劉軍兵，任勝洪△，陳 蓉，伉 奕，程 惠，張瑞娟，石燕芳，李 滔，何 冠，鄧秀琴

(1.九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400082；2.重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶 400012)

后循環(huán)缺血性眩暈(posterior circulation ischemia vertigo，PCIV)是由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙引起腦供血不足[1]，主要表現(xiàn)為頭暈、目眩為首發(fā)癥狀，同時(shí)臨床?？捎袗盒膰I吐、頭痛、肢體麻木、無力等癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為腦卒中，是其發(fā)病先兆[2]。頭暈、目眩在臨床最常見的癥狀，各個(gè)年齡階段階段都可出現(xiàn)。伴隨智能簡便化社會的加速，人們的生活和工作方式的改變，以頭暈和目眩的后循環(huán)缺血性眩暈也呈現(xiàn)逐年遞增的形式，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有相關(guān)臨床報(bào)道表明，后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，并與精神障礙(如焦慮和抑郁)相關(guān)，因此在治療方面難度加大[3]。 針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈療效佳良，副作用少，顯效快，得到患者的認(rèn)可，本研究已取得一定研究成果后，進(jìn)一步完善董氏奇穴療法的針刺手法探索性研究在PCIV上治療機(jī)理，現(xiàn)相關(guān)具體研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源九龍坡區(qū)中醫(yī)院2019年9月—2021年12月腦病科門診及住院患者120例；2組患者年齡，病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》。臨床癥狀可以眩暈、頭暈為主癥，伴有頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木或無力、頭面部麻木、行走不穩(wěn)或跌倒診斷[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》風(fēng)痰上擾型：頭痛如裹，伴有惡心欲吐嘔吐痰涎或惡心嘔吐，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例年齡30-75歲。(2)主要證候頭暈、目眩主癥，且符合風(fēng)痰上擾證型的PCIV。(3)輔助檢查排除顱內(nèi)疾病。(4)剔除精神病病史、后循環(huán)缺血性眩暈以外引起的眩暈患者。(5)符合醫(yī)院制定倫理委員相關(guān)文件并簽署知情同意書。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：臨床常規(guī)基礎(chǔ)治療(降血壓、降血糖、降脂、抗血小板聚集)不受研究影響。若患者治療前嚴(yán)重嘔吐，可不受研究影響給予止吐；甚至煩躁患者可以臨床給予鎮(zhèn)靜治療。

1.4.1 董氏奇穴組 參照《董氏針灸注疏》[6]中相關(guān)穴位定位標(biāo)準(zhǔn)及治療選穴參考，取穴：鎮(zhèn)靜穴、正會穴、前會穴、后會穴、總樞穴、雙側(cè)支禹穴、雙側(cè)土禹穴、駟馬三穴、靈骨穴、大白穴、天皇穴、人皇穴、火主穴[6]；操作：選用 1.5寸(0.3 mm×40 mm)一次性無菌針灸針(大名華龍，北京大名科技有限公司)，毫針快速進(jìn)針，其中按照進(jìn)針先后順序針靈骨穴、大白穴，靈骨穴的深度深于大白穴，兩穴并排，如同小倒馬針法；先針通腎、再針通胃、最后通背三穴深度依次由深到淺，形式倒馬，的倒馬針法；火主穴、火硬穴兩穴針刺方向可隨病情調(diào)整，可到達(dá)一針兩穴；適當(dāng)可增加一重穴、二重穴、三重穴增加刺激強(qiáng)度，穴位有酸脹感、走串感；鎮(zhèn)靜穴、正會穴、后會穴三穴采用動(dòng)氣針法；得氣后留針30 min，雙側(cè)土禹穴、雙側(cè)支禹穴用三棱針點(diǎn)刺放血，一周一次；以上穴位操作每周6次，共14次。

1.4.2 普通針刺組 參照《針灸學(xué)》中眩暈病選穴加減，主穴：百會、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、四神聰、天柱、曲池、外關(guān)、頸部夾脊穴、陽陵泉、豐隆、太沖[7]。選取1.5寸(0.3 mm×40 mm)一次性無菌針灸針(大名華龍，北京大名科技有限公司)，具體穴位操作：其中雙側(cè)風(fēng)池穴、四神聰、百會、陽陵泉、針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，太沖、豐隆行瀉法；其余穴位采取平補(bǔ)平瀉，頸部夾脊穴、風(fēng)池穴、四神聰、完骨穴均采取平補(bǔ)平瀉，剩余配穴針刺得氣后留針，每次留針30 min，每10 min行針一次，每周6次，共14次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評分 客觀詢問患者證候，對比治療前后，分析可見分?jǐn)?shù)越高證候越突出。

1.5.2 腦干聽覺誘發(fā)電位(BEAP) 比較董氏奇穴組與普通針刺組的PL波在潛伏期、潛伏期波速參數(shù)變化，間接反應(yīng)腦干供血恢復(fù)能力。

1.5.3 經(jīng)絡(luò)多普勒(TCD) 比較2組在左右椎基底動(dòng)脈、血管彈力指數(shù)，分析參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)改變。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 組間分析董氏奇穴組和普通針刺組總有效率為96.67%、83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 腦干聽覺誘發(fā)電位(BEAP) 董氏奇穴組通過特定手法能明顯改善腦干缺血，優(yōu)于平補(bǔ)平瀉的普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦干聽覺誘發(fā)電位治療前后比較

2.3 經(jīng)絡(luò)多普勒(TCD) 通過倒馬針法、牽引針法的董氏奇穴組在改善患者左、右椎基底動(dòng)脈、血管彈力指數(shù)方面優(yōu)于平補(bǔ)平瀉的普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組經(jīng)絡(luò)多普勒治療前后比較

3 討論

后循環(huán)缺血性眩暈是中醫(yī)腦病科最常見及多復(fù)發(fā)性疾病，往往發(fā)作時(shí)患者痛苦難忍，以“頭暈、眩暈、目眩、惡心嘔吐”癥狀急需快速解決。PCIV治療大多采取中西合璧相結(jié)合，提高臨床實(shí)用性。西醫(yī)主要以改善血管痙攣的擴(kuò)血管藥、抑制神經(jīng)活動(dòng)的細(xì)胞膜穩(wěn)定藥以及對癥處理止吐、鎮(zhèn)靜安神，能夠改善患者臨床癥狀。但該病具有病情反復(fù)，延綿不斷，治愈率差的臨床特點(diǎn)。中醫(yī)對該病的認(rèn)識越來越深入，取得的臨床療效也更加凸顯。PCIV可歸屬于中醫(yī)的“眩暈病”，中醫(yī)對本病認(rèn)識可概括為具“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”的臨床特點(diǎn)[8]，主要與肝臟關(guān)系密切，因肝體陰用陽，加上情志、內(nèi)傷、外感等病邪誘發(fā)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽上擾而生風(fēng)，多表現(xiàn)為風(fēng)痰上擾型，則可發(fā)眩暈。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于眩暈病之機(jī)要在“肝”的理論，提出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)對眩暈發(fā)病起坐絕對性作用，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，清竅受擾，腦失榮養(yǎng)，則目眩頭暈。中醫(yī)在經(jīng)歷中醫(yī)者不斷探索性傳承創(chuàng)新，使得不斷豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和方案來完善在PCIV的治療。在中醫(yī)治療方面，針刺治療PCIV已得到認(rèn)可的有效方案，且療效顯著，近幾年循證醫(yī)學(xué)方面也證實(shí)其有效性。融合新理論知識并不斷創(chuàng)新，不斷研究深入，完善董氏奇穴在臨床各個(gè)領(lǐng)域的挖掘，PCIV臨床問題可得到有效解決。

普通針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈選擇穴位以督脈、手、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的穴位為主，以百會、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、四神聰、天柱、曲池、外關(guān)、頸部夾脊穴、陽陵泉、豐隆、太沖?？v觀穴位特色以祛肝風(fēng)化痰，調(diào)神醒腦為治療特色，其中選取督脈的百會穴“三陽五會”之名，穴位解剖位于頭部帽狀腱膜之中，有枕大神經(jīng)與額神經(jīng)分支經(jīng)行該穴位處，《太平圣惠方》記載針刺百會穴可治療“頭目眩痛，少心力，忘前失后，心神恍惚?！?，有研究表明針刺雙風(fēng)池、雙完骨穴、四神聰能夠清利頭目，改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，從而確保氣血充盈而灌注腦髓[9]。《東醫(yī)寶鑒》記載針刺四神聰穴，“主頭風(fēng)目眩，風(fēng)癇狂亂”。由此可見普通針刺可改善眩暈。董師奇穴療法是經(jīng)歷代傳承下來的針灸瑰寶，進(jìn)針多以貼骨為主，自創(chuàng)了“動(dòng)氣針法”、“倒馬針法”、“牽引針法”、“董氏特重的放血療法”[10]。在PCIV方面選穴以鎮(zhèn)靜穴、正會穴、前會穴、后會穴、總樞穴、雙側(cè)支禹穴、雙側(cè)土禹穴、駟馬三穴、靈骨穴、大白穴、天皇穴、人皇穴、火主穴[6]為主，鎮(zhèn)靜穴、正會穴、前會穴、后會穴在董氏奇穴屬十十部位頭面，與正經(jīng)督脈上穴位相吻合，三穴采取“牽引針法”，貼骨進(jìn)針，可明顯促進(jìn)穴位的刺激，增強(qiáng)醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神之功，再則正會穴具有升陽之功。同時(shí)督脈與任脈相連，以上幾穴采取此針法，可加強(qiáng)與任脈相連，通調(diào)氣血。靈骨穴、大白穴，一重穴、二重穴、三重穴，通胃、通背、通腎，采取倒馬針法，以小倒馬針和大倒馬針為主，以上幾穴恰似正經(jīng)的太陽、陽明經(jīng)，多氣多穴之經(jīng)，該針法刺激其穴位可加強(qiáng)針感，達(dá)到通調(diào)全身氣血，氣血調(diào)和則陰平陽秘。在治療上靈骨穴可主治頭痛、耳鳴、耳聾、眼疾、半身不遂風(fēng)，與大白穴采取此針刺法，增強(qiáng)針感，提高醒腦寧神療效[10]。以全息論而言，靈骨穴主下焦，大白穴主上焦，二者合用涵蓋俞、原穴所經(jīng)之處，調(diào)氣補(bǔ)氣溫陽效佳[11]。牽引針法即在針刺火主穴、火硬穴同時(shí)與頭面之正會穴一同齊行針，如同牽引。上肢的靈骨穴、大白穴針刺的牽引，串通全身之氣血，火硬穴、火主穴正于行間、太沖穴相吻合，肝者風(fēng)木之臟，兩穴連用可調(diào)暢肝氣舒暢，清降肝陽祛肝風(fēng)?；鹩惭ň哂兄髦误@悸、頭暈之功，聯(lián)合火主穴，可進(jìn)一步快速降低眩暈、頭暈，減少患者神經(jīng)衰弱發(fā)生[10]。動(dòng)氣針法即針刺穴位同時(shí)令患者活動(dòng)頸項(xiàng)部，采用的兩種針法均是董氏獨(dú)創(chuàng)的特色針法，配合使用加強(qiáng)針感，提高痛閾，改善局部微循環(huán)，疏導(dǎo)局部氣血，以達(dá)到通則不痛的目的[12]。董公在臨床上散用放血療法，取其本意，聯(lián)合全息療法，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血而至全身，溝通聯(lián)絡(luò)各臟腑，若臟腑氣血受阻，則出現(xiàn)功能障礙。如《素問》：“夫百病之生，皆因郁塞痞滯，凝結(jié)不通”。頸部是人體所有經(jīng)絡(luò)上至頭頂關(guān)鍵所在，也是任督二脈交會之處，對于激發(fā)督脈與手足三陽之經(jīng)氣至關(guān)重要，同時(shí)也起到疏通全身經(jīng)絡(luò)之功，因此運(yùn)用董氏奇穴放血療法，對頸部的雙側(cè)支禹穴、雙側(cè)土禹穴點(diǎn)刺放血，可使經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，灌注腦髓、經(jīng)筋和各臟腑的氣血得以恢復(fù)。有研究表明“以通為用”刺絡(luò)放血大椎穴對頸性眩暈患者降低椎-基底動(dòng)脈高流速，其供血得到恢復(fù)，緩解了迷路動(dòng)脈供血不足的狀態(tài)[13]。董氏奇穴所選穴位特定手法針刺可明顯針感得以體現(xiàn)，加快激發(fā)人體神經(jīng)功能修復(fù)。正如研究證明針刺穴位具有調(diào)節(jié)神經(jīng)體液和血管舒縮功能、改善血液流變學(xué)、促進(jìn)血管新生等功能[14]。以上所有董氏奇穴的針刺特殊手法，聯(lián)合其特定穴位，如同正經(jīng)針刺能夠達(dá)到任督二脈貫通，醒腦寧神，引導(dǎo)祛肝風(fēng)，伏內(nèi)痰，同時(shí)調(diào)內(nèi)虛的輔助效果，不但醒腦開竅鎮(zhèn)靜安神且可活血化瘀通絡(luò)之功，標(biāo)本同治，充分客觀分析[15]。

綜上所述，董氏奇穴療法通過特定的針刺手法，在療效、腦干供血、椎基底動(dòng)脈供血、血管彈力指數(shù)方面都表現(xiàn)出優(yōu)于普通針刺組，該針刺手法操作簡單，無復(fù)雜操作流程，臨床療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。伴隨中醫(yī)藥在國際地位逐步提升，越來越多的人將目光投射在中醫(yī)療效和循證醫(yī)學(xué)上，本次研究樣本病例樣數(shù)目不大，今后研究應(yīng)增加樣本觀察量及病人長期后期隨訪復(fù)發(fā)率，增加多中心研究樣本，增加循證醫(yī)學(xué)效力。