楊越蘭 楊正望

子宮內(nèi)膜增厚癥(Endometrial Thickening)是青春期或更年期女性中普遍存在的可逆性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，指因內(nèi)分泌功能失調(diào)或機(jī)體炎癥或藥物等因素影響，腺體結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(>1∶1)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多[1]。子宮內(nèi)膜增厚癥在中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇。《素問·陰陽別論》首次言明：“陰虛陽搏謂之崩”。漏，則始見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下下血都不絕者，有妊娠下血者”?！吨T病源候論》則簡明區(qū)分了“崩中”與“漏下”的病名定義?！毒霸廊珪D人規(guī)》則進(jìn)一步指出崩漏為“血病”“經(jīng)病”。崩以病勢急迫言，漏以病程纏綿論，雖二者有病勢緩急及出血量之分，然究其二者具有一致病因病機(jī)，或交替出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)化，難以分開，故臨床常以崩漏并稱。崩漏病因之多，病機(jī)之復(fù)雜，古往今來醫(yī)家對其看法不一，或從瘀論治，或從血熱論治，或從肝腎論治。目前認(rèn)為，崩漏基本病機(jī)為沖任損傷，經(jīng)血不受制約，氣血同病，多臟受累。治療上以急則治其標(biāo)，緩則治其本為原則，以塞流、澄源、復(fù)舊為法，臨床常獲良效。

大補元煎出自《景岳全書》[2]，為張景岳創(chuàng)制的經(jīng)效良方，此方位列“補陣”各方之首，主：“治男婦氣血大壞，精神失守危劇等證。此回天贊化，救本培元第一要方”。全方藥物配伍嚴(yán)謹(jǐn)，全方共奏肝腎雙補、益氣養(yǎng)血之功。楊教授在臨床治療崩漏上，基于此方辨證加減，靈活運用以達(dá)到滋補肝腎、調(diào)和沖任之效。

楊正望教授是全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，就職于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)工作30余年，喜好鉆研經(jīng)方，用方巧妙獨到，診治經(jīng)驗豐富，特色鮮明，療效顯著。筆者有幸?guī)煆臈钫淌?，現(xiàn)將導(dǎo)師臨證診治子宮內(nèi)膜增厚的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 大補元煎證

原方主治因氣血大虧，肝腎不足而導(dǎo)致的危劇重癥。方中人參大補元氣，含“氣旺以生血”之意，臨床一般可以黨參替代，當(dāng)歸、熟地黃共同滋陰補血，其中人參配伍熟地黃即是景岳之兩儀膏，善治精氣大耗之證；熟地黃、山萸肉、枸杞子相伍，滋肝腎以益精血；甘草調(diào)和諸藥，合山藥平補脾胃,共益后天生化之源；杜仲溫補腎精，不燥不峻。合之共奏補腎健脾、滋養(yǎng)氣血之卓效，堪稱精氣神俱補之方。楊教授根據(jù)方證相應(yīng)的原則，常以大補元煎為基本方，隨證加減用藥。實踐證明，此方可廣泛用于腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜增厚癥，尤其在青春期女性中收獲不錯療效。

2 辨病辨證論治

子宮內(nèi)膜增厚癥臨床常表現(xiàn)為異常子宮出血，是婦科常見疑難急重病癥之一，歸屬中醫(yī)“崩漏”范疇。崩漏病因之多，機(jī)制之復(fù)雜，與外感邪氣、內(nèi)傷情志、個人體質(zhì)等諸多因素密切相關(guān)，常常呈多臟受累、氣血同病之象，其病程纏綿難愈，為婦科病難題。腎主先天，司生殖之能，啟天癸，胞脈系于腎；脾為后天，主統(tǒng)血及氣血運化；肝藏血，主疏泄；沖任之脈同發(fā)源胞中，連屬心、肝、腎，故女性正常月經(jīng)形成、調(diào)節(jié)，孕育功能與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關(guān)，氣血調(diào)和，胞宮藏泄有度，月經(jīng)得以時下。反之，若沖任損傷，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失和，使經(jīng)血不受制約，非時而下，遂成崩漏，此為其病機(jī)。歷代醫(yī)家多從虛、熱、瘀3方面論述損傷沖任的原因。經(jīng)血非時暴下不止或淋漓日久，若伴面色白、神疲氣短、納呆便溏、小腹空墜，多為脾虛證，是因脾胃運化無力，則氣血運化不及，氣虛下陷；若伴面色晦暗、眼眶黯、腰膝酸軟，多為腎虛證；若伴口渴煩熱、面紅難寐，多為血熱證；若伴見經(jīng)色暗有血塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，多為血瘀證。楊正望教授認(rèn)為崩漏以復(fù)合證型常見，且根據(jù)馬惠榮等[3]調(diào)查崩漏中醫(yī)證型的分布狀況研究也證實了崩漏病以虛證為主，臨床常見2種證型復(fù)合者。楊師發(fā)現(xiàn)青春期少女子宮內(nèi)膜增厚以腎虛血瘀多見，認(rèn)為腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛封藏不固，沖任失司，胞血不受固攝，非時而下，遂成崩漏。氣虛則無力運血，從而瘀血內(nèi)滯；或情志所致，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血不運，終致瘀血內(nèi)停，日久成結(jié)，阻滯沖任血海，胞宮藏泄失常，發(fā)為此病。正如《備急千金要方》所言：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血必將成瘀，瘀血內(nèi)阻，新血難安”。血瘀為崩漏常見出血因素，若瘀血留于體內(nèi)，既阻滯胞宮，亦有礙于腎氣化生，故可見腎虛與血瘀常相互為因，治療惟有補腎活血，瘀去新生方可。

3 醫(yī)案舉隅

歐某，女，17歲。2020年6月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚2個月余，伴見月經(jīng)頻發(fā)?；颊叻裾J(rèn)性生活史，自訴初潮至今，月經(jīng)周期不定，經(jīng)期較長，經(jīng)量多，當(dāng)時未予以重視。PMP：2020年4月24日—2020年5月9日，LMP:2020年6月15日，12 d未凈，經(jīng)量多，色暗紅，質(zhì)稀，夾有小血塊，伴見經(jīng)前腳涼，痛經(jīng)嚴(yán)重，畏寒怕冷，腰膝酸痛，面黃，頭暈乏力，納寐可，二便調(diào)，舌暗苔白，舌邊可見齒痕，脈細(xì)、澀。輔助檢查：B超(2020年4月11日)：子宮內(nèi)膜厚約17.6 mm；B超(2020年4月25日)：子宮內(nèi)膜厚約21.8 mm；中醫(yī)診斷：崩漏，腎虛血瘀證；西醫(yī)診斷：無排卵型功能失調(diào)性子宮出血。治以補腎活血，調(diào)和沖任之法。方擬大補元煎加減。處方：山藥20 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，黨參10 g，山萸肉10 g，阿膠3 g，荊芥炭10 g，當(dāng)歸10 g，砂仁3 g，酒黃精15 g，陳皮6 g，熟地黃10 g，炙甘草3 g。予以14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。配合口服中成藥健脾生血片以扶脾氣、運化氣血，同時配以賴氨葡鋅顆粒劑提高機(jī)體機(jī)能，促進(jìn)生長發(fā)育，囑勿食寒涼之品，加強(qiáng)鍛煉，作息規(guī)律。

2020年7月12日二診。訴腰酸怕冷好轉(zhuǎn)，無明顯頭暈乏力之感。舌黯苔薄白，脈細(xì)稍弦。診斷同前，再次予以大補元煎加減：桃仁10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，黨參10 g，山萸肉10 g，香附10 g，山藥20 g，丹參10 g，黃芪10 g，炙甘草3 g。予14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

8月4日三診。LMP：2020年7月28日，5 d凈，經(jīng)量多，經(jīng)色深，夾有血塊，稍感小腹脹痛，經(jīng)前腳冷緩解，無明顯腰膝酸痛，無頭暈乏力，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯苔薄白，脈沉弦。復(fù)查B超示：子宮內(nèi)膜厚約6 mm。再予以大補元煎加減鞏固療效：山藥10 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g，黨參10 g，丹參10 g，酒黃精15 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，熟地黃10 g，雞血藤15 g，杜仲10 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續(xù)配合口服健脾生血片?；颊呶丛購?fù)診，電話隨訪半年得知患者病情基本治愈，再無之前宮內(nèi)膜增厚狀況，月經(jīng)也漸漸趨于正常。

按語：劉完素有言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰”?；颊哒登啻浩?，自訴既往月經(jīng)紊亂，月經(jīng)常非時而下，或量多如注，或淋漓不盡。楊師認(rèn)為少女崩漏或因先天腎氣不足，或腎氣稚弱，腎氣未充未實，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸尚未建立，胞宮藏泄失度則發(fā)為崩漏。腎為先天之本，沖任之本，腎氣充則任脈充、沖脈盛，氣血臟腑調(diào)和，月事得以時下。腎氣虛則兼見腰膝酸軟，偏陽虛則可致經(jīng)前腳冷，畏寒怕冷。陽虛則無力溫養(yǎng)脾臟之能，脾無力運化，后天之本無法充養(yǎng)機(jī)體，則可見面色微黃，神疲乏力?；颊咄唇?jīng)較重，經(jīng)色暗紅兼見較多血塊，結(jié)合舌脈論治，可見血瘀證之象，虛實夾雜，本虛標(biāo)實，該患者腎虛與血瘀證并見，故診斷為崩漏，辨證為腎虛血瘀證。在治療上，楊教授強(qiáng)調(diào)務(wù)必尋根求本，“若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏”，故隨證論治，在大補元煎基礎(chǔ)上加減以補腎活血，調(diào)理沖任。初診時，患者月經(jīng)12 d未凈，出血期較長，此時應(yīng)澀收止血，不可任其繼續(xù)失血，故原方基礎(chǔ)上再加辛澀性溫之荊芥炭收澀止血[4]，阿膠滋補陰血，酒黃精溫補脾腎、養(yǎng)陰補氣，砂仁、陳皮和胃。二診時，患者病證同前，故基于原方，加丹參，桃仁與當(dāng)歸補血活血，化瘀通經(jīng);香附疏肝理氣調(diào)經(jīng);加黃芪，取當(dāng)歸補血湯陽生陰長之意[5]，則補氣養(yǎng)血之力倍增；續(xù)斷增強(qiáng)補肝腎之效。三診時，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，予以大補元煎加減治療，基于原方佐以丹參活血化瘀，菟絲子、酒黃精滋補肝腎，雞血藤活血補血、調(diào)經(jīng)止痛。服用中藥治療3個療程后，諸證悉除。

4 結(jié)語

目前，國內(nèi)多沿用2014年修正版的WHO分類[6]，根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類：①子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生；②子宮內(nèi)膜不典型增生。西醫(yī)認(rèn)為長期無拮抗的雌激素刺激是致使內(nèi)膜增長的主要原因。臨床借用B超及MRI可對內(nèi)膜增生進(jìn)行初步篩查，但確診需進(jìn)一步診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取內(nèi)膜組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查[6]。治療上多運用激素治療，或根據(jù)患者生育要求選擇手術(shù)方式，同時定期復(fù)查。但在中國，對無性生活患者進(jìn)行婦科檢查或者宮腔操作是非常謹(jǐn)慎的，患者接受程度相對不高。越來越多患者會趨向以中醫(yī)方式治療，同樣在治療該類婦科病上，歷代醫(yī)家留下了諸多寶貴經(jīng)驗，給予中醫(yī)人更多思路及信心來探索治療該病的途徑。大補元煎[7]現(xiàn)代廣泛用于內(nèi)科疾病、骨科疾病、婦科疾病等。如加以活血化瘀之品可用于腎虛血瘀型低顱壓性頭痛，這就是經(jīng)典方劑在新時代煥發(fā)生命力的表現(xiàn)。楊教授認(rèn)為它之所以流傳千年，經(jīng)久不衰，是經(jīng)受住了實踐檢驗，其價值無法估量，其應(yīng)用遠(yuǎn)不止如此。這些經(jīng)典方劑值得后輩去挖掘開拓，并傳承下去。楊教授善用古方治療婦科諸病，告誡學(xué)生用方需切中病機(jī)，證方相符，同時建議年輕醫(yī)生使用古方盡量原方原劑量，在鉆研透徹原方思路及嚴(yán)謹(jǐn)巧妙配伍之后，方可從容臨證加減，佐它藥助之，拓寬經(jīng)方的運用范圍，為臨床提供新思路。