采取常規(guī)流程、緊急流程或零星采購等。其中常規(guī)流程中的準(zhǔn)入管理是最復(fù)雜的，也是最常見的，但使用部門對耗材采購關(guān)注的是時(shí)間長短，而不關(guān)注過程管理中諸多要素的關(guān)系及其復(fù)雜性，然而這才是復(fù)雜性的主要來源。鑒于耗材準(zhǔn)入管理基本符合多線性管理模式，具有項(xiàng)目管理特點(diǎn)，其復(fù)雜性主要源于過程本身結(jié)構(gòu)，即制度流程以及內(nèi)部任務(wù)的關(guān)聯(lián)，建議參考項(xiàng)目管理中工作分解結(jié)構(gòu)（work breakdown structure，WBS）及其復(fù)雜性測量來對耗材準(zhǔn)入管理復(fù)雜性進(jìn)行度量，這也是耗材管理者研究的新方向。

3.2 醫(yī)用耗材院內(nèi)物流復(fù)雜性度量

近年來，隨著醫(yī)院管理的加強(qiáng)，物流管理理論已逐漸被應(yīng)用于醫(yī)院物資的管理中，從全生命周期的角度看醫(yī)用耗材及其構(gòu)成的供應(yīng)鏈，醫(yī)院屬于供應(yīng)鏈的下游，所有影響上游供應(yīng)鏈的因素都可構(gòu)成影響醫(yī)院耗材管理復(fù)雜性的成因，其中對管理影響較為顯著的是上游供應(yīng)鏈組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整，如兼并、收購、重組。而醫(yī)院內(nèi)部供應(yīng)鏈復(fù)雜性主要為組織管理的復(fù)雜性和運(yùn)作的復(fù)雜性，前者包括供應(yīng)商管理、訂貨管理、庫存管理、配銷管理、科室管理以及逆向物流管理，后者由信息復(fù)雜性，節(jié)點(diǎn)、路徑和運(yùn)作技術(shù)復(fù)雜性構(gòu)成。以耗材復(fù)雜性涉及的主要變量為基礎(chǔ)，從申領(lǐng)、采購、庫房管理、使用管理等層面，構(gòu)建包括數(shù)據(jù)模型、數(shù)據(jù)量、數(shù)據(jù)操作范圍和數(shù)據(jù)操作強(qiáng)度等變量的耗材供應(yīng)復(fù)雜性測量模型，對醫(yī)院內(nèi)部耗材供應(yīng)復(fù)雜性進(jìn)行評估，分析其對管理成本和管理效率的影響亦是精細(xì)化管理的方向之一。

4 結(jié)語

醫(yī)用耗材管理具有技術(shù)與管理雙重屬性，且這2種屬性相互作用、相互影響，形成不可分割的有機(jī)整體，單純采用信息技術(shù)、項(xiàng)目管理等理論和方法對其管理進(jìn)行研究，已不能得出完整、全面、系統(tǒng)的認(rèn)識。復(fù)雜性科學(xué)為醫(yī)用耗材管理提供了一種觀察問題的新視角和分析問題的新思維。復(fù)雜性科學(xué)以系統(tǒng)、完整的視角看待醫(yī)用耗材管理，強(qiáng)調(diào)抓住復(fù)雜性中的矛盾關(guān)鍵點(diǎn)，通過加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)以規(guī)范耗材命名與分類、嚴(yán)格評估同類產(chǎn)品以限制相似功能耗材品目數(shù)量、完善制度流程建設(shè)以促進(jìn)優(yōu)化系統(tǒng)建設(shè)、進(jìn)行經(jīng)銷商服務(wù)評價(jià)以平衡各方利益等多方面協(xié)調(diào)統(tǒng)一，來推進(jìn)和優(yōu)化醫(yī)用耗材管理，對于促進(jìn)醫(yī)院管理升級和醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展具有重要意義。