劉順慶，白麗霞，盧雨蓓△，王耀東，吳兆雄，李云鶴，楊佩佩指導(dǎo)：廖志峰

1甘肅省中醫(yī)院脾胃病二科，甘肅 蘭州 730050；2鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

廖志峰教授是第二屆全國(guó)名中醫(yī)，甘肅省名中醫(yī)，第四、五、六屆全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院師承專業(yè)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。廖志峰教授臨證工作善于調(diào)理脾胃樞機(jī)功能，用后天養(yǎng)先天，從健胃入手調(diào)脾疏肝而調(diào)和陰陽(yáng)，平衡臟腑，逐步形成了“健胃和中”的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)制了健胃消脹合劑、健胃止痛合劑、健胃消食合劑、健胃止血合劑、健胃止瀉合劑、健胃清腸合劑6種治療消化系統(tǒng)疾病的健胃系列院內(nèi)制劑，組方用藥蘊(yùn)含了“健胃和中”的學(xué)術(shù)思想［1］，現(xiàn)探討廖志峰教授“健胃和中”學(xué)術(shù)思想源流，并應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)探討其臨床用藥特點(diǎn)。

1 脾胃學(xué)說(shuō)源流

脾胃學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，廖志峰教授認(rèn)為脾胃學(xué)說(shuō)濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其詳述了脾胃的解剖、生理、病理及診療、預(yù)防，確立了脾胃在臟腑理論中的核心地位［2］，論述了脾與胃結(jié)構(gòu)相通、生理相關(guān)、病理相及的關(guān)系［3］，奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)，后世《傷寒雜病論》確立了以六經(jīng)辨證為主的脾胃病臨床辨證體系［4］，李東垣“內(nèi)傷百病，脾胃由生”理論的提出標(biāo)志著脾胃學(xué)說(shuō)趨于成熟。就脾胃而言，《傷寒雜病論》繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》保胃氣為先的思想，診療中注重祛邪攻伐不損胃氣，扶正保胃不礙祛邪的原則［5］，而李東垣《脾胃論》更重視脾的作用；現(xiàn)代醫(yī)家?guī)煿哦荒喙?，?chuàng)新性地提出了諸多脾胃學(xué)說(shuō)方面的相關(guān)理論，如鄧鐵濤建立了以脾為核心的“五臟相關(guān)”理論［6］，徐經(jīng)世提出內(nèi)科雜病診治“從中調(diào)治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［7］，董建華創(chuàng)建了“脾胃病辨證新八綱”理論［8］，李佃貴首創(chuàng)“濁毒學(xué)說(shuō)”辨治脾胃疾?。?］，秦伯未認(rèn)為脾與胃的作用是一致的，其陰虛和陽(yáng)虛也應(yīng)統(tǒng)一來(lái)看［10］。而脾胃的重要性以及脾與胃的關(guān)系，歷代也有不同論述，多數(shù)醫(yī)家注重氣化，以脾為主［11］。廖志峰教授吸收諸家之見(jiàn)解并結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐，逐步形成了“健胃和中”的學(xué)術(shù)思路，診療中注重“安胃和中、諸臟統(tǒng)調(diào)、以平為期”，用藥注重和胃氣、升脾陽(yáng)、祛濕滯、養(yǎng)胃陰、調(diào)氣機(jī)，針對(duì)久病者則化其瘀［12］，并依此研制出健胃系列院內(nèi)制劑［13］，臨床療效顯著。

2 健胃思想

脾胃同居中州，為“后天之主”，濡養(yǎng)他臟，歷代醫(yī)家多重視脾胃同治。然而脾胃關(guān)系緊密相關(guān)但又有所區(qū)別：脾胃五行皆屬土，但有陰土陽(yáng)土之別；脾與胃以膜相連，在解剖關(guān)系上相互關(guān)聯(lián)，卻是一臟一腑的不同；脾胃功能同主運(yùn)化，然脾主運(yùn)胃主化，運(yùn)化有別；脾胃共控氣機(jī)升降，脾以升為順，胃以降為和，氣機(jī)升降相因；脾胃體用陰陽(yáng)互根，亦有燥濕喜惡之別。脾與胃的關(guān)系常密不可分，類比來(lái)說(shuō)脾和胃就猶如軍中帥和將的關(guān)系，故而多數(shù)醫(yī)家以健脾思想為主，李東垣即是健脾思想的代表。然而無(wú)論《黃帝內(nèi)經(jīng)》還是《傷寒雜病論》，都非常重視胃氣的顧護(hù)?！端貑?wèn)·平人氣象論篇第十八》中說(shuō)：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》中言：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。說(shuō)明在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代非常重視胃的主導(dǎo)作用。廖志峰教授認(rèn)為脾的作用固然重要，但胃謂為陽(yáng)土，在功能上具有一定主導(dǎo)性，因此廖志峰教授認(rèn)為在診療中應(yīng)重視健胃。

2.1 胃稟燥而惡燥《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》中曰：“陽(yáng)明之上，燥氣主之。”從運(yùn)氣學(xué)而言陽(yáng)明以燥為本氣，為秋之主氣，對(duì)應(yīng)肺金［14］，然“陽(yáng)明以燥金主令，胃土從令而化燥”（《四圣心源·六氣解》），肺稟燥令，胃亦從令而化燥，言明胃為燥腑；從經(jīng)絡(luò)而言陽(yáng)明所含足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)，二者皆稟燥氣以消導(dǎo)水谷，如《傷寒論淺注補(bǔ)正·卷二》載：“人身稟天地之燥氣，于是有胃與大腸，二者皆消導(dǎo)水谷之府，惟其稟燥氣，是以水入則消之使出，不得停胃”。世醫(yī)多言胃喜潤(rùn)惡燥之生理特性，少言胃稟燥之本性，廖志峰教授則認(rèn)為燥為胃之本性［1］64，胃稟燥性是胃“游溢精氣”的前提和動(dòng)力，其性燥，故將所進(jìn)水飲，蒸騰氣化，化為精微；胃為陽(yáng)腑，其性以通降為要，但降中寓升，又陽(yáng)性用事，故而升騰津液，上輸于脾，再經(jīng)脾灌輸濡養(yǎng)周身，完成機(jī)體的新陳代謝過(guò)程。同時(shí)指出胃稟燥而惡燥，賴水以濟(jì)燥，所謂“惡燥”是惡其太過(guò)之謂，胃為陽(yáng)土其性本燥，過(guò)則成燥熱之害，損津耗液傷其臟腑。胃稟燥，故求其潤(rùn)以得陰陽(yáng)相濟(jì)之態(tài)；胃惡燥，故多病燥，是為“各隨其所不喜者為病”。葉天士在《臨癥指南醫(yī)案·卷二》中指出：“陽(yáng)明燥土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，胃稟燥性，得陰柔才可協(xié)和，得水濟(jì)則通降有序，燥性剛而水性柔，剛?cè)嵯酀?jì)則陰陽(yáng)和合。胃為多氣多血之腑，清和則能受納，用藥當(dāng)以清和為主，避免辛香燥烈劫耗胃陰，臨床治療多甘藥清養(yǎng)。廖志峰教授提出“胃稟燥而惡燥”的胃腑生理觀特點(diǎn)闡明了胃作為貯物消導(dǎo)的首要器官在腐熟運(yùn)化中的重要性。

2.2 胃健乃脾健的前提從生理功能來(lái)說(shuō)，脾之作用主要是主運(yùn)化和主統(tǒng)血。脾之運(yùn)化，即運(yùn)輸精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，變化為氣血而榮養(yǎng)四臟周身，故為后天之本。統(tǒng)血，即統(tǒng)領(lǐng)血液，使之循行于常道，不溢出脈外。而在正常生理狀態(tài)下，人體攝入水谷之后胃先受之，并腐熟為水谷精微，脾乃得之運(yùn)之。如《靈樞·玉版》篇中言：“谷之所注者，胃也，胃者水谷之?！薄６⒅y(tǒng)血功能也依靠于脾氣健旺［15］。只有胃之受納腐熟功能正常，脾氣才得健旺，脾氣旺則統(tǒng)攝血液循行于常道。

脾胃的生理特點(diǎn)一升一降，以飲食入胃，經(jīng)胃受納并腐熟，此過(guò)程是氣機(jī)降的過(guò)程，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的消化過(guò)程，愈降則愈細(xì)，愈降則愈精，可達(dá)到被脾運(yùn)化輸布之用，脾的升清運(yùn)化功能相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，如果沒(méi)有胃的受納腐熟，脾的升清運(yùn)化功能就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。只有胃的生理功能正常，才能脾運(yùn)無(wú)礙，升清降濁，周流不息，發(fā)揮人體后天之本的功能，源源不斷將外界飲食水谷轉(zhuǎn)換為人體可利用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，榮養(yǎng)全身［16］。脾胃的生理特點(diǎn)還有脾燥胃潤(rùn)的特點(diǎn)，潤(rùn)乃燥之前提，這是因?yàn)槲阁w者受納水谷之地，其地屬陽(yáng)（胃為陽(yáng)土），胃體滋潤(rùn)則通降功能如常。脾者陰土，稟天地之濕氣而應(yīng)長(zhǎng)夏，得燥則升，胃降則脾升。因此說(shuō)胃健乃脾健的前提。

2.3 胃健乃臟腑調(diào)和的基礎(chǔ)諸臟協(xié)調(diào)是人體健康的基礎(chǔ)，《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中云：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也?！闭f(shuō)明在臟腑氣機(jī)調(diào)和方面，胃處于一個(gè)關(guān)鍵地位。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降出入之樞，胃氣健能降則脾氣得升，同時(shí)，膽隨胃降，肝隨脾升，肝升則腎氣隨之而起，地氣升則天氣隨肺金之氣而降，如此則天地氣交，龍虎回環(huán)，各臟腑氣機(jī)構(gòu)成一個(gè)健康的生理循環(huán)。所以華佗《中藏經(jīng)》中云：“胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯也”。另外，胃健還是神氣得養(yǎng)的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中言：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生?！?/p>

2.4 健胃之法胃居中焦，為六腑之一，傳化物而不藏，功能以通降為主，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》中曰：“胃者六腑之海，其氣亦下行”，因此健胃即是重視胃的通降功能［17］，廖志峰教授應(yīng)用暢情志、調(diào)氣機(jī)、化濕邪、通水道、去痰濁、祛瘀血、通腑氣等方法恢復(fù)胃的功能，主要可總結(jié)為健胃八法［1］101：疏肝和胃法、養(yǎng)陰益胃法、健脾溫胃法、化滯開胃法、泄熱清胃法、祛濕健胃法、化瘀調(diào)胃法、開竅醒胃法。廖志峰教授在臨證診療中遣方多用柴胡疏肝散、益胃湯、理中湯、保和丸、枳術(shù)丸、承氣湯類。喜用炒萊菔子、炒白術(shù)、陳皮、連翹之類［18］。病久則加入活血化瘀之品。胃喜潤(rùn)而惡燥，又為多氣多血之腑，故健胃多用清和柔潤(rùn)之品，慎燥烈之藥以防劫耗胃陰。

3 和中思想

“和中”二字在中醫(yī)學(xué)中各有含義，又有密切聯(lián)系。

3.1 “和”與“中”“和”是中醫(yī)學(xué)中的一種核心健康理念，也是一種治法，作為健康理念來(lái)講，它起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書內(nèi)沒(méi)有明確提出具體治法，但提到“和”字上百處，且處處彰顯出“和”作為一種理想的健康理念的重要性［19］，如《素問(wèn)·上古天真論篇第一》提到：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”“淳德全道，和于陰陽(yáng)”“處天地之和，從八風(fēng)之理”等，古人認(rèn)為“和”是陰陽(yáng)的一種理想狀態(tài)，是人本身及其與自然、社會(huì)的舒適關(guān)系，故古人把“和”看做一種最佳理念，對(duì)于人本身來(lái)講，只要達(dá)到“和”的狀態(tài)，則氣血調(diào)勻，身體康健?！昂汀弊鳛橐环N治法來(lái)講有廣義、狹義之分，廣義之“和”一般認(rèn)為起于《傷寒雜病論》，經(jīng)文雖未明確提出“和”之概念，但其運(yùn)用卻已臻完備，如調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和解少陽(yáng)，調(diào)和寒熱，潤(rùn)燥和中，調(diào)和虛實(shí)，調(diào)和肝脾，和解太陰等，涵蓋了陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)等八綱內(nèi)容，后世治病的八法也脫胎于此。從而，廖志峰教授所注重的健胃是“和”，平時(shí)多用化濕、除痰、祛瘀等治法也是“和”的體現(xiàn)?！昂汀弊鳛橹畏ǘ?，概念出自于清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》，將和法與另外七法并列。無(wú)論是從健康理念還是治法來(lái)看，“和”之一字，在中醫(yī)學(xué)中具有舉足輕重的地位，對(duì)于臨床有重要意義?！爸小弊肿鳛橹委熇砟疃耘c“和”之含義基本相同，同時(shí)“中”還帶有位置的含義，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中人體是以內(nèi)在臟腑為核心，而臟腑中又以中焦脾胃為中心的認(rèn)識(shí)論。

3.2 和中在中醫(yī)學(xué)中，“和中”思想高度概括了中醫(yī)學(xué)的治療理念及治療方法，是中醫(yī)學(xué)的核心思想。廖志峰教授的“和中”思想具體體現(xiàn)為：首先“和中”是人體生理的理想狀態(tài)，其作為一種生理狀態(tài)而言包含人與自然的調(diào)和、人與社會(huì)的融洽狀態(tài)、以五臟為核心脾胃為中心的人體自身調(diào)和作用［18］，只有三者都處在一種較為理想的狀態(tài)，則可認(rèn)為人體處于一種真正的健康狀態(tài)。其次“和中”是疾病治療的總抓手，人體發(fā)生疾病，是由于上述三種狀態(tài)中某一種或多種同時(shí)被打破，所以治療應(yīng)致力于恢復(fù)三者的理想狀態(tài)。例如對(duì)于人體病理狀態(tài)而言，疾病往往呈現(xiàn)出虛實(shí)寒熱夾雜的復(fù)雜狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)以五臟為核心，并時(shí)時(shí)關(guān)注中焦脾胃的重要性，當(dāng)然“和中”是遣方用藥的總原則。

可見(jiàn)，胃健則“中”得和。在以五臟為核心的人體中，脾胃居于中心位置，亦是臟腑調(diào)和的關(guān)鍵，而胃體之康健又是其中之關(guān)鍵，故胃健則以臟腑為中心的大“中”得健，而五臟中以脾胃為中心的小“中”亦得健。欲達(dá)人體之“中和”，胃健必不可少。具體從脾胃調(diào)和、臟腑調(diào)和、神氣調(diào)和、人與自然、人與社會(huì)關(guān)系調(diào)和看，胃健是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如廖志峰教授在治療胃食管反流病時(shí)無(wú)論采用升降并用、燥濕相濟(jì)、寒熱平調(diào)還是通補(bǔ)兼施方法，均遵循“治中焦如衡”的原則，重視恢復(fù)脾胃的生理特性，調(diào)和脾胃與他臟的關(guān)系，使機(jī)體達(dá)到“和”的狀態(tài)［19］；在治療功能性消化不良時(shí)也注重助脾胃之運(yùn)化，行胃腸之傳導(dǎo)［20］；在治療胃痞胃痛等脾胃病時(shí)立足于脾胃正氣，權(quán)治于中焦之衡［17］；守中焦護(hù)脾胃而兼顧氣血痰濕［21］。

4 健胃和中思想在臨床中的應(yīng)用

為了更好地總結(jié)分析廖志峰教授“健胃和中”學(xué)術(shù)思想在臨床的應(yīng)用，現(xiàn)將廖志峰教授自2007年至2021年中診療的部分病例469份處方錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

4.1 病種病種主要以胃痛和胃痞兩種脾胃病科優(yōu)勢(shì)病種為主，其他有胃反、泄瀉、脅痛、便秘等。見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)病種分布

4.2 中藥廖志峰教授處方中用到的中藥約295種，常用的10種中藥使用頻次達(dá)2378次，占總頻次的37.6%；在這些藥物中，除了調(diào)和諸藥的甘草，使用頻次最高的是降氣和胃的半夏，半夏具有降逆、除濕、消痞、化痰等功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有抗?jié)?、抗腫瘤等效果，是治療胃炎、潰瘍、胃食管反流等消化系統(tǒng)疾病的重要藥物；其他如厚樸、陳皮、白術(shù)、萊菔子、枳殼等均為健胃通降劑，協(xié)同健脾化濕的茯苓等達(dá)到健胃和中的效果。見(jiàn)表1。

表1 廖志峰教授處方中常用10種中藥分析

4.3 四氣與歸經(jīng)廖志峰教授常用中藥以溫平性為主，多歸脾、胃兩經(jīng)，其次歸肺、心、肝經(jīng)。見(jiàn)圖2—3。

圖2 藥物四氣分布

圖3 藥物歸經(jīng)分布

5 結(jié)語(yǔ)

“健胃和中”思想是廖志峰教授的學(xué)術(shù)思想之一，廖志峰教授在疾病診察中十分重視胃腑之健，但又認(rèn)為不應(yīng)局限于健胃而忽視了中醫(yī)整體觀，要認(rèn)識(shí)到健胃的目的是為了達(dá)到“和中”的健康狀態(tài)，同時(shí)隨著人與自然、社會(huì)相處模式的發(fā)展變化，不僅要重視人體本身，而且對(duì)于人與自然、與社會(huì)如何達(dá)到舒適關(guān)系的探索變得有必要。這些皆包含在“和中”的中醫(yī)理念中。人體身心的健康不僅需重視胃腑，調(diào)理中州，最終使諸臟相和，又要存正守心，從經(jīng)典的中醫(yī)哲學(xué)中汲取智慧。筆者有幸對(duì)廖志峰教授“健胃和中”學(xué)術(shù)思想及其臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)梳理，但限于臨床診療資料的不完全等原因，可能存在不足之處，盼望同道予以諒解。