胡櫻凡,魏媛媛，鄭賽男，張 艷△

(1成都大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理教研室， 成都 610106； 2成都大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)教研室； △通訊作者)

隨著我國醫(yī)療體制改革深化，公眾的健康要求日益增強(qiáng)，社會醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)亟須優(yōu)化和提高。2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出“新醫(yī)科”建設(shè)戰(zhàn)略，以培養(yǎng)多學(xué)科背景復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力是“新醫(yī)科”培養(yǎng)體系的重要組成部分。傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)模式由于其獨自授課、自成體系、難以銜接、與臨床脫節(jié)等問題，學(xué)生可能無法認(rèn)識到臨床前基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)性而降低積極性，同時被動地獲取知識亦難以培養(yǎng)批判性思維[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能完全滿足現(xiàn)階段教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)課程教學(xué)迎來了新的挑戰(zhàn)，加快高等醫(yī)學(xué)教育改革十分迫切。1952年，美國Case Western Reserve大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次在課程中引入器官-系統(tǒng)整合課程(organ-system based curriculum，OSBC)[2]。OSBC是將不同學(xué)科相互關(guān)聯(lián)、統(tǒng)一的組織教學(xué)，將原橫向?qū)盈B式課程拆分重組，以器官、系統(tǒng)為框架，形成形態(tài)與功能、正常與異常、基礎(chǔ)與臨床的縱向并列課程體系，幫助學(xué)生構(gòu)建“形態(tài)-功能-環(huán)境-臨床”緊密銜接的思維體系以更快適應(yīng)臨床需求。PBL(problem-based learning)教學(xué)模式是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，學(xué)生以小組為單位圍繞案例獨立提出問題、解決問題，從而培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和批判性思維的教學(xué)方法。PBL通過使用相關(guān)臨床案例場景將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床科學(xué)相結(jié)合，為OSBC的教學(xué)提供了一個合適的平臺。1993年，愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育峰會將OSBC與PBL課程列為推薦課程模式[3]。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷推薦，兩種教學(xué)方法緊密結(jié)合，目前全球已有千余所醫(yī)學(xué)院校開展此類教學(xué)。

1 OSBC-PBL課程模式

北京大學(xué)、中南大學(xué)、華中科技大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)四所醫(yī)學(xué)院校為我國首批醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)本土化試點院校，率先嘗試不同模式的OSBC-PBL課程改革。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院圍繞器官系統(tǒng)的中心，以核心課程體系和10個PBL專題為基礎(chǔ)，以人體十大系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)發(fā)展(重大傳染病、生殖健康、腫瘤)為方向，構(gòu)建OSBC-PBL課程體系[4]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院將人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病例生理學(xué)融為人體九大系統(tǒng)，結(jié)合PBL教學(xué)開展試點教學(xué)活動[5,6]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院將OSBC體系按照不同階段教學(xué)目的分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)器官系統(tǒng)課程體系、臨床醫(yī)學(xué)器官系統(tǒng)課程體系、全程臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系，由臨床教師導(dǎo)向教學(xué)，實施早期接觸臨床、課程內(nèi)整合和單種病整合[7-9]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院建立了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、八個系統(tǒng)(循環(huán)、血液免疫、泌尿生殖、呼吸、運動、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌)以及專題講座三個模塊的橫向整合PBL課程體系[10]。此后，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、遼寧醫(yī)學(xué)院等大批醫(yī)學(xué)院校相繼加入OSBC-PBL教學(xué)改革。

2 OSBC-PBL的案例撰寫與實施

案例是OSBC-PBL教學(xué)的重要載體。由器官系統(tǒng)課程專家、臨床醫(yī)生組建案例編寫團(tuán)隊，按照教學(xué)大綱統(tǒng)籌設(shè)計各器官系統(tǒng)的核心內(nèi)容。案例多源于臨床病例，而臨床病例直接應(yīng)用于教學(xué)往往會出現(xiàn)病情不典型、多系統(tǒng)混合疾病、診療過程中斷等問題，難以達(dá)到理想的教學(xué)效果。因此，教師需要根據(jù)教學(xué)目的進(jìn)行加工、刪減、編寫，形成具有“發(fā)生-發(fā)展-轉(zhuǎn)歸-診療”完整過程的教學(xué)案例，以盡可能包含較多知識點為原則，將知識點巧妙埋進(jìn)案例，圍繞知識點對病例適度地戲劇化處理，刪除與教學(xué)目的無關(guān)情節(jié)。波瀾起伏、有跡可循的案例可增強(qiáng)學(xué)生發(fā)掘“彩蛋”的興趣和成就感。教師對知識點部分側(cè)重描寫以突出重點增強(qiáng)導(dǎo)向性，同時適度植入課程思政內(nèi)容。案例經(jīng)過院系審核，再根據(jù)試用學(xué)生、教師的反饋修改打磨后，形成教學(xué)使用的案例。在教學(xué)過程中，案例根據(jù)學(xué)生、教師課后評價得以進(jìn)一步修改完善[11,12]。

目前，OSBC-PBL實施的主要對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，以小組討論的形式學(xué)習(xí)，每組約8名學(xué)生和1名導(dǎo)師(tutor)組成。每個案例安排6學(xué)時，每周2學(xué)時。①首次課程(第1-2學(xué)時)，tutor介紹課程的基本流程、要求以及評價方法，組織小組內(nèi)學(xué)生自我介紹(約2 min)，在學(xué)生中選舉主席、秘書各1名。tutor將案例以幕為單位交予主席，同時負(fù)責(zé)把控討論方向和評價；主席主持本組學(xué)生對案例進(jìn)行討論，并把握討論進(jìn)度；組內(nèi)學(xué)生根據(jù)提供案例發(fā)掘問題，并就提出的問題進(jìn)行分析、初步診斷；秘書記錄組內(nèi)提出的問題并分類，主席將未解決的問題分配給組內(nèi)學(xué)生課下查閱資料；tutor掌握討論方向，在學(xué)生討論偏離主題時及時引導(dǎo)，并根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)記錄評價。②第二次課程(第3-4學(xué)時)，tutor選舉新的主席、秘書各1名，根據(jù)課后查閱的資料討論第一次課程未解決的問題。tutor隨后繼續(xù)分發(fā)案例，組內(nèi)學(xué)生討論分析。此次討論案例分發(fā)完畢，主席就課堂上未解決的問題、資料匯總、完成匯報材料等工作進(jìn)行組內(nèi)分工。③第三次課程(5-6學(xué)時)，全班所有學(xué)生匯合，各組輪流分享匯報材料；指導(dǎo)教師或臨床專家點評、答疑。④課后反思，教學(xué)團(tuán)隊在課后就案例、課堂流程等問題收集學(xué)生和指導(dǎo)教師反饋意見，總結(jié)經(jīng)驗。

3 OSBC-PBL的優(yōu)勢

各大高校積極開展OSBC-PBL課程模式改革，進(jìn)行了深度的實踐與探索。廣州醫(yī)科大學(xué)南山學(xué)院實驗班學(xué)生對該學(xué)院心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)PBL課程的滿意率分別為93.5%、96.8%、90.3%、93.5%，認(rèn)為OSBC-PBL課程模式提高了整合知識、綜合分析與解決問題的能力[13,14]。王新艷團(tuán)隊在泌尿系統(tǒng)PBL課程實踐中發(fā)現(xiàn)，此教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣(83.1%)，激發(fā)學(xué)習(xí)動力(86.5%)，提高自主學(xué)習(xí)能力(83.1%)，加強(qiáng)對知識點的理解(73.6%)，提高分析和解決問題的能力(84.4%)，培養(yǎng)臨床思維(91.3%)，增強(qiáng)與人合作、溝通的能力(81.8%，73%)，提高表達(dá)能力(97.9%)[15]。史曉靜團(tuán)隊調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對PBL教學(xué)方法感興趣(93.75%)且對教學(xué)內(nèi)容滿意(96.88%)，學(xué)生理論知識考核的優(yōu)秀率(21.88%)和及格率(96.88%)顯著提高，循環(huán)系統(tǒng)臨床機(jī)能考核的優(yōu)秀率顯著增加[16]。榮芳等研究發(fā)現(xiàn)，該院循環(huán)系統(tǒng)PBL模式授課組的學(xué)生課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)、理論考試以及技能操作考試明顯高于傳統(tǒng)模式授課組[17]。

與傳統(tǒng)說教式教學(xué)相比，OSBC-PBL課程模式改革圍繞以學(xué)生為中心展開，教師作為學(xué)習(xí)的支持者，不進(jìn)行系統(tǒng)的講授，而是重點培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性和解決問題的能力?；谂R床案例編寫的以系統(tǒng)分類的PBL案例，有利于打破各學(xué)科之間的界線，實現(xiàn)基礎(chǔ)學(xué)科之間、基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的交叉融合；OSBC-PBL課程模式，有利于使學(xué)生較早地接觸臨床，站在臨床醫(yī)生角度解讀案例、提出問題，借助教科書、期刊文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源等解決問題，在解決問題的過程中學(xué)會臨床思維與推理，提高專業(yè)知識的同時較早地樹立臨床意識，促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，推動從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的過渡；也有利于增強(qiáng)學(xué)生的自信心、表達(dá)能力以及團(tuán)隊協(xié)作能力，提升科學(xué)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)，樹立自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的觀念。

4 OSBC-PBL的不足及對策

在器官系統(tǒng)結(jié)合PBL教學(xué)模式改革探索階段，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。對于學(xué)生來說，OSBC-PBL教學(xué)模式以系統(tǒng)為中心，消除了基礎(chǔ)學(xué)科的教學(xué)，打破了基礎(chǔ)理論知識的完整性，可能會遺漏部分知識點；早期引入OSBC-PBL課程，此時學(xué)生對基礎(chǔ)知識掌握較少，缺少知識點的“磚瓦”便難以搭建器官系統(tǒng)的“房屋”，加之學(xué)生自主學(xué)習(xí)時間不夠、缺乏歸納總結(jié)的能力，導(dǎo)致收獲甚微；此教學(xué)模式以學(xué)生自主討論為主，而部分學(xué)生可能會因為性格內(nèi)向等因素不參與討論，出現(xiàn)小組討論不激烈甚至冷場；案例難度大、學(xué)習(xí)目標(biāo)多、過于臨床化、新鮮感降低等使學(xué)生在討論中有挫敗感，積極性下降。對于課程團(tuán)隊來說，涉及多學(xué)科交叉融合，對教學(xué)材料、課程設(shè)計要求較高，而目前缺乏統(tǒng)一的教材；教師角色由傳授者變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，需要適應(yīng)教學(xué)理念轉(zhuǎn)變；教師需要對基礎(chǔ)學(xué)科和臨床知識有著一定的深度和廣度，并能與臨床病例相結(jié)合實施教學(xué)；受學(xué)生人數(shù)與師資配備等條件限制，此教學(xué)模式無法大規(guī)模開展；教學(xué)評價的體系尚不成熟，tutor打分存在主觀判斷差異，容易影響評價結(jié)果的客觀性和公正性。因此，OSBC-PBL陷入了“教(師)”“學(xué)(生)”兩難的局面。

值得注意的是，在臨床實習(xí)帶教中引入OSBC-PBL教學(xué)，帶教老師為臨床醫(yī)生，對臨床課程熟悉，與器官系統(tǒng)課程緊密貼合，同時能夠及時更新臨床診療方案，分享診療決策與經(jīng)驗。學(xué)生能將學(xué)過的多個學(xué)科知識進(jìn)行串聯(lián)整合，將基本理論、基本知識和基本技能有效轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床[18-20]。因此，提高OSBC-PBL教學(xué)團(tuán)隊的臨床醫(yī)師配比可能是對策之一。醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院加強(qiáng)聯(lián)系，完善課程運行保障體系，建立健全激勵制度，對積極參與OSBC-PBL課程改革的教師、醫(yī)師給予政策鼓勵，以吸納優(yōu)秀教學(xué)力量、優(yōu)化OSBC-PBL教學(xué)團(tuán)隊。學(xué)校定期組織tutor培訓(xùn)和集體備課，促進(jìn)臨床醫(yī)師擅長教學(xué)、基礎(chǔ)科目教師貼合臨床，維持良性可持續(xù)發(fā)展。教學(xué)團(tuán)隊編寫匹配的教學(xué)大綱和高質(zhì)量教學(xué)案例，充分熟悉實施流程、引導(dǎo)技巧、把握節(jié)奏、帶動氣氛，優(yōu)化評價體系，能夠給出學(xué)生個性化建議，給予學(xué)生更多的自主時間，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)的能力。

“新醫(yī)科”背景下，推進(jìn)基礎(chǔ)與臨床融合、培養(yǎng)高層次復(fù)合型人才是我國醫(yī)學(xué)教育的重點任務(wù)之一。OSBC-PBL是目前國際醫(yī)學(xué)院校廣泛推薦的教學(xué)模式，將基礎(chǔ)知識與臨床病例有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生能夠系統(tǒng)全面地學(xué)習(xí)疾病發(fā)生原因、機(jī)制、治療、轉(zhuǎn)歸，有效提升學(xué)生的專業(yè)知識技能與人文素養(yǎng)。然而在以教師為中心教育模式的傳統(tǒng)環(huán)境下，教師、學(xué)生對于新的教學(xué)模式難以適應(yīng)，因此出現(xiàn)“水土不服”的情況。目前OSBC-PBL教學(xué)改革實踐處于不斷探索階段，仍存在各種問題，因此不能完全取代傳統(tǒng)的教學(xué)方法。如何優(yōu)化OSBC-PBL教學(xué)模式，摸索一套更適合我國國情的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，有待于進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。