唐 濤 錢鳳娥 沈云霞 張桂蘭 李仁會 張 宇 陳珂奕

便秘(Constipation)是一種胃腸功能紊亂疾病，以排便次數(shù)減少、排便困難和排便不盡感為主要表現(xiàn)，也可伴有腹脹和腹痛[1]。最新羅馬IV標準將慢性便秘分為功能性便秘、阿片類藥物相關(guān)性便秘、便秘型腸易激綜合征、功能性排便障礙，其中前3種可歸為功能性腸病范疇，后者屬于功能性肛門直腸疾病[2]。中醫(yī)學(xué)將便秘稱為“大便難”“后不利”“脾約”等，認為其病位在大腸，病因與人體五臟六腑失調(diào)有關(guān)，尤其以脾、胃、肝、肺、腎等臟腑關(guān)系密切[3]。國外有研究指出一般人群中便秘的患病率為12%～19%，而國內(nèi)的患病率為3%～11%，患病率隨年齡增長而增加，在女性中更為常見，并且便秘與疾病類型、藥物種類、運動能力減弱等因素密切相關(guān)，此外，便秘也可加重原有疾病惡化的風(fēng)險，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[4-8]。便秘的預(yù)防和治療主要通過藥物干預(yù)，《便秘外科診治指南(2017)》[1]指出選用容積性瀉劑、微生態(tài)制劑、滲透性瀉劑、中藥瀉劑等瀉藥可緩解便秘。然而長期服用瀉藥將增加患者的藥物依賴性和胃腸道不適，也可導(dǎo)致瀉藥性便秘和大腸黑變病的發(fā)生[9]。穴位敷貼作為中醫(yī)外治法之一，具有操作簡單、經(jīng)濟實惠、安全系數(shù)高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[10]。根據(jù)近幾年的臨床報道分析，子午流注穴位敷貼對便秘的干預(yù)具有一定的療效，但是相關(guān)臨床研究數(shù)量過少，未形成治療規(guī)范，仍然處于探索階段。故此文對該技術(shù)在便秘的應(yīng)用進行總結(jié)和分析，為進一步研究提供思路和方向。

1 子午流注穴位敷貼理論

子午流注是成熟的中醫(yī)時間理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物鐘類似，兩者都從一定角度闡述晝夜時間與人體生理變化的規(guī)律，但子午流注的歷史淵源更深，在發(fā)展的過程中積累了豐富的經(jīng)驗[11]。為此，有學(xué)者總結(jié)了其發(fā)展規(guī)律，包括起源及萌芽于內(nèi)經(jīng)時期，發(fā)展于秦晉時期，理論創(chuàng)新及特色階段形成于金元時期，并在現(xiàn)代豐富其科學(xué)內(nèi)涵[12]。子午是形容時間的晝夜推移，流注是以時間變化為基礎(chǔ)，代表人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑運行和輸注的規(guī)律，并更好地體現(xiàn)十二經(jīng)脈中井、滎、輸(原)、經(jīng)、合等特定腧穴上所呈現(xiàn)的氣血盛衰過程[13]。從《靈樞·衛(wèi)氣行》記載：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯”，這體現(xiàn)自然自身的規(guī)律，而人體的氣血流注規(guī)律，也是以十二天干化配十二時辰，臟腑經(jīng)脈與之對應(yīng)而得來?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通”，此為臟腑時間配對關(guān)系，表示從寅時(3：00—5：00)肺氣的布散為開始，到丑時(次日1：00—3：00)肝血的閉藏為結(jié)束，循環(huán)十二經(jīng)絡(luò)為一周。穴位貼敷最早見于《五十二病方》，通過長期的發(fā)展，在明清時期，以吳師機的《理瀹駢文》專著出現(xiàn)，提出以經(jīng)絡(luò)理論選取貼敷穴位，為穴位貼敷療法的進一步研究及應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)[14]。穴位敷貼是中醫(yī)特色外治法，其以中醫(yī)整體觀念、辨證論治和臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，用特制的中藥貼敷于相應(yīng)的腧穴上，通過藥物刺激腧穴，外調(diào)氣血經(jīng)絡(luò)，內(nèi)理臟腑氣機，從而能預(yù)防和治療疾病[15,16]。為此，子午流注穴位敷貼在子午流注理論的指導(dǎo)下，按治療目的進行擇時、擇穴貼敷，可在臨床中起到良好的治療效果。

2 子午流注穴位敷貼在內(nèi)科疾病便秘中的應(yīng)用

2.1 在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患者以老年人居多，因其心肺功能失代償、組織缺氧、高碳酸血癥及體循環(huán)瘀血，從而影響胃腸蠕動功能，故便秘呈現(xiàn)高發(fā)趨勢[17]。陳水鳳[18]采用大黃卯時(5：00—7：00)于神闕、天樞穴位貼敷6 h，有效率為71%，優(yōu)于按摩治療有效率29%。陳婧[19]以補氣潤腸通便法，用大承氣方加當(dāng)歸、冰片、黃芪，卯時貼敷于神闕穴，配合麻仁丸內(nèi)服不僅能改善排便困難和腹脹，而且能軟化大便和縮短排便時間。同時，還能有效干預(yù)咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀，說明COPD便秘與呼吸道癥狀有一定的關(guān)系，但有學(xué)者指出便秘與咳、喘、痰等癥狀改善無明顯相關(guān)性[20]，與該研究的結(jié)果不一致，所以是否通便能改善呼吸道癥狀仍然存在爭議。

2.2 在循環(huán)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用心肌梗死和腦卒中急性發(fā)作后，患者活動能力受限，腸蠕動變緩，極易引起便秘[8,21]。對于心肌梗死患者便秘預(yù)防，梁少霞等[22]將大承氣湯的方藥打粉調(diào)制于卯時神闕穴貼敷結(jié)合多種護理措施，能有效預(yù)防便秘的發(fā)生，提高護理滿意度，比常規(guī)治療及護理更有效。其他學(xué)者治療腦卒中便秘[23,24]，采用卯時大黃、芒硝神闕穴貼敷，或?qū)⒋簏S、黃芪制成穴位貼敷于卯時貼敷天樞、關(guān)元、氣海，配合腹部按摩、飲食調(diào)護及排便指導(dǎo)，能顯著地縮短排便間隔時間、改善患者便秘癥狀。

2.3 在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用肝硬化患者容易并發(fā)便秘，胃腸道瘀血和吸收障礙是其發(fā)生的主要因素，黃淑柳[25]以健康教育、按摩及飲食指導(dǎo)為基礎(chǔ)，將小茴香、郁李仁、萊菔子加入薄荷油調(diào)制成貼敷劑，于卯時神闕穴貼敷，利用薄荷油藥引的功能，干預(yù)肝硬化便秘具有良好的療效。梁小利等[26]對氣陰兩虛型老年功能性便秘患者進行治療，將大黃、黃芪制成敷貼劑，于卯時天樞穴、神闕穴和關(guān)元穴貼敷6～8 h，并配合卯時、未時和亥時進行耳穴壓籽，對照組僅穴位敷貼不擇時，干預(yù)4個療程，結(jié)果表明，擇時治療便秘更有效，患者的生存質(zhì)量高于對照組。劉巧鳳[27]采用大黃、肉桂、丁香制成敷貼劑，選取神闕、關(guān)元、天樞、足三里四穴卯時貼敷，配合健康宣教和飲食運動等，能增潤大便，促進排便，緩解腹脹，比擇巳時敷貼的效果更好，體現(xiàn)卯時治療具有一定的優(yōu)勢。

2.4 在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用李靜[28]將大黃、黨參、厚樸、炒枳殼、丹參等活血通便行氣藥制成敷貼劑，擇卯時作用于神闕、中脘、天樞，聯(lián)合辰時中藥封包治療糖尿病足患者便秘，結(jié)果表明該干預(yù)措施能有效改善此類患者便秘癥狀、緩解腹脹，比不進行擇時治療的對照組更有效。

2.5 在內(nèi)科急危重癥中的應(yīng)用于曉燕[29]以卯時大黃神闕穴貼敷，能改善腎功能衰竭、急性中毒等危重病人的便秘癥狀、調(diào)節(jié)直腸肛管運動和感覺功能，說明大黃敷貼比口服莫沙必利的療效好、安全系數(shù)高、不良反應(yīng)少，值得進一步研究。

3 子午流注穴位敷貼在外科疾病便秘中的應(yīng)用

3.1 在骨折術(shù)后的應(yīng)用在胸腰椎骨折患者術(shù)后早期常并發(fā)便秘，并出現(xiàn)腹脹、腹痛等一系列腸胃功能障礙癥狀[30]。對胸腰椎骨折患者采用卯時聯(lián)合未時進行穴位貼敷，能夠較好地預(yù)防其便秘的癥狀，而且穴位貼敷可以避免因服用藥物對人體引起的不適[31,32]。華誠峰等[31]運用大黃、厚樸、澤瀉、當(dāng)歸、姜粉等藥物打粉制作通便貼于卯時貼敷于天樞、大腸俞、大橫，每天貼6 h，能有效地改善胸腰椎骨折后患者的便秘癥狀、縮短排便時間、軟化大便，總體有效率90.3%，顯著優(yōu)于四磨湯組的有效率70.4%。李五妹等[32]用生大黃、芒硝、冰片打粉用蜂蜜調(diào)制敷貼劑，于5:00(卯時)神闕穴貼敷，每天持續(xù)6 h，經(jīng)過連續(xù)5 d的干預(yù)，效果明顯，優(yōu)于常規(guī)護理對照組，與華誠峰等[31]的結(jié)果相一致。同樣，后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)中行麻醉，患者術(shù)后需要臥床，使得胃排空和結(jié)腸蠕動延緩，容易引起便秘，研究者以情志護理、排便訓(xùn)練、腹部按摩等常規(guī)護理為基礎(chǔ)，結(jié)合生大黃、芒硝、冰片擇卯時神闕穴貼敷，每天貼敷6 h，干預(yù)5 d后的與李五妹等[32]的結(jié)果類似，且比傳統(tǒng)穴位貼敷和常規(guī)護理更有療效[33]。諸麗華等[34]采用卯時大黃神闕穴貼敷可明顯改善老年髖部骨折后便秘的癥狀，較不擇卯時的大黃貼敷更有效。吳潔[35]對股骨、髕骨、脛腓骨以及胸腰椎壓縮性骨折引起的便秘患者，在卯時、未時取神闕穴進行貼敷，敷貼劑的組成為大黃、檳榔、萊菔子、大蜣螂等，在穴位貼敷的同時配合穴位按摩，使藥物在適合的時間內(nèi)充分發(fā)揮藥效，當(dāng)患者腹脹明顯時增加亥時進行干預(yù)，研究結(jié)果表明便秘患者可在擇時穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩后1～2 d內(nèi)解大便[35]。

3.2 在腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用麻醉藥和術(shù)后臥床，兩者可導(dǎo)致患者術(shù)后便秘，有學(xué)者[36,37]根據(jù)子午流注氣血流注規(guī)律，選用足三里、上巨虛、下巨虛等足陽明胃經(jīng)的穴位，使用延胡索、白芥子等理氣止痛類中藥辰時敷貼聯(lián)合飲食運動指導(dǎo)，能促進術(shù)后腸鳴音的恢復(fù)，有效地緩解腹脹，調(diào)節(jié)胃腸道的功能，比不擇時穴位貼敷組更具療效。桂屏等[38]對婦科腹腔鏡術(shù)后屬于腑氣不通實熱證的患者進行干預(yù)，于辰時、巳時使用生大黃制成的敷貼劑進行神闕穴貼敷，對照組不擇時進行貼敷，安慰劑組用面粉代替大黃，3組均予術(shù)后常規(guī)護理，干預(yù)3 d，試驗組排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均最早，能更好地調(diào)節(jié)胃腸道功能，比對照組和安慰劑組更有效。

3.3 在腸鏡檢查及肛腸術(shù)后的應(yīng)用在進行結(jié)腸鏡檢查前，腸道準備是必要的環(huán)節(jié)，臨床中采用灌腸、口服瀉劑、服用中藥等多種方式促進排便，但是腸道準備的效果仍然不理想，有研究[39,40]采用卯時穴位貼敷，藥物選擇大黃或大黃、黃芪，穴位包括神闕、天樞、關(guān)元、氣海，能縮短結(jié)腸鏡操作兼便秘的患者的腸道準備時間，其腸道準備質(zhì)量、耐受程度比辰時口服和爽更高，聯(lián)合中醫(yī)情志護理也能夠減少患者在行結(jié)腸鏡時的疼痛，并能緩解焦慮緊張的情緒。梁謀旺等[41]采用小郁子油卯時神闕敷貼結(jié)合復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散和二甲硅油散，也能減少糞便殘留，并使腸鏡拍攝更清晰，有利于診斷。周茜[42]以大承氣湯方藥配合炒白芥子、制吳茱萸、炒萊菔子、炒紫蘇子等順氣化痰通便等中藥，擇卯時(5：00)開始穴位貼敷，治療2 h，不但能減少混合痔瘡術(shù)后患者便秘的發(fā)生率，而且能促進腸蠕動，緩解便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量，軟化大便而減少患者排便時的疼痛，總體提高患者的滿意度，充分體現(xiàn)了卯時穴位貼敷的優(yōu)勢。

4 子午流注穴位敷貼在藥物相關(guān)便秘中的應(yīng)用

腫瘤晚期的患者普遍會服用阿片類藥止痛，當(dāng)患者首次接觸該類藥物，其引起便秘的概率可達40%～60%，所以瀉藥必須與阿片類藥物同時使用以預(yù)防阿片類藥物相關(guān)便秘(OIC)[43]。而國內(nèi)有學(xué)者[44,45]運用小郁子油卯時貼敷神闕穴，能有效干預(yù)惡性腫瘤服用奧施康定所致便秘的癥狀，而且配合情志調(diào)適、穴位按摩、辨證施膳、耳穴壓豆等中醫(yī)護理措施結(jié)合，其能顯著減低晚期小細胞肺癌患者的生命質(zhì)量測定量表(QLQ-LC43)各維度評分，體現(xiàn)擇時穴位貼敷具有良好的療效。卯時大腸經(jīng)流注，此時行大黃貼敷結(jié)合乳果糖通下，調(diào)氣機通腑實，對服用阿片類藥止痛癌癥所致的便秘的中醫(yī)實熱型患者，起到升清降濁、促進腸蠕動的功效[46]。運用增液理氣通下法[47]，由大承氣湯方藥加生地黃和青皮組成中藥通便散擇卯時貼敷神闕穴，能提高OIC患者的生活質(zhì)量和便秘評分，提高臨床治療效果，且比單一服用乳果糖的療效好。

5 小結(jié)與展望

通過文獻分析，目前子午流注穴位敷貼的選擇時辰主要集中在卯時和辰時，其中多數(shù)研究單獨選擇卯時，少數(shù)研究以卯時配合未時和亥時，或選用辰時、巳時。卯時(5：00—7：00 )氣血流注大腸經(jīng)，此時自然界的陽氣隨時而升，而行使降濁功能；辰時巳時(7：00—9：00，9：00—11：00)氣血流注太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)，可增強脾胃運化，促進排泄；未時(13：00—15：00)氣血流注小腸經(jīng)有利于泌別清濁；亥時(21：00—23：00)流注三焦經(jīng)可暢通三焦氣機、宣導(dǎo)上下、調(diào)和內(nèi)外，有利于治療便秘和調(diào)節(jié)代謝[35,38,48]。最近有學(xué)者[49]采用人工智能BS監(jiān)測技術(shù)檢查出胃癌術(shù)后患者在卯時呈現(xiàn)出BR(腸道每分鐘發(fā)出的氣過水聲的次數(shù))開始增高，因為術(shù)后卯時BR恢復(fù)正?？勺鳛樾g(shù)后轉(zhuǎn)歸的保護因素，故在一定程度上，也印證了卯時氣注大腸的流注規(guī)律?！鹅`樞經(jīng)·歲露論》指出：“人與天地相參，與日月相應(yīng)”，表明人體氣血的運行與時間互為作用?！夺樉募滓医?jīng)》云：“謹候氣之所在而刺之是謂逢時,病在……刺之，謹候其時，病可與期；失時反候，百病不除”，所以在針對便秘的治療及預(yù)防中，應(yīng)充分考慮氣血流注的時間規(guī)律，靈活地根據(jù)疾病的證型與子午流注有機結(jié)合，才能達到謹候其時，治病必求其本的效果。

穴位選擇主要以神闕為主，其次也包括天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、關(guān)元、氣海等任脈和足陽明胃經(jīng)的穴位，且這些穴多為六腑的募穴和下合穴，都具有調(diào)節(jié)腑氣通降功能，在治法中也多采用近治，較少采用遠治。但從經(jīng)絡(luò)與時間的關(guān)系，未見手陽明大腸經(jīng)穴位敷貼的研究報道，未來可以加入該方面的研究，拓寬治療思路。而中醫(yī)認為神闕穴稟受先天之氣，與人體臟腑經(jīng)脈相互聯(lián)通，同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明臍部集中分布著血管、神經(jīng)、淋巴管，可促進藥物的滲透與傳導(dǎo)，并通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)來調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能[50]，故在便秘的運用中比較廣泛。

在治療便秘的貼敷中除用小郁子油的成方外，多數(shù)采用大黃與其他中藥的組方，或以理氣止痛藥為組方，部分研究僅采用單味大黃貼敷。張仲景《傷寒雜病論》云：“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”，采用單一瀉下的敷貼可能會耗傷正氣，在未來的研究中，應(yīng)充分考慮疾病的證型、病情的緩急、患者的年齡及性別，采用活血通便、瀉熱通便、扶正通便、理氣通便、行氣通便、潤腸通便等方式進行對證治療，做到瀉下不傷正，以期獲得更好的延續(xù)性治療及臨床療效。

綜上所述，運用子午流注結(jié)合穴位貼敷能充分發(fā)揮時間、穴位、藥物3重優(yōu)勢，既能改善患者便秘癥狀，又能促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，從而預(yù)防術(shù)后便秘的發(fā)生，說明該法在便秘中的應(yīng)用具有一定的發(fā)展?jié)摿?。但也存在以下幾點不足：①各臨床試驗對于便秘的療效評價標準不一致，缺少橫向的可比性；②對該法在便秘中的應(yīng)用研究過少，還未從作用機制進行深入研究；③時辰的選取過于機械，加上敷貼時間超過觀察的時辰區(qū)間，不能完全代表時間治療的有效性；④一些研究只針對便秘的癥狀進行研究，忽視患者的整體情況，缺乏辨證論治的思維；⑤各研究治療便秘比較散亂，還未針對便秘相關(guān)專題形成系統(tǒng)地治療標準和方案。所以在未來的研究中，學(xué)者應(yīng)進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，優(yōu)化預(yù)防及治療方案，以期提供更加科學(xué)和充足的臨床數(shù)據(jù)。