湯文娟 王小娟 劉富林

功能性便秘是指沒有器質(zhì)性病變而引起的便秘，是一種常見的消化系統(tǒng)功能性疾病，表現(xiàn)為排便費(fèi)力、糞便干結(jié)、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感，有時(shí)甚至需要指摳、盆底支持等人工方法輔助排便，每周排便少于3 次，如果不使用瀉藥，很少見到松散便，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該病好發(fā)于老年人和女性，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高，據(jù)調(diào)查顯示，中國(guó)成年人慢性便秘的發(fā)病率為3%～11%[2]，60歲以上的老年人患病率高達(dá)22%[3]，故此病又可稱為老年功能性便秘。長(zhǎng)期的慢性便秘不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)腸梗阻、結(jié)腸癌、肛裂、心腦血管意外等嚴(yán)重疾病，成為威脅老年人健康的一大“殺手”。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療主要包括瀉劑通便、促胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群等，短期之內(nèi)雖有療效，但停藥后容易復(fù)發(fā),且長(zhǎng)期服用瀉藥不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致大腸黑病變、加重便秘等不良作用。中醫(yī)根據(jù)整體觀念和辨證論治理論，對(duì)老年功能性便秘患者的臟腑功能、氣血陰陽(yáng)進(jìn)行整體調(diào)理，不僅能有效改善便秘，還具有療效穩(wěn)定、不良作用少、不易產(chǎn)生藥物依賴性等明顯的優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛，越來越多的老年功能性便秘患者愿意接受中醫(yī)藥治療。

王小娟教授是湖南省名老中醫(yī)，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研工作40余年，擅長(zhǎng)治療功能性便秘、急慢性胃炎、消化性潰瘍、反流性食管炎、急慢性腸炎、炎癥性腸病等，在多年的臨床工作中形成了一套自己獨(dú)特的診療思路，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸能向王教授跟師學(xué)習(xí)，在跟師學(xué)習(xí)過程中，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授治療老年功能性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

老年功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，中醫(yī)古籍中稱“大便難、大便秘澀、后不利、脾約、燥結(jié)”等?！鹅`樞·脹論》曰：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”?！端貑枴へ收摗吩唬骸疤幹?，則腹?jié)M脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥”。王教授認(rèn)為老年功能性便秘病位在大腸，與脾胃、肝等臟腑密切相關(guān)，病機(jī)主要概括為脾虛肝郁、津虧腸燥。

1.1 脾氣虛衰是發(fā)病之根脾主運(yùn)化指脾氣將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)并輸布到全身臟腑，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，為“氣血生化之源”。老年人體弱多病，常因藥物、飲食不節(jié)損傷脾胃。若脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，則化生精、氣、血、津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失去濡養(yǎng)，腸道干枯，發(fā)為便秘。另一方面，脾氣具有推動(dòng)、激發(fā)作用，若脾氣虧虛，無力推動(dòng)腸道運(yùn)行，則大腸傳導(dǎo)功能失常，糞便壅滯于腸道，發(fā)為便秘。

1.2 肝郁氣滯是起病之源肝主疏泄，能疏泄、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布，調(diào)節(jié)情志，與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。若情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，影響全身臟腑氣機(jī)，腸道氣機(jī)通降不利，則見腹脹、便秘。肝失疏泄，導(dǎo)致血和津液的輸布失常，不能濡養(yǎng)腸道，久則便秘。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，導(dǎo)致情志活動(dòng)異常，則見精神緊張、悶悶不樂，喜太息?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，老年功能性便秘患者常伴有精神心理異常。因此，臨床上治療老年功能性便秘多注重調(diào)肝。

1.3 津虧腸燥是起病之本津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，具有滋潤(rùn)和濡養(yǎng)的作用，能夠滋潤(rùn)和濡養(yǎng)全身各臟腑、形體官竅以維持正常的生理機(jī)能。若津液不足，臟腑組織、形體官竅失去濡養(yǎng)，常表現(xiàn)為一系列干燥的病變，如口干、咽干、皮膚干燥、大便干結(jié)、小便短少等。老年人臟腑功能衰退，氣血津液常生化不足，或因他病日久耗傷津液，導(dǎo)致津液虧虛，腸道失于濡養(yǎng)，腸道枯涸，則見大便干結(jié)、艱澀不出。

2 治則治法

王教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年功能性便秘的病性以虛為主，基本病機(jī)可以概括為脾虛肝郁、津虧腸燥。治療上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛以潤(rùn)腸”，提出了健脾疏肝、養(yǎng)陰潤(rùn)腸的治療大法，并創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)氣潤(rùn)腸方。老年功能性便秘患者脾氣虛弱，腸道蠕動(dòng)緩慢，健運(yùn)脾氣可推動(dòng)腸道運(yùn)行，恢復(fù)腸道通降。情志不暢、肝氣郁結(jié)常常是老年性便秘患者的發(fā)病誘因，治療上多注重疏肝解郁，調(diào)暢情志。津液虧虛、腸道干燥是老年性便秘的直接發(fā)病因素，腸道失去津液的濡養(yǎng)，如同旱地劃船，即便用力去推，船也難行，因此必須增液生津，使水漲舟自行。

3 方藥組成

補(bǔ)氣潤(rùn)腸方是王教授根據(jù)對(duì)老年性便秘的病機(jī)分析，總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)方，具有健脾益氣、疏肝行氣、養(yǎng)陰潤(rùn)腸的作用。方藥：黃芪30 g，生白術(shù)20 g，黨參20 g，柴胡10 g，合歡皮10 g，炒枳實(shí)10 g，當(dāng)歸20 g，黃精10 g，肉蓯蓉10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，玄參15 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，桃仁10 g，炒黑芝麻10 g。方中重用黃芪、黨參補(bǔ)益中氣，生白術(shù)健脾益氣，三者配伍，共同發(fā)揮益氣健脾之功；柴胡疏肝行氣；合歡皮疏肝解郁；枳實(shí)行氣通腑，使補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；黃精、肉蓯蓉、黑芝麻補(bǔ)益精血；生地黃、麥冬、玄參滋陰生津，兼清熱，三者合用，乃增水行舟法的具體體現(xiàn)；郁李仁、火麻仁、桃仁富含油脂，能潤(rùn)腸通便。全方集健脾益氣、疏肝行氣、養(yǎng)陰生津、潤(rùn)腸通便于一身，契合病機(jī)，治療老年功能性便秘療效確切。黃芪甘溫，歸肺、脾兩經(jīng)，具有補(bǔ)氣行滯、生津養(yǎng)血之功，白術(shù)甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，能健脾益氣；現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、白術(shù)含有黃酮類、脂類、萜類等活性物質(zhì)，能調(diào)節(jié)腸道環(huán)境，抗氧化，促進(jìn)腸道代謝，增加腸道肌肉緊張和腸道動(dòng)力[4]。枳實(shí)辛苦，入脾胃經(jīng)，辛行苦降，能行氣消積導(dǎo)滯；有研究發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)含有揮發(fā)油、生物堿類、黃酮類活性成分，可幫助改善胃排空和小腸推進(jìn)率[5]。柴胡辛苦，微寒，主歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁的作用；現(xiàn)代研究表明，柴胡可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善炎癥信號(hào)通路等方面發(fā)揮抗抑郁作用[6]。合歡皮甘平，歸心肝經(jīng)，善于舒肝解郁，悅心安神；具有抗焦慮、抗抑郁、抗炎等多種藥理作用[7]。當(dāng)歸甘溫，歸肝、心、脾經(jīng)，能補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；研究表明[8]，當(dāng)歸可通過下調(diào)結(jié)腸水通道蛋白4的表達(dá)，減少腸道水分的吸收，增加糞便含水量，達(dá)到潤(rùn)腸通便的作用。肉蓯蓉甘溫，歸腎、大腸經(jīng)，能補(bǔ)益精血、潤(rùn)腸通便；有研究顯示[9]，肉蓯蓉含有半乳糖醇和甘露醇，兩者具有高滲性，能增加腸道水分，促進(jìn)排便。黃精甘平，歸肺、脾、腎經(jīng)，為氣陰雙補(bǔ)之品；研究證實(shí)[10]，黃精含有的黃精多糖、皂苷類等活性物質(zhì)能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，改善記憶力。生地黃、麥冬、玄參甘寒，能清熱涼血、養(yǎng)陰生津，三者配伍組成增液湯；研究發(fā)現(xiàn)[11]，增液湯能下調(diào)便秘大鼠血清中5-HT含量，上調(diào)便秘大鼠結(jié)腸組織中AQP9的表達(dá)來治療便秘。郁李仁、火麻仁、桃仁質(zhì)潤(rùn)多脂，含有豐富的脂肪油，能促進(jìn)腸道黏液分泌，發(fā)揮潤(rùn)腸通便之功。此方為治療老年功能性便秘的基礎(chǔ)方，臨床還需根據(jù)患者實(shí)際情況，隨證加減，若腹脹明顯者，乃氣滯、腑氣不通之象，加厚樸、萊菔子行氣消脹；若伴見口干舌燥、身熱，此為腸道燥屎積久化熱，耗傷津液所致，加玉竹、天花粉以清熱降火；伴呃逆、噯氣者，此為胃氣上逆，加旋覆花、柿蒂以降逆止呃；伴有食積者，加雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲以消食化積；若見面白無華、頭暈?zāi)垦Ｕ?，加制何首烏、阿膠以養(yǎng)血潤(rùn)腸；若見四肢不溫、腹中冷痛者，加肉桂、白芍以溫陽(yáng)散寒、緩急止痛。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，男，71歲。因“反復(fù)大便干結(jié)、排出不暢10余年，再發(fā)加重1個(gè)月”于2019年9月24日初次就診于王教授門診，既往有糖尿病病史20余年。現(xiàn)病史：患者自訴平素大便干結(jié)難解，數(shù)日一行，常自服大黃膠囊，可有效緩解便秘，近1個(gè)月來，大黃膠囊療效變差，便秘加重，遂求治于王教授門診?？滔掳Y見：大便4～5 d一解，便意減少，糞質(zhì)干結(jié)量少，排出不暢，伴腹脹，心煩口渴，神疲乏力，納差，夜寐欠安，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：便秘；證候：脾虛肝郁、津虧腸燥證；西醫(yī)診斷：老年功能性便秘。中醫(yī)治法：健脾疏肝，養(yǎng)陰潤(rùn)腸。處方：補(bǔ)氣潤(rùn)腸方加減，藥物如下:黃芪30 g，黨參20 g，生白術(shù)20 g，柴胡10 g，合歡皮10 g，玄參15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸20 g，黑芝麻10 g，肉蓯蓉10 g，麥冬15 g，火麻仁10 g，枳實(shí)10 g，桃仁10 g，厚樸10 g，郁李仁10 g，升麻10 g，百合10 g。共12劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，并囑患者多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。

二診。訴服藥后排便不暢較前明顯好轉(zhuǎn)，大便2 d一解，質(zhì)偏軟，口干、腹脹較前改善，故在原方基礎(chǔ)上去厚樸、玄參，加茯苓20 g，炒麥芽15 g，雞內(nèi)金10 g。再服7劑以進(jìn)一步鞏固藥效。此后未見患者就診，電話回訪，訴大便已恢復(fù)正常。后隨訪2個(gè)月，便秘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者大便4～5 d一行，且糞質(zhì)干結(jié)，排便不暢，符合便秘診斷，根據(jù)患者心煩口渴、神疲乏力、腹脹納差，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦細(xì)，辨證屬肝郁脾虛、津虧腸燥證。王教授認(rèn)為患者老年男性，患糖尿病20余年，系陰虛體質(zhì)，飲食不節(jié)，年老體虛，情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，均導(dǎo)致脾胃功能受損，脾氣虛弱，運(yùn)化功能減退，氣虛無力推動(dòng)腸道運(yùn)行，腸道蠕動(dòng)緩慢，傳導(dǎo)功能失常，糟粕內(nèi)停；脾虛運(yùn)化功能失常，飲食水谷納運(yùn)失調(diào)，故見腹脹、納差；燥屎內(nèi)結(jié)于腸道，日久則化熱，耗傷津液，故見口渴；脾氣虛弱，水谷精微布散失常，不能上榮頭目、濡養(yǎng)形體，故見神疲乏力；燥屎內(nèi)結(jié)，濁陰不降，內(nèi)擾神明，故見心煩不寐；舌脈象支持診斷。王教授結(jié)合患者癥狀、舌脈象，從脾虛肝郁、津虧腸燥的病機(jī)論治，以健脾疏肝、養(yǎng)陰潤(rùn)腸為治療大法，方用補(bǔ)氣潤(rùn)腸方加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣；生地黃、麥冬滋陰生津；玄參滋陰降火清熱；柴胡疏肝行氣；合歡皮疏肝解郁；黑芝麻、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血通便；升麻升清陽(yáng)；清陽(yáng)得升，則濁陰自降；枳實(shí)、厚樸理氣通腑、消脹除滿；火麻仁、桃仁、郁李仁以潤(rùn)腸為主，增強(qiáng)通便之功；百合清心安神。諸藥合用，共奏健脾疏肝、養(yǎng)陰潤(rùn)腸之功。二診時(shí)，患者排便不暢緩解，大便質(zhì)軟，腹脹減輕，無口干，遂去行氣之厚樸、清熱之玄參，加茯苓、麥芽等健脾之品，使脾胃得健，正氣內(nèi)存，邪不可干。

5 結(jié)語

老年功能性便秘是消化系統(tǒng)常見的非器質(zhì)性病變，發(fā)病原因復(fù)雜。西醫(yī)對(duì)本病的治療具有一定的局限性，藥物依賴性強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效差。中醫(yī)通過辨病與辨證相結(jié)合，治療功能性便秘具有明顯的優(yōu)勢(shì)。王小娟教授從事內(nèi)科臨床40余年，接診大量的老年功能性便秘患者，對(duì)此病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。王教授結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為脾虛肝郁、津虧腸燥是老年功能性便秘的基本病機(jī)，以健脾疏肝、養(yǎng)陰潤(rùn)腸為基本治法，以補(bǔ)氣潤(rùn)腸方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者病情隨證加減。治療上王教授強(qiáng)調(diào)不能峻下猛攻，而要注重對(duì)老年人氣血津液的顧護(hù)，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。王教授認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮中草藥治療老年功能性便秘的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者臨床癥狀和體質(zhì)特點(diǎn)辨證施治，重視整體臟腑功能的調(diào)節(jié)。除此之外，還要注重生活方式的干預(yù)，養(yǎng)成健康的生活飲食習(xí)慣，多食瓜果蔬菜，保證每日飲水量的攝入，保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉，按時(shí)排便。