張志剛，劉 沖，張建軍，郭 瑩，張仙虎，王淑梅

(保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像一科，河北 保定 071000)

目前，我國新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情防控態(tài)勢良好，已進入常態(tài)化防控期。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一種機會性致病真菌性疾病，常繼發(fā)于人類免疫缺陷病毒感染者，發(fā)病率呈上升趨勢[1]；病情往往進展迅速，一旦確診及時，藥物療效滿意，所以，早期確診非常重要[2]。COVID-19與PJP患者均多以發(fā)熱、咳咳、胸悶、氣短為常見臨床表現(xiàn)，差別不明顯。且2種疾病在胸部CT征象均多表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影，影像學(xué)征象存在差異和重疊。本研究嘗試對2種疾病的CT檢查表現(xiàn)進行比較，旨在為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年12月至2020年3月河北省保定市第一中心醫(yī)院和河北省保定市傳染病醫(yī)院收治的32例確診為COVID-19患者(COVID-19組)、河北省保定市第一中心醫(yī)院收治的10例PJP患者(PJP組)的首次CT檢查資料作為研究對象。COVID-19組患者(排除胸部CT檢查陰性者6例)中男19例，女7例；年齡16～80歲，平均(49.4±16.0)歲；符合新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PJP組患者中男7例，女3例；年齡22～57歲，平均(41.4±10.6)歲；人類免疫缺陷病毒檢測陽性并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)嚴(yán)重免疫功能低下(CD4+T淋巴細(xì)胞小于200個/微升)；(2) 亞急性起病，存在進行性呼吸困難、發(fā)熱、干咳等癥狀，但肺部陽性體征較少，體征與疾病嚴(yán)重程度不符；(3)血氣分析提示低氧血癥；(4)血液(1,3)-β-D-葡聚糖水平升高；(5)血清乳酸脫氫酶大于500 mg/dL；(6)胸部X線檢查可見間質(zhì)性浸潤影或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃影；(7)確診主要依賴從組織、肺泡灌洗液、誘導(dǎo)痰等標(biāo)本中找到肺孢子菌病原學(xué)依據(jù)。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用兩臺機器進行檢查。河北省保定市第一中心醫(yī)院采用飛利浦公司Brilliance CT 64排，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自適應(yīng)性調(diào)整；河北省保定市傳染病醫(yī)院采用日本東芝Asteion Multi 4排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～200 mA。兩臺機器均采用層厚5 mm、螺距1、肺窗1.5 mm薄層重建，窗寬1 600 HU，窗位-600 HU?；颊呷⊙雠P位，于吸氣末期掃描，掃描范圍從肺尖到肺底。圖像傳到工作站及PACS進行分析及后處理。

1.2.2圖像分析 由2名10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行集中閱片，閱片前集體培訓(xùn)并統(tǒng)一閱片標(biāo)準(zhǔn)。在不知道實驗室檢查結(jié)果的前提下分別從病變部位、分布、形態(tài)、數(shù)目、邊界、密度、伴隨征象等進行歸納總結(jié)。意見不統(tǒng)一時由上級醫(yī)生參與討論，并給出最終結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.12組患者病灶部位與分布比較 COVID-19組患者中雙肺病變21例(80.8%)，單肺葉、單側(cè)多肺葉分別為2、3例(7.69%、11.5%)；PJP組患者中雙肺發(fā)病10例(100.0%)。COVID-19患者以胸膜下分布為主[76.9%(20/26)]，未見明顯對稱分布特征；PJP患者以中內(nèi)肺野分布為主[80.0%(8/10)]，病變呈大致對稱分布8例(80.0%)。2組患者病灶部位與分布比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者病灶部位與分布比較[n(%)]

2.22組患者病灶特點比較 COVID-19組患者雙肺散在多發(fā)病灶18例(69.2%)，邊界清楚或不清楚；PJP組患者雙肺彌漫多發(fā)病灶9例(90.0%)，邊界多不清楚8例(80.0%)；2組患者病變數(shù)量及邊界特征比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者病變形態(tài)和密度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者病灶特點比較[n(%)]

續(xù)表3 2組患者病灶特點比較[n(%)]

2.32組患者CT征象比較 COVID-19組患者中胸膜平行征13例(50.0%),血管增粗16例(61.5%)，明顯高于PJP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PJP組患者中地圖樣改變6例(60.0%)，肺氣囊3例(30.0%)，月弓征3例(30.0%)，均明顯高于COVID-19組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者空氣支氣管征、鋪路石征、網(wǎng)格影、縱隔淋巴結(jié)、暈征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 COVID-19組與PJP組CT征象比較[n(%)]

2.4PJP典型病例 (1)病例1：患者，男，57歲。CT檢查結(jié)果見圖1。(2)病例2：患者，男，45歲。CT檢查結(jié)果見圖2。

A：雙側(cè)肺門周圍大致對稱磨玻璃影，下葉顯著，雙肺可見大小不等肺氣囊(白箭頭)，可見小葉內(nèi)間隔增厚(黑箭頭)。B：可見典型月弓征(空心箭頭)。圖1 PJP病例1 CT檢查

A：病灶雙肺彌漫分布，淡薄如煙霧，見地圖征，邊界不清；B：下葉局部密度增高(黑箭頭)，提示病變進展；C：氣管隆突下見腫大淋巴結(jié)。圖2 PJP病例2 CT檢查

2.5COVID-19典型病例 (1)病例1：患者，男，56歲。CT檢查結(jié)果見圖3。(2)病例2：患者，男，40歲。CT檢查結(jié)果見圖4。(3)病例3：患者，女，74歲。CT檢查結(jié)果見圖5。(4)病例4：患者，男，33歲。CT檢查結(jié)果見圖6。(5)病例5：患者，男，44歲。CT檢查結(jié)果見圖7。(6)病例6：患者，男，33歲。CT檢查結(jié)果見圖8。(7)病例7：患者，男，46歲。CT檢查結(jié)果見圖9。

磨玻璃病灶，沿胸膜下(黑箭頭)及小葉中心(白箭頭)分布。圖3 COVID-19病例1 CT檢查

散在磨玻璃灶，胸膜下區(qū)著，密度不均，圓形或不規(guī)則，邊界清(黑箭頭)或不清(白箭頭)。圖4 COVID-19病例2 CT檢查

胸膜平行征(白箭頭)。圖6 COVID-19病例4 CT檢查

血管增粗征(白箭頭)。圖7 COVID-19病例5 CT檢查

細(xì)網(wǎng)格征(白箭頭)。圖8 COVID-19病例6 CT檢查

暈征(白箭頭)，病灶中內(nèi)帶、小葉中心分布。圖9 COVID-19病例7 CT檢查

3 討 論

我國COVID-19疫情已進入常態(tài)化防控期，門診患者流行病學(xué)史越來越模糊，加之COVID-19與PJP多以發(fā)熱、咳咳、胸悶氣短為常見表現(xiàn)[3,5]，差別不明顯，臨床及影像科醫(yī)生在鑒別診斷方面均面臨巨大挑戰(zhàn)。核酸檢測雖是確診COVID-19的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢測時間較長，且存在假陰性[6]等缺點。FANG等[7]研究表明，初次CT檢查的檢出率(98%)高于首次實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)檢查的檢出率(71%)。CT檢查快捷、高效。目前，國內(nèi)外專家已達(dá)成共識，CT檢查是當(dāng)前篩查與鑒別COVID-19的重要手段之一。

3.1COVID-19患者常見CT表現(xiàn)及特征 多名學(xué)者發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者通常表現(xiàn)為雙肺、多發(fā)病灶，主要沿胸膜下分布或小葉核心分布；基本為純磨玻璃密度或磨玻璃密度伴實變；病變進展可融合，形成胸膜平行征[8-11]。COVID-19患者還可見鋪路石征、空氣支氣管征、血管增粗征、暈征、反暈征等。早期胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大罕見。本研究結(jié)果顯示，COVID-19患者多發(fā)病灶占92.3%[24/26]，76.9%分布在外周胸膜下區(qū)，與LI等[8]研究結(jié)果基本相符，明顯高于PJP組(分別為10.0%、20.0%)?？紤]可能是因為新型冠狀病毒顆粒小，直徑為60～140 nm[12]，病毒被吸入后在肺內(nèi)隨機分布，多數(shù)易到達(dá)遠(yuǎn)端肺泡，受重力作用雙肺下葉背側(cè)分布相對明顯；PJP患者機體免疫反應(yīng)缺乏，常導(dǎo)致雙肺彌漫損傷，因而雙肺病變基本對稱分布。COVID-19患者病灶進展可增大融合，形成“胸膜平行征”。吳婧等[9]首次提到此征象，一是病灶胸膜下分布，二是病灶長軸與胸膜平行。這是一個重要征象,隨疾病進展此征象出現(xiàn)比例增高；本研究PJP組患者均未見到此征象?！靶啬て叫姓鳌笨勺鳛槎叩蔫b別要點之一。另外，在COVID-19患者中增粗小血管影經(jīng)常被提到[9,11]。本研究COVID-19組中65.4%的患者可見，與文獻報道結(jié)果接近，考慮可能是炎癥刺激，造成血管通透性增加，管徑變粗或是血管周圍間質(zhì)增多所致；血管增粗在PJP患者中卻很少被提及，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2PJP患者常見CT表現(xiàn)及特征 PJP患者常見CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性、大致對稱分布的稍高密度影，以肺門周圍著，輕者淡薄如煙霧，重者為磨玻璃密度，可均勻分布，也可與正常肺組織交錯分布呈地圖樣改變，邊界多數(shù)模糊不清；月弓征、肺氣囊、鋪路石征的出現(xiàn)意義重大[13-15]。PJP患者常以肺門及下葉顯著，并逐漸向外向上擴展，胸膜下區(qū)常不受累或受累較輕，稱為月弓征。在磨玻璃背景下可見到大小不等薄壁囊腔，肺氣囊更容易出現(xiàn)在獲得性免疫缺陷綜合征伴PJP患者中[14]；本研究PJP組患者中月弓征與肺氣囊發(fā)生率均為30.0%，與COVID-19組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與其他研究結(jié)果大致相符[15-16]。本研究2組患者均以單純磨玻璃影或磨玻璃伴實變?yōu)橹?，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。然而PJP患者磨玻璃影為彌漫性分布，部分病灶與正常肺組織交錯，60.0%的患者可見地圖征，與COVID-19組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與溫延斌等[17]研究結(jié)果接近。本研究PJP組患者磨玻璃影邊界多不清楚者占80.0%，COVID-19組患者病灶邊界往往清楚與模糊同時存在，與WANG等[18]研究COVID-19患者邊界清楚病灶占46.2%相近，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3COVID-19與PJP患者共有的CT征象 2組患者鋪路石征、空氣支氣管征、小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚均常見，二者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與2種疾病均累及肺間質(zhì)和肺實質(zhì)有關(guān)。新型冠狀病毒入肺后附著在肺泡壁上，肺泡壁發(fā)生炎性反應(yīng)、增厚，繼而累及小葉內(nèi)及小葉間間質(zhì)，肺泡壁塌陷，肺泡腔內(nèi)見死亡脫落細(xì)胞、纖維蛋白樣滲出物、漿液及透明膜形成[19]。孢子菌在肺泡腔內(nèi)繁殖，引起肺泡上皮破壞，肺泡腔被菌體及泡沫狀物質(zhì)充填，填充物蔓延可導(dǎo)致間質(zhì)受累[5]。

綜上所述，COVID-19與PJP患者發(fā)病年齡、性別無差異；二者在CT表現(xiàn)方面多處征象重合，但看到雙肺多發(fā)磨玻璃病變，以外帶胸膜下區(qū)分布為主，見到胸膜平行征、血管增粗征應(yīng)首先考慮COVID-19；看到雙肺彌漫性病變、大致對稱、淡如煙霧、邊界不清，尤其是伴大小不等薄壁氣囊、月弓征時應(yīng)首先想到PJP?？傊?，我國目前采取“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總體防控策略，在COVID-19疫情常態(tài)化防控期更考驗臨床和影像科醫(yī)生的診斷與鑒別診斷能力，早期準(zhǔn)確鑒別診斷，不僅對患者，對公共衛(wèi)生監(jiān)測及準(zhǔn)確隔離均具有很大的好處。