黃 金 劉 瑜

胡思榮，1952年12月出生，中共黨員，湖北谷城縣人，湖北中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)?，F(xiàn)任湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師(二級(jí)崗位)，首屆湖北省知名中醫(yī)，首屆湖北中醫(yī)名師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，首屆襄陽(yáng)好醫(yī)生，享受市政府專(zhuān)項(xiàng)津貼。胡老自幼酷愛(ài)中醫(yī)，少時(shí)起即隨其舅爺上山采藥巡診，青年時(shí)入醫(yī)道。1976年12月進(jìn)入湖北中醫(yī)藥大學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)，1979年12月進(jìn)入襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院行醫(yī)至今。臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，專(zhuān)長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)郁痰理論，以疏肝解郁化痰之大法，治療植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的抑郁癥和神經(jīng)癥、癲癇、美尼爾氏綜合征、考試緊張綜合征、更年期綜合征、頭痛、失眠、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、甲狀腺腫瘤、乳腺增生、痛經(jīng)以及月經(jīng)不調(diào)等多種內(nèi)科疾病。

眩暈病是臨床常見(jiàn)的病證，是頭暈和目眩兩種疾病的總稱(chēng)。暈即患者有自身或外界景物旋轉(zhuǎn)感，站立不穩(wěn)；眩即患者出現(xiàn)眼花或眼前發(fā)黑的癥狀，視物模糊，通常二者同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱(chēng)為眩暈[1]。其輕者閉目可自止，重者如坐舟車(chē)，旋轉(zhuǎn)不已，甚則不能站立，或伴見(jiàn)惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等。此病發(fā)無(wú)定時(shí)，影響正常工作及生活，嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證、脫證等，危及患者生命。具體來(lái)講，眩暈病是患者自身對(duì)空間定向感覺(jué)的主觀錯(cuò)覺(jué)體會(huì)?；颊吒杏X(jué)周?chē)拔锘蜃陨硇D(zhuǎn)，或上升下降，或左右搖晃，或有一種移動(dòng)的感覺(jué)，客觀表現(xiàn)為平衡障礙[2],其病因可包括:高血壓病、椎動(dòng)脈型頸椎病、腦動(dòng)脈硬化癥、美尼爾氏綜合征等。胡教授對(duì)于眩暈病的治療頗有心得，從痰論治，收到了極好的療效。

1 對(duì)眩暈病機(jī)的認(rèn)識(shí)

眩暈最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)為“眩冒”“?！?，歷代醫(yī)家著述繁多，概括起來(lái)其病因可歸納為“風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”。如《靈樞·大惑論》說(shuō)：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》說(shuō)：“上虛則?！薄！鹅`樞·海論》說(shuō)：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。漢代張仲景對(duì)眩暈雖未有專(zhuān)篇論述，但有關(guān)內(nèi)容散見(jiàn)于《傷寒雜病論》中。對(duì)此證的病因提出或邪襲太陽(yáng)，陽(yáng)氣郁而不得伸展；或邪郁少陽(yáng)，上干空竅；或腸中有燥屎，濁氣攻沖于上；或胃陽(yáng)虛，清陽(yáng)不升；或陽(yáng)虛水泛，上犯清陽(yáng)；或陰液已竭，陽(yáng)亡于上；或痰飲停積胃中，清陽(yáng)不升等多個(gè)方面，并制訂相應(yīng)的治法方藥，為后世論述眩暈奠定了基礎(chǔ)。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中承“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之旨，認(rèn)為眩暈由風(fēng)火而生，“無(wú)風(fēng)不作?！?。朱丹溪《丹溪心法·頭?！氛f(shuō)：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣及降火藥。無(wú)痰則不能眩，痰因火動(dòng)；又有濕痰者”。并說(shuō)：“此證屬痰者多，蓋無(wú)痰不能作眩，雖因風(fēng)者，亦心有痰”。 從而立“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)，并提出“治痰為主”的治療原則。張景岳則根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上氣不足”“髓海不足”的理論，特別強(qiáng)調(diào)因虛致眩，建立“無(wú)虛不作?！钡膶W(xué)說(shuō)，提出“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。陳修園則在前人“風(fēng)”“痰”“虛”的理論基礎(chǔ)上提出“火”的致病因素。明代虞摶提出“血瘀致?！钡恼擖c(diǎn)，如其在《醫(yī)學(xué)正傳·卷四·眩運(yùn)》中說(shuō)：“外有因墜損而眩運(yùn)者，胸中有死血迷閉心竅而然”，對(duì)跌仆外傷致眩暈已有認(rèn)識(shí)。

此病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動(dòng)清竅發(fā)生眩暈，與肝、脾、腎關(guān)系密切。眩暈的病性以虛者居多，如肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實(shí)證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發(fā)病過(guò)程中，各種病因病機(jī)，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成虛實(shí)夾雜；或陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。

2 臨床分型治療及用藥特點(diǎn)

胡老師臨床治療此病，常分為肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛等型論治。臨床上實(shí)證多見(jiàn)于眩暈發(fā)作期，以肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅4型多見(jiàn)，分別以天麻鉤藤飲平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎；以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，清利濕熱；以半夏白術(shù)天麻湯燥濕祛痰，健脾和胃；以通竅活血湯活血化瘀，通竅活絡(luò)。虛證多見(jiàn)于緩解期，以氣血虧虛、肝腎陰虛兩型多見(jiàn)，分別以歸脾湯補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃；以左歸丸滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。虛實(shí)夾雜者，急則治其標(biāo)，可選用熄風(fēng)潛陽(yáng)、清火化痰、活血化瘀等法；緩者治其本，當(dāng)用補(bǔ)養(yǎng)氣血、益腎、養(yǎng)肝、健脾等法為主。尤善用天麻，認(rèn)為：“大抵治頭眩目運(yùn)，非天麻不能除也”， 對(duì)于李東垣指出的“足太陰痰厥頭暈非半夏不能療；眼黑頭旋，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不除”體會(huì)較深，遵其所論，屢用皆效。

3 醫(yī)案舉隅

案1：石某，31歲，市農(nóng)行干部。就診時(shí)間：2019年12月8日?；颊哂惺嗄甑拿滥釥柺暇C合征病史，開(kāi)始1～2年一發(fā)，近年來(lái)幾乎1個(gè)月一發(fā)，時(shí)輕時(shí)重，每發(fā)都沒(méi)有預(yù)感，均需住院治療數(shù)十天方愈，這次因工作太忙疲勞加之生氣而發(fā)，病情較重。1個(gè)月前的夜晚3時(shí)突然發(fā)作眩暈，但見(jiàn)天旋地轉(zhuǎn)，房倒屋塌，雙手緊緊抓住床頭仍感到要從床上掉下來(lái)，伴惡心嘔吐，心慌氣短，頭重腳輕，站立不穩(wěn)，周身乏力，隨送某醫(yī)院救治，住院治療月余，靜滴藥物及中藥(藥名不詳)，仍不能下地行走，動(dòng)則諸癥加重。平素性格脾氣一般，嗜辛辣。血壓：105/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心率：48～54次/min，竇性心律不齊，血糖：正常范圍。舌紅苔薄白，脈細(xì)滑?？紤]為眩暈病，辨證為痰濁上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治法化痰平肝熄風(fēng)。擬方：酸棗仁20 g，石菖蒲12 g，丹參15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，鉤藤15 g，桑椹子10 g，膽南星15 g，白術(shù)12 g，赭石10 g，茯苓15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。12月16日再診。自述服藥第2天病情減輕，第4天諸癥消失，無(wú)任何不適，精神飲食及睡眠均佳。共服藥治療8 d，一切如常人，痊愈停藥，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：朱丹溪云“無(wú)痰不作眩”，肥胖氣虛之人，飲酒嗜茶之輩，陽(yáng)明脈虛，運(yùn)化無(wú)力，濕困脾土，中陽(yáng)不伸，再加憂煩之?dāng)_，厥陰氣逆，風(fēng)痰上擾，阻遏清陽(yáng)之路，清陽(yáng)失位，發(fā)為眩暈。其癥多見(jiàn)眩暈而頭重如蒙，面色晦暗，肢體倦怠重滯，驚悸怵惕，夜臥不安，或少食多寐，心中懊，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐，食后作脹，口中黏膩，血壓偏高，舌胖苔膩，脈多弦滑。

案2：余某，男，20歲，湖北化纖廠聚酯分廠動(dòng)力車(chē)間工人。就診時(shí)間：2019年3月21日?；颊哂?018年6月患頭暈?zāi)垦＃瑦盒膰I吐，持續(xù)3 d。2019年3月6日再發(fā)且病情嚴(yán)重，頭暈?zāi)垦＃缱?chē)船，動(dòng)則加劇，閉目則減，劇烈惡心嘔吐伴周身無(wú)力，口干不欲飲。以美尼爾氏病收入市中心醫(yī)院住院治療，以改善微循環(huán)，擴(kuò)管，消除內(nèi)耳血管痙攣等藥治療。住院期間曾請(qǐng)?jiān)谠撛貉苍\的外院專(zhuān)家會(huì)診。因療效欠佳，失去治療信心，要求出院，出院回廠后，由該廠職工醫(yī)院醫(yī)生介紹來(lái)診。血壓：120/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?？紤]診斷為眩暈，辨證為痰濁上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治法化痰平肝熄風(fēng)。擬方：酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，丹參12 g，姜半夏10 g，桑椹子10 g，天麻10 g，白術(shù)10 g，赭石12 g，茯苓15 g，膽南星15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。3月25日再診：服藥4 d，自覺(jué)諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，共服藥14 d，諸癥完全消失，問(wèn)其目前感覺(jué)如何，自述和未病之前一樣，自我感覺(jué)良好，返回工作崗位，至今未發(fā)作。

按：急性發(fā)作之眩暈，當(dāng)以平息風(fēng)痰為主。雖有周身無(wú)力，但為伴隨癥，不必益氣?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故以酸棗仁、丹參養(yǎng)肝血，以天麻、赭石平肝熄風(fēng)，因非肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，赭石用量要小。“無(wú)痰不作?！?，故以姜半夏、膽南星燥濕化痰?！捌樯抵础保室园仔g(shù)、茯苓健脾利濕。急則治標(biāo)，故以小半夏湯降逆止嘔。

案3：趙某，女，46歲，河南省襄城縣孫飼堂鄉(xiāng)小學(xué)教師。就診時(shí)間：2018年9月17日?；颊哂谡露蚣抑鞋嵤律鷼?，是夜突發(fā)頭暈?zāi)垦＃缱鄞?，閉目稍減，伴惡心嘔吐，不思飲食，神疲乏力，在當(dāng)?shù)厥?、縣醫(yī)院診為美尼爾氏綜合癥，曾用低右、654-2針，氨基酸等藥物治療，均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)， 病情漸重，伴見(jiàn)頭暈頭痛，飲食不下，頸強(qiáng)心煩，失眠多夢(mèng)，癱軟無(wú)力，記憶力減退，苦不堪言，多次想死。血壓：100/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。頸部血管彩超、顱腦CT等檢查均無(wú)異常。舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑?？紤]診斷眩暈，辨證痰濁上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；治法化痰平肝熄風(fēng)。擬方：酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，鉤藤15 g，桑椹子10 g，丹參10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，膽南星10 g，白術(shù)12 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分兩次口服)。9月23日再診：服藥6 d，諸證完全消失，共服藥26 d，長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的痛苦全然不存，隨后走上工作崗位。2019年11月因出診，再次見(jiàn)到該病人，見(jiàn)其精神及身體狀況良好，看不出曾患重病的樣子。

按語(yǔ)：此方以鉤藤平肝潛陽(yáng)，丹參、酸棗仁養(yǎng)肝血，使肝氣不易上亢，以半夏、天南星燥濕化痰，以茯苓、白術(shù)健脾利濕，半夏、生姜降逆止嘔，石菖蒲安神，醒腦開(kāi)竅，以甘草調(diào)和諸藥。

案4：王某，女，58歲，門(mén)診患者。就診時(shí)間2019年8月13日，患者入院時(shí)眩暈而頭重如蒙，面色晦暗，肢體倦怠重滯，食后作脹，口中黏膩，大便不爽，驚悸怵惕，夜臥不安，少食多寐，心中懊儂，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐，雙下肢中度水腫，血壓高，舌胖苔膩，脈弦滑，血壓200/125 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。診斷眩暈，辨證痰濁上擾，治法以理氣化痰、和胃降逆為法。擬方：姜半夏15 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓12 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，厚樸12 g，石菖蒲15 g，地龍15 g，懷牛膝15 g，大黃6 g。服上方7劑，諸癥基本消失，血壓降至140/80 mm Hg。后去大黃、地龍，加黨參16 g，黃芪18 g，再服7劑，經(jīng)隨訪3個(gè)月，諸證未再發(fā)作。

按：患者“痰”象明顯，又有氣虛之象，治當(dāng)理氣化痰、和胃降逆，方用溫膽湯(茯苓、陳皮、姜半夏、竹茹、枳實(shí)、厚樸、石菖蒲、地龍、懷牛膝)合半夏白術(shù)天麻湯，體虛者可少佐以黨參。若老年眩暈患者，脾虛少食者，亦可用半夏白術(shù)天麻湯加減。

一般認(rèn)為，眩暈常分為肝陽(yáng)上亢、肝火上擾、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛等證型，而來(lái)醫(yī)院就診的常以肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅4型多見(jiàn)。但胡教授從痰論治，并且提出該痰自“郁”而出，并與“瘀”關(guān)系密切，可謂另辟蹊徑，前無(wú)來(lái)者。