王 消 王忠香 季鳳剛

支氣管擴張癥(bronchiectasis 以下簡稱支擴)是一種臨床常見的慢性結(jié)構(gòu)破壞性肺疾病，由多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，繼之支氣管樹病理性、永久性擴張、變形而致的慢性感染性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為反復或持續(xù)咳嗽、咳痰和(或)咯血[1]，我國支擴的研究相對滯后，至今尚缺乏普通人群患病率的流行病學資料，周玉民等[2]通過對7省市地區(qū)調(diào)查得出我國40歲以上居民支擴癥發(fā)病率可能高達1.2%，此病反復發(fā)作，難以治愈，嚴重影響患者生命質(zhì)量，帶來較重的社會經(jīng)濟負擔[3]。支擴臨床分為急性加重期和遷延緩解期，急性加重期西醫(yī)治療以抗感染為主，輔助化痰、止咳、止血等對癥治療，內(nèi)科治療失敗者可考慮手術(shù)治療，中醫(yī)學在治療支擴方面積累了大量行之有效的經(jīng)驗方法，但在辨證分型方面尚無統(tǒng)一標準，缺乏臨床規(guī)范，本文旨在通過對支擴證型的臨床探討研究總結(jié)規(guī)律經(jīng)驗以更好地服務于臨床。

1 中醫(yī)對支擴病因病機的認識

中醫(yī)學中并無支氣管擴張癥的病名，多根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[4]，東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》有云：“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，清代李用粹《證治匯補·胸膈門》曰：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥”，與支擴急性加重期的臨床表現(xiàn)十分相符。支擴病位在肺，尚涉及脾胃、肝臟、腎臟等臟腑，病因主要包括內(nèi)因和外因2大方面[5]，外因多指外感風、濕、燥、火(熱)之淫邪，內(nèi)因多指肺體虧損，飲食不當及七情內(nèi)傷等，內(nèi)外因互為因果而致病情惡性循環(huán)，正氣不足容易感受外邪，飲食不當，痰濕內(nèi)生，久之化熱，外邪入侵，入里化熱，使痰熱更盛，在正邪相爭中正氣消耗，使正氣更虛，衛(wèi)外功能不足，導致支氣管擴張癥遷延難愈。支擴病機主要強調(diào)痰、熱、虛、瘀4大環(huán)節(jié)，以肺虛為本，本病初期多屬實證，中后期以虛實夾雜為主,同時會出現(xiàn)脾、腎等臟腑不足之候。姜良鐸認為支氣管擴張癥病機為本虛標實，整體虧虛與局部實邪共存[6]，國醫(yī)大師洪廣祥同樣認為本病基本病機是本虛標實，氣陽虛為本，痰、熱、瘀為標[7]，武蕾認為痰熱壅肺是支擴病之源，外邪侵襲為支擴病之標，氣陰兩虛為支擴病之果，支擴纏綿不愈，反復發(fā)病導致氣陰兩傷[8]，國醫(yī)大師朱良春指出支擴癥基本病機為肺脾腎不足為本，痰、熱、風、火、瘀等實邪為標[9]。

2 支擴中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀研究

對于支氣管擴張癥的臨床辨證分型，存在分歧，各地頗不一致，楊爽等[10]通過對多家大型數(shù)據(jù)庫的檢索整理得出支擴最常見類型為痰熱阻肺證、肺脾氣虛證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證；何德平等[11]通過檢索1989年—2010年文獻得出支擴中醫(yī)證型前5位的為痰熱壅肺(36.93%)、肝火犯肺(26.80%)、陰虛火旺(23.03%)、肺脾兩虛(3.56%)、氣虛血瘀(3.39%)；張惠勇等[12]通過對563例支擴患者的流行病學調(diào)查顯示其多見4種證型：痰熱壅肺證(45.65%)、肝火犯肺證(24.51%)、肺脾氣虛證(22.38%)、氣陰兩虛證(7.46%)；萬毅剛[13]檢索近10年中醫(yī)藥治療支擴的文獻將支擴分為外邪犯肺證、痰熱蘊肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證、肺胃實熱證、氣虛失攝證等6型論治；李國勤教授將支擴急性加重期分為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡證，將遷延緩解期分為肺氣陰兩虛證、肺脾兩虛證[14]；李建生教授[15]將支擴分為三類六證候，即實證類(痰熱壅肺、痰濁阻肺)、正虛類(肺氣虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛證)、兼證類(血瘀證)；有研究[16]運用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)分析支擴證治規(guī)律，結(jié)果提示以痰熱壅肺、肺脾氣虛、肝火犯肺最為常見；由中華中醫(yī)藥學會等制定的《支氣管擴張癥中醫(yī)證候診斷標準(2019版)》[17]中確立支氣管擴張癥常見5種證型，實證類為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，虛證類為肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證，兼證類為絡傷咯血證。查閱諸多文獻報道及結(jié)合臨床，支氣管擴張癥分型主要包括：痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡證、邪熱犯肺證、燥熱犯肺證、肺胃熱盛證、熱傷肺絡證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、氣不攝血證、氣虛血瘀證、肺陰虛證、陰虛火旺證、肝腎陰虛證、陽虛脈絡不固證等，上述證型雖然范圍較廣但主要涉及“痰、熱、虛、瘀”4大方面的證型，涉及肺臟、肝腎、脾胃等諸臟腑，與氣、血、痰(濕)、熱等密切相關(guān)。從中可見最常見的多為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證，痰熱壅肺在各年齡段急性發(fā)作期患者均可見到，肝火犯肺多見于咯血的中青年患者，氣陰兩虛、血瘀多見于支擴病程長、反復發(fā)作的老年患者，同時應注意支擴虛實夾雜的病理基礎，虛中有實，實中兼虛，急性加重期以實證為主兼見氣虛、陰虛等虛證，緩解期以虛證為主兼見痰熱、痰濕等實證。

目前對于支擴中醫(yī)辨證分型的方法主要有：①根據(jù)臨床經(jīng)驗及實踐總結(jié)得出，是目前最主要、最常用的方法；②通過其不同的誘發(fā)因素及病理階段,表現(xiàn)出不同的癥狀來辨證分型；③通過將支擴癥分為急性期和緩解期2個階段，進行分期辨證分型；④通過將支擴分為實證、虛證、兼證等分型；⑤通過文獻資料回顧性分析歸納出證型；⑥通過大樣本流行病學前瞻性研究，但目前對于支擴這方面研究很少，這也是今后需要進一步深入研究的重要方法。但是無論哪種方法都必須是在中醫(yī)學理論的指導下進行的，以八綱辨證、病性辨證以及臟腑辨證等為基礎的臨床上辨證思維過程，同時應緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合臨床患者來辨證分型，只有這樣才能更好地服務廣大支擴患者，提高臨床療效。

3 結(jié)語

在中醫(yī)疾病辨證分型方面，衛(wèi)生行政部門以及中醫(yī)藥學術(shù)界開展了一系列的研究，制定了一些標準如《中醫(yī)病證診斷療效標準》[18]，《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[19]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 證候部分》[20]，《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[21]，高等院?！吨嗅t(yī)診斷學》[22]教材等，2020年8月份發(fā)布了《支氣管擴張癥中醫(yī)證候診斷標準(2019版)》[17]，都為中醫(yī)證候的規(guī)范化、標準化起到了很好的推動及指導作用，因此我們在中醫(yī)辨證分型前均應多加參考學習。

支氣管擴張癥在病因病機認識方面多趨于一致性，但目前對支氣管擴張癥辨證分型上尚無統(tǒng)一的標準，缺乏公認客觀的評判標準，大多數(shù)結(jié)合“痰、熱、虛、瘀”病理特點以及臨床癥狀進行辨證分型，常見的有痰熱壅肺型、肝火犯肺型、氣陰兩虛型、氣虛血瘀型等，其中又以痰熱類占主導，提示“痰熱”在支擴發(fā)病中的重要性，“痰熱”既是支擴的致病因素也是其病理產(chǎn)物，“痰熱”貫穿疾病始終[8，23]，此外支擴中“瘀”的現(xiàn)象突出，與痰阻氣道、氣滯血瘀，久病咯血、血不歸經(jīng)、久病入絡等有關(guān)，支擴經(jīng)久不愈、久則及腎導致肺虛腎虛，同時應重視久病“虛”的存在。

由于支氣管擴張癥為慢性呼吸道疾病，具有纏綿難愈、反復發(fā)作的特點，筆者認為在臨床辨證中應以分期辨證為關(guān)鍵，按照“急則治其標，緩則治其本”的原則分期論治，首先區(qū)分支擴急性加重期與遷延緩解期，然后參照衛(wèi)生行政部門以及各肺病學會等制定的行業(yè)標準及專家共識等，參考既往醫(yī)家辨證經(jīng)驗以及文獻研究、流行病學等資料，緊密結(jié)合支擴的病因病機，進行分期辨證、分期論治，同時應注意個體化的辨證。目前證候規(guī)范化研究是中醫(yī)研究的熱點領域[24]，由于中醫(yī)學的辨證帶有主觀性和不確定性，從而導致臨床診療的可操作性和準確性差，有待以后進一步深入研究，尋求更好的研究方法如中醫(yī)證候分級量化標準[25]等，形成證候分型體系與臨床標準，以期更好地服務于臨床，最終達到提高臨床治療效果目的。