劉 晶 薛鉅夫

薛鉅夫教授是北京市順義區(qū)首批名老中醫(yī)，師從祝諶予教授。在薛鉅夫教授長(zhǎng)達(dá)50年的從醫(yī)中，總結(jié)出一套治療糖尿病的臨床思路。其中提出糖尿病中醫(yī)治療，當(dāng)注重辨汗。

糖尿病是一類代謝性疾病，是由遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用所引起的胰島素分泌不足或作用缺陷，以血中葡萄糖水平升高為生化特征，以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力為臨床表現(xiàn)的代謝紊亂綜合群[1]。中醫(yī)藥在糖尿病治療中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。越來(lái)越多的研究證明中醫(yī)可明顯緩解糖尿病患者的不適癥狀，提高人體對(duì)胰島素的敏感性，穩(wěn)定血糖，降低病死率及致殘率[3-5]。

多年以來(lái)，中醫(yī)學(xué)家一直用“消渴”作為糖尿病的中醫(yī)病名，糖尿病的典型癥狀是“三多一少”，即多食，多飲，多尿與體質(zhì)量減少，而“消渴”病在古代文獻(xiàn)記載，表現(xiàn)為“大渴多飲，多食易饑，小溲頻多，以及消耗、消瘦，二者在癥狀上是統(tǒng)一的。因此，當(dāng)今中醫(yī)治療糖尿病都是以治療“消渴”為標(biāo)準(zhǔn)，這也有了“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的糖尿病“三消論治”的治法。但隨著檢測(cè)手段與治療手段的提升，越來(lái)越多的糖尿病被早期診斷和治療。由于糖尿病被早期干預(yù)，很多患者并沒(méi)有典型的“三多一少”糖尿病癥狀[6]。再以“消渴”論治糖尿病，則面臨很大局限。汗出異常是糖尿病眾多并發(fā)癥之一，也是重要的辨證依據(jù)。有臨床調(diào)查顯示，大約60%的糖尿病患者出現(xiàn)過(guò)泌汗異常[7]。對(duì)汗的辨別，有助于在癥狀不典型的糖尿病患者中辨別陰陽(yáng)，遣藥處方。

薛鉅夫教授指出糖尿病辨“汗”，需要從縱向與橫向兩個(gè)方面來(lái)辨證?？v向指的是汗出的時(shí)間，橫向指的是汗出的部位。

1 以時(shí)間辨汗

從汗出的時(shí)間來(lái)看，有自汗與盜汗之分。中醫(yī)認(rèn)為，白天出汗，為自汗。睡眠中汗出，醒時(shí)無(wú)汗，稱為盜汗。

1.1 自汗《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]教材認(rèn)為自汗多辨為氣虛或陽(yáng)虛證，因此自汗常常被認(rèn)為是氣虛證的指標(biāo)，但自汗亦有虛實(shí)之分，《醫(yī)宗金鑒》中有“自汗屬陽(yáng)有虛實(shí)，或因胃熱或表虛”“表虛自汗玉屏風(fēng)，甚者桂枝加附片，里實(shí)自汗用白虎，便秘調(diào)胃承氣攻”。因此，自汗也要辨虛實(shí)寒熱。

糖尿病自汗，薛鉅夫老師認(rèn)為與“火”與“氣”有關(guān)。糖尿病自汗的患者，實(shí)證少，虛證多，即便實(shí)熱汗出，也需在清熱基礎(chǔ)上顧護(hù)氣陰。薛老師總結(jié)糖尿病自汗多見(jiàn)以下幾種情況：患者表現(xiàn)為吃飯時(shí)汗出多，且汗出以頭，頸，胸部為多，此為中焦熱盛，治療當(dāng)以白虎湯(知母、生石膏、生甘草、粳米)為主方清熱瀉火。若患者自汗同時(shí)伴有納食多，脈反見(jiàn)細(xì)虛者，此為氣虛內(nèi)熱，臨床可使用芩連生脈飲(黃芩、黃連、人參、麥冬、五味子)加減治療。若患者自汗伴見(jiàn)心慌，心悸，氣短懶言，此為氣陰兩虛，心陰不足，臨床上可用祝氏降糖生脈方(黃芪、生地黃、沙參、麥冬、五味子、山楂、天花粉)加減治療。當(dāng)隨著病程的進(jìn)一步發(fā)展，氣虛日久，陰損及陽(yáng)，此類患者表現(xiàn)為手足心涼汗出，同時(shí)伴有腹部寒涼，大便先干后稀，此為脾胃虛寒，臨床治療當(dāng)以理中湯(人參、干姜、白術(shù)、炙甘草)加減治療。

1.2 盜汗自古盜汗多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是陰虛所致，《醫(yī)宗金鑒》中：“睡中盜汗為陰弱，心虛血熱隨證醫(yī)”“心虛盜汗睡多驚，酸棗仁湯服即寧，心火傷陰必?zé)?，?dāng)歸六黃湯奏功”。但盜汗為陰虛的觀點(diǎn)也遭到了一些醫(yī)家的反駁，張景岳在《景岳全書·汗證》論述自汗屬陽(yáng)虛、盜汗屬陰虛時(shí)指出：“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之論，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”。日本丹波元堅(jiān)編著《雜病廣要》中說(shuō)：“諸陽(yáng)主表，在于膚腠之間。若陽(yáng)氣偏虛，則津液發(fā)泄，故為汗……盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽(yáng)虛所致。久不已，令人羸瘠梏瘦”。提出陽(yáng)虛亦可見(jiàn)盜汗的觀點(diǎn)。

薛鉅夫老師認(rèn)為，糖尿病盜汗，與“陰”“血”有關(guān)。糖尿病基本病機(jī)為氣陰兩虛。津液不足，燥熱內(nèi)生，熱迫津液外泄，則盜汗。此外，糖尿病患者氣虛，推動(dòng)血行無(wú)力，津虧血少，血液運(yùn)行緩慢，瘀阻脈絡(luò)，瘀熱迫津汗出，也是糖尿病盜汗的一種常見(jiàn)病因。薛老師認(rèn)為，糖尿病的盜汗多發(fā)生在黎明前。若患者盜汗，并伴有睡眠不佳，多夢(mèng)，心煩，夜間口渴，夜尿多，舌紫暗舌下瘀，脈弦澀，此為瘀血內(nèi)阻，臨床可用血府逐瘀湯(生地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳殼、川牛膝、炙甘草)加減治療。若患者盜汗，但睡眠質(zhì)量尚可，同時(shí)可見(jiàn)腰膝酸軟，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)，此為陰虛火旺，臨床上可用當(dāng)歸六黃湯(當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、生黃芪、黃連、黃芩、黃柏)，以滋陰降火。

2 以部位辨汗

當(dāng)今糖尿病患者很少見(jiàn)到典型“三多一少”的“消渴”癥狀，往往無(wú)法以“消渴”將糖尿病分為“上，中，下”三消，制定“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的治療法則。張景岳在《景岳全書》三消干渴論中認(rèn)為“消渴”病的發(fā)生，熱證居多，可分為實(shí)熱虛熱，日久陰損及陽(yáng)，也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛證。并以口渴，多食易饑，小便如膏，將“消渴”分為上消、中消和腎消。汗出異常反映了人體的陰陽(yáng)盛衰，而汗出部位反映了人體局部的陰陽(yáng)情況。因此，薛鉅夫老師認(rèn)為，汗出部位可以替代“消渴”癥狀作為糖尿病病變部位劃分的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多汗的部位常見(jiàn)有頭、心胸、手足以及陰部。

2.1 頭汗中醫(yī)認(rèn)為手三陽(yáng)經(jīng)與足三陽(yáng)經(jīng)在頭部交會(huì)，故“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，邪熱上炎于頭部，則頭汗出。《傷寒六書》中：“頭汗者，邪搏諸陽(yáng)，則汗見(jiàn)于頭也。若遍身汗者，為之熱越。今熱不得越而陽(yáng)氣上騰，津液上湊，故但頭汗耳”。《傷寒論》對(duì)于“但頭汗出”有兩種病因解釋：①濕熱內(nèi)蘊(yùn)，236條：“但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”。②上焦熱盛，迫津外泄，228條：“陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出，梔子豉湯主之”。治療上《傷寒六書》中：“半表半里，有柴胡證，并小柴胡湯”提出了柴胡劑可治療邪在胸脅的頭汗出。

糖尿病頭汗出病變的部位，多見(jiàn)于上、中二焦，表現(xiàn)為上焦熱盛，迫津外泄。糖尿病是一類慢性病，其本質(zhì)的病機(jī)為氣陰兩虛。薛鉅夫老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，單純實(shí)邪引起的頭汗并不多見(jiàn)，臨床上頭汗多者，一類由陰虛燥熱、虛火上炎引起，此類糖尿病患者除頭汗多以外，還伴有大便偏干或正常，脈虛細(xì)，可用芩連生脈飲為主方加減治療。另一類糖尿病頭汗多的患者，表現(xiàn)為上焦熱盛，中焦虛寒的寒熱錯(cuò)雜證，癥見(jiàn)大便稀，口干口苦，脈弦，此類患者可以柴胡桂枝干姜湯(柴胡、黃芩、桂枝、干姜、天花粉、生牡蠣、炙甘草)加減治療。

2.2 心胸汗胸口汗出多，古亦稱心汗，《張氏醫(yī)通》有：“獨(dú)心胸一片有汗，此思傷心也，其病在心，名曰心汗。歸脾湯倍黃芪，或生脈散加當(dāng)歸，棗仁，豬心湯煎服”。《證治準(zhǔn)繩》中亦有相似的記錄：“故心胸汗多，病位在心脾，實(shí)則為思慮過(guò)度，心脾氣虛”。

薛鉅夫老師認(rèn)為，糖尿病心胸汗多，屬于中焦病變，可從中焦論治。臨床上需分陰陽(yáng)。如患者心胸汗多，伴有少氣懶言，舌質(zhì)淡嫩，屬陰證。此為中焦氣虛，氣不攝津，津液外泄所致，臨床可用東垣清暑益氣湯(黃芪、升麻、蒼術(shù)、澤瀉、人參、陳皮、當(dāng)歸、麥冬、白術(shù)、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子)加減治療。如吃飯時(shí)心胸汗多，伴口渴喜飲，屬陽(yáng)證，此為中焦熱盛，迫津外泄，臨床可用白虎加人參湯(知母、生石膏、生甘草、粳米、人參)加減治療。

2.3 手足汗里寒及里熱證均可致手足汗出?！秱鶗肥肿愫挂黄休d：“四肢者，諸陽(yáng)之本，熱聚于胃，則津液旁達(dá)于手足也。蘊(yùn)熱，則躁煩譫語(yǔ)，挾寒，則水谷不分……陽(yáng)明病，手足汗出，譫語(yǔ)，大便難，與承氣湯。陽(yáng)明中寒，不能食，小便不利，手足汗出，大便初硬后溏，水谷不分，與理中湯。一法用豬苓湯”?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為手足汗出與濕有關(guān)，“脾胃濕蒸，傍達(dá)于四肢……”。

糖尿病手足心汗多，常見(jiàn)于中焦病變，薛老師認(rèn)為還與濕邪有關(guān)，也有寒熱之別。臨床若見(jiàn)糖尿病患者手足心汗出多，同時(shí)見(jiàn)小便黃，口苦，脈滑，此為中焦?jié)駸幔冉蛲庑?，可用茵陳蒿?茵陳、梔子、大黃)加減治療。若手足涼汗出，伴大便先干后稀，此為中焦寒濕，用理中湯(人參、白術(shù)、干姜、炙甘草)加減治療，薛老師的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為酌加烏梅，黃連清熱潤(rùn)燥反佐，效果更佳。

2.4 陰汗陰汗指大腿內(nèi)側(cè)，外生殖器周圍汗出，以男性陰囊汗出多常見(jiàn)。陰汗與肝，腎二臟關(guān)系密切，以肝經(jīng)濕熱與腎陽(yáng)虛衰多見(jiàn)?！稄埵厢t(yī)通》中記載：“陰汗，陰間有汗，屬下焦?jié)駸幔埬憺a肝湯加風(fēng)藥一二味……或當(dāng)歸龍薈丸，及二妙散俱效”?！峨s病源流犀燭》：“有陰囊汗者，則為腎虛陽(yáng)衰”。糖尿病陰部汗多，病位多見(jiàn)于下焦。濕性下行，多與濕邪下注有關(guān)，臨床也有陰陽(yáng)之分。薛鉅夫老師發(fā)現(xiàn)，若男性陰囊汗出，并見(jiàn)大便黏，性功能下降，此為濕熱下注，臨床用龍膽瀉肝湯(龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、通草、甘草)為主方治療，可酌加生脈飲防止傷陰。若男性陰囊汗出，合并前列腺病，表現(xiàn)為夜尿多，小便短，排尿不盡，此為腎氣不固，濕邪下注，臨床用萆薢分清飲(萆薢、石菖蒲、烏藥、益智仁)合并腎氣丸(附片、桂枝、熟地黃、茯苓、白術(shù)、澤瀉、山萸肉、牡丹皮)加減治療。

3 小結(jié)

“消渴”是糖尿病的中醫(yī)病名，古代醫(yī)家認(rèn)為熱證是引起消渴的主要原因，其中又可分為實(shí)熱和虛熱。《景岳全書·三消干渴》中論：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴證也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、陽(yáng)明之火皆能熏炙而然，故又謂之膈消也。中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又謂之消中也。下消者，下焦病也。小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也。此三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。使治消證而不辯虛實(shí)，則未有不誤者矣?！贝送猓?yáng)虛也是“消渴”的一類病因。通過(guò)“口渴多飲，多食易饑，小便頻多如膏”，醫(yī)家又將消渴分為上消，中消和下消，并提出了“上消治肺，中消治胃，下消治腎”的消渴病治療理論。當(dāng)今糖尿病患者，基本病機(jī)多為氣陰兩虛，但出現(xiàn)典型“消渴”癥狀的并不多見(jiàn)。因此，有醫(yī)家提出了三焦辨證[9，10]，即將糖尿病癥狀歸納分析，分為“上，中，下”三焦證，同時(shí)尋找對(duì)應(yīng)的治療手段。但這種方法辨證復(fù)雜，容易辨證不清，不能很好得指導(dǎo)臨床。中醫(yī)認(rèn)為“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗出是體內(nèi)陽(yáng)陰盛衰的一種表現(xiàn)。因此，薛鉅夫老師認(rèn)為，糖尿病汗出異常，既是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是中醫(yī)一項(xiàng)辨證指標(biāo)。在沒(méi)有典型“消渴”癥狀的糖尿病患者中，辨汗出更有助于了解體內(nèi)氣血陰陽(yáng)的盛衰，從而指導(dǎo)臨床遣藥處方。辨汗出的時(shí)間，有助于了解陰陽(yáng)盛衰，辨汗出的部位，可幫助我們劃分“上，中，下”三焦，以便于了解病位所在。通過(guò)辨汗，現(xiàn)代糖尿病中醫(yī)治療理論和古代“三消”理論可以更好地結(jié)合在一起，也為中醫(yī)治療糖尿病提出了好的治療方法。