楊友均 李詩雨 周 洋 劉 凡 丁 艷

1 病例資料

患者1，女性，4歲3個月，因“反復關(guān)節(jié)腫痛1年余”入院。患兒10月齡起出現(xiàn)全身紅色皮疹，無瘙癢，外用藥物治療后可部分緩解，易反復，2歲半起逐漸出現(xiàn)雙腕、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限；伴不規(guī)則發(fā)熱， 熱峰為38.5℃，予布洛芬退熱處理可降至正常。查體：體溫 36.7℃，心率103次/分，呼吸24次/分，血壓 92/58 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，全身皮膚散在紅色粟粒樣皮疹，高出皮面，壓之褪色，雙腕、雙膝及雙踝關(guān)節(jié)明顯腫脹,觸之囊性感。見圖1。輔助檢查：白細胞計數(shù) 9.85×109/L,血紅蛋白95 g/L，超敏C反應蛋白 9.94 mg/L，紅細胞沉降速率25 mm/h；類風濕因子陰性，抗核抗體陰性。磁共振：雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)以及左掌指關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。見圖2。眼部檢查未見異常。父母非近親，既往史、家族史無特殊。完善家系全外顯基因檢測：患兒NOD2基因(NM_022162)存在c.1538T>C雜合突變導致該基因編碼的蛋白513位由甲硫氨酸突變?yōu)樘K氨酸(p.M513T)，其父母未見異常。見圖3。入院診斷：Blau綜合征。給予強的松、甲氨蝶呤口服、腫瘤壞死因子-α拮抗劑皮下注射治療，后強的松逐漸減停，繼續(xù)甲氨蝶呤、腫瘤壞死因子-α拮抗劑維持治療，病情控制良好。

患者2，女性，7歲2個月，因“反復皮疹5年，多關(guān)節(jié)腫痛4年”入院。5年前無明顯誘因全身出現(xiàn)紅色栗粒樣皮疹，伴皮膚干燥，天涼皮疹減輕。4年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫脹，以雙腕、雙膝及雙踝關(guān)節(jié)為主，無發(fā)熱。查體：體溫36.4℃，心率98次/分，呼吸21次/分，血壓95/61 mmHg，全身可見紅色皮疹；心肺腹查體無異常；雙腕、雙膝、雙踝及雙手指間關(guān)節(jié)有囊性腫脹，伴雙膝關(guān)節(jié)壓痛、雙腕關(guān)節(jié)活動受限。見圖1。輔檢：白細胞計數(shù)9.17×109/L，血紅蛋白101 g/L。類風濕因子陰性。腫瘤壞死因子-α 87.3 pg/mL(較正常值升高)。眼部檢查：雙眼角膜下渾濁。磁共振：手關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，雙膝關(guān)節(jié)積液且周圍肌肉軟組織腫脹。見圖4。其父親幼時有類似癥狀，表型較輕。父母非近親，既往史無特殊。完善家系全外顯子基因檢測：患兒NOD2基因存在c.1000C>T雜合突變，該變異使編碼的334位氨基酸由精氨酸突變?yōu)樯彼?p.R334W)，患者突變遺傳自有輕微表型的父親。見圖3。入院診斷為：Blau綜合征。給予甲氨蝶呤口服、腫瘤壞死因子-α拮抗劑皮下注射治療，病情控制良好。為驗證患者2相應突變基因NOD2對基因功能的影響進行檢測：取患者及健康對照兒童外周血RNA，體外反轉(zhuǎn)錄為cDNA，NOD2基因為目的基因，ACTIN為內(nèi)參基因進行熒光定量PCR檢測，分析患者NOD2及NF-κB通路相關(guān)基因表達水平。結(jié)果顯示NF-κB通路相關(guān)基因 NFKB1、BCL10、 MALT1表達水平顯著升高，NFKB2無差異。見圖5。

注: A為患者1手臂粟粒樣皮疹，B為患者1腫脹的(左)腕關(guān)節(jié)，C、D為患者2腫脹的手關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。

注：A為患者1手關(guān)節(jié)影像，B、C為患者1膝關(guān)節(jié)影像，D為患者1踝關(guān)節(jié)影像。

圖3 兩例患者及其父母NOD2基因突變檢測結(jié)果

注：A為患者2手關(guān)節(jié)影像，B、C為患者2膝關(guān)節(jié)影像。

圖5 患者2外周血NOD2以及NF-KB信號通路相關(guān)基因表達分析

2 討論

Blau綜合征(Blau syndrome,BS)是一種少見的常染色體顯性遺傳病，多于嬰兒期或兒童期起病，典型的癥狀為慢性對稱性關(guān)節(jié)炎、鱗屑樣皮疹、葡萄膜炎三聯(lián)征[1-2]，此外還可出現(xiàn)間斷發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝腎和肺部病變等系統(tǒng)損害，其中皮膚受累多為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為斑丘疹，后融合成片對稱出現(xiàn)，由于皮疹形態(tài)缺乏特異性，且患兒多有關(guān)節(jié)腫脹表現(xiàn)，因此就診早期極易被誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)[3]。本文中的病例1最初誤診為JIA。BS關(guān)節(jié)炎的特征包括肥厚性滑膜炎和腱鞘炎，急性期表現(xiàn)為特征性“囊樣”增生，該囊腫疼痛不明顯，局部皮溫不高、質(zhì)軟、可活動，可對稱性累及大小關(guān)節(jié)，但一般不累及中軸關(guān)節(jié)及顳下頜關(guān)節(jié)[4]，而JIA的關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛及活動受限，影像學上以關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔狹窄為特征，缺乏特征性“囊樣”增生，此有助于早期疑診BS，但確診需要基因檢測。目前認為BS眼部受累與預后相關(guān)，其特征是眼痛、視力模糊和畏光等為主要表現(xiàn)的葡萄膜炎，多為雙側(cè),易反復發(fā)作，嚴重者可導致青光眼、白內(nèi)障、周圍虹膜粘連、眼壓增高等[5]。本文報道的2例患者起病年齡小，以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，后出現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)炎囊狀表現(xiàn)，病例1早期診斷為JIA，后因反復皮疹、關(guān)節(jié)囊樣腫脹更為明顯而疑診BS通過進一步完善基因檢測明確診斷。病例2早期因明顯皮疹在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”予外用藥物治療，后逐漸出現(xiàn)對稱性關(guān)節(jié)囊樣腫脹，來本院就診時由于對病例1診治的經(jīng)驗積累，醫(yī)生對BS的認識加深，臨床考慮BS可能性大，及時基因檢測即確診。

NOD2基因定位于染色體16q21區(qū)域[6]，且多位于NACHT區(qū)，一般認為該區(qū)域突變是一種功能獲得性突變，會導致NOD2蛋白持續(xù)活化，從而激活下游信號通路，釋放炎性因子[7]。本研究檢測了患者外周血中NFKB1, BCL10及MALT1轉(zhuǎn)錄水平，發(fā)現(xiàn)與正常對照組比較，患者上述基因的表達水平均升高，提示存在NF-kB信號通路激活，病例2血清中TNF-a水平顯著升高也證實了這一點。文獻[8]報道，BS患者中約90%以上NOD2基因為錯義突變，也有剪切、缺失及插入突變等報道。本文報道的2例患者NOD2基因均為錯義突變，病例2基因突變來源于父親，但父親表型輕微，可能與環(huán)境、其他修飾基因?qū)χ虏』蛴绊?、蛋白表達翻譯等環(huán)節(jié)異常有關(guān)。

BS尚無特異的治療藥物，目前主要采用非甾體抗炎藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素緩解關(guān)節(jié)、眼部癥狀，對于病情遷延、反復以及器官損害嚴重的患兒，需加免疫抑制劑治療。此外生物制劑能快速緩解病情，尤其合并葡萄膜炎時，臨床常用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療。通過早期規(guī)范治療可緩解大部分患兒的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，明顯降低致殘率。

綜上所述，對早期出現(xiàn)皮疹、多關(guān)節(jié)囊樣腫脹、葡萄膜炎的患兒注意警惕是否為BLAU綜合征，及時基因檢測早期確診，盡早治療，改善預后。