陳 旭 李應(yīng)存，2△ 王 斑 程佳莉

王道坤，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床特聘專(zhuān)家，是全國(guó)第三、第五、第六批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享國(guó)務(wù)院特殊津貼。王教授臨證50年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤在消化系統(tǒng)疾病中見(jiàn)解獨(dú)特，自成體系。創(chuàng)“痰瘀論治”辨證方法，自擬化瘀消痞湯、疏肝和胃湯、枳殼益胃湯等多首經(jīng)驗(yàn)方。王教授醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，傳道授業(yè)解惑，不吝傳承。筆者有幸侍診左右，獲益頗多?，F(xiàn)介紹王教授用化瘀消痞湯治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮遭到反復(fù)損害后導(dǎo)致的黏膜固有腺體萎縮，甚至消失為特征的消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病之一。臨床常見(jiàn)胃脘部或胃脘周?chē)洕M(mǎn)不適，時(shí)有兼及胸脅后背，或脹或痛，甚至主觀感覺(jué)難受莫可名狀，伴噯氣、不欲飲食、腹瀉或便秘等，也有患者臨床癥狀不明顯。其以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜層變薄或腸上皮化生、異型增生、上皮內(nèi)瘤變?yōu)椴±硖攸c(diǎn)，發(fā)病率及檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。

1 基于瘀阻胃絡(luò)探討胃痞病的發(fā)生機(jī)制

王道坤教授認(rèn)為此病屬中醫(yī)學(xué)“痞滿(mǎn)”“胃痛”“嘈雜”等范疇，后將其歸為胃痞病[2]。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其發(fā)生以脾胃虛弱為本，久病氣虛，或肝郁氣滯，或濕濁內(nèi)生，導(dǎo)致氣滯血瘀，日久瘀血入絡(luò)，胃腑失養(yǎng)而發(fā)為胃痞。脾氣升為順，胃氣降為和，虛則中焦氣機(jī)升降失調(diào)，故臨床可見(jiàn)胃脹、噯氣、胃脘部阻塞不舒；胃受納腐熟異常，脾運(yùn)化受損，故無(wú)法將飲食水谷下送小腸，則有不敢多食的癥狀；如李東垣《脾胃論》所述：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[3]。《此事難知》云：“傷寒痞者，從血中來(lái)”，明示瘀血內(nèi)阻亦致痞證；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》寫(xiě)道：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也”[4]。故王道坤教授臨床治療胃痞病從活血通絡(luò)、化瘀消痞立法，以健脾和胃，行氣化瘀為主，予自擬方化瘀消痞湯?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循環(huán)，并能抗菌、抑制炎癥反應(yīng)，故對(duì)促進(jìn)胃黏膜的再生,恢復(fù)胃黏膜的正常屏障作用有重要意義[5]。

2 化瘀消痞湯的方藥分析

化瘀消痞湯是王道坤教授據(jù)枳實(shí)消痞丸加減化裁而來(lái)，基本組成：枳實(shí)15 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，黃連6 g，干姜10 g，厚樸12 g，陳皮15 g，三七粉(沖服)6 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。適用于瘀絡(luò)阻胃，胃失和降所致的慢性萎縮性胃炎。枳實(shí)消痞丸出自李東垣《蘭室秘藏》：“治右關(guān)脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開(kāi)胃進(jìn)飲食，干生姜一錢(qián)，炙甘草、麥面、白茯苓、白術(shù)各兩錢(qián)，半夏曲、人參各三錢(qián)，濃樸四錢(qián)炙，枳實(shí)、黃連各三錢(qián)。上為細(xì)末湯浸，餅為丸，梧桐子大，每服五七十丸，白湯下食遠(yuǎn)服”[6]。行消痞除滿(mǎn)，健脾和胃之功，治以脾虛氣滯，寒熱互結(jié)證。方中枳實(shí)苦辛微寒，行氣消痞為君；厚樸苦辛性溫，下氣除滿(mǎn)，與枳實(shí)相須為用，以增強(qiáng)行氣消痞之力；重用黃連苦寒降泄，清熱燥濕而開(kāi)痞，共為臣藥；佐以干姜溫中祛寒，“參、苓、術(shù)、草”補(bǔ)中健脾，亦為佐藥[7]。王教授古方今用在原方基礎(chǔ)上加木香、砂仁、三七粉等加強(qiáng)行氣活血，血行則瘀去之功，諸藥配伍消補(bǔ)兼施，共行扶養(yǎng)脾胃、行氣止痛、化瘀通絡(luò)、和胃消痞之效。

3 典型醫(yī)案

案1楊某，女，47歲，甘肅省張掖市人。2020年10月26日初診。胃脹1年余，餐后加重。欲食而不敢多食，食后自覺(jué)胃脘滿(mǎn)悶阻塞不舒，噯氣、晨起口苦。平素易反復(fù)口舌生瘡。面蒼白，形體較瘦。納少眠差，多夢(mèng)易醒，便溏。舌體胖大，舌淡苔白邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。2020年4月于張掖市天慈陽(yáng)光醫(yī)院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；反流性食管炎(輕度)。中醫(yī)診斷：胃痞病，證型：瘀阻胃絡(luò)證，方予化瘀消痞湯加減。方藥組成：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，炒白芍15 g，三七粉(沖服)6 g，炒枳殼12 g，神曲15 g，黃連6 g，干姜6 g，炒麥芽15 g，厚樸12 g，陳皮15 g，黃芪15 g，生地黃15 g，淡竹葉12 g，木通12 g,姜3版，棗3枚為引。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年11月9日二診。藥后癥減，刻下運(yùn)遲，食不慎則胃脹，晨起口苦。納好轉(zhuǎn)，眠少，便溏。舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)。守方易茯苓為茯神30 g，加酸棗仁30 g，加強(qiáng)寧心安神、補(bǔ)益脾氣之功，繼服7劑。

11月23日三診。藥后癥減明顯，現(xiàn)無(wú)饑餓感，晨起稍口苦，納可眠淺，便溏，偶有完谷不化。舌淡苔薄白邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)。藥后穩(wěn)妥，藥已對(duì)證效不更方，繼服15劑。

12月7日四診。藥后癥減，胃脘脹減，晨起口苦緩解?，F(xiàn)癥見(jiàn)：感饑餓欲食，餐后胃脘阻塞不舒好轉(zhuǎn)。納可，眠淺多夢(mèng)早醒，余無(wú)不適。二便調(diào)，舌淡苔薄邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲減輕，脈弦細(xì)數(shù)。守方加炒萊菔子15 g，合歡花15 g，柏子仁15 g，以增強(qiáng)降氣消食，解郁安神之力，繼服15劑。囑不宜過(guò)飽，忌食辛辣生冷食物，暢情志。后患者2021年4月11日于張掖市天慈陽(yáng)光醫(yī)院復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：本癥患者胃脘脹滿(mǎn)，餐后甚，為脾胃虧虛運(yùn)化受納腐熟減弱之癥；脾胃為氣機(jī)升降樞紐，氣機(jī)升降失常，噯氣、胃脘阻塞不舒；患者面色蒼白，舌淡胖大兼齒痕，知脾陽(yáng)亦虛，虛寒夾雜。其久病不愈，舌底脈絡(luò)迂曲，可知有瘀；素口舌生瘡，心火上炎，故王教授方中合導(dǎo)赤散加減(生地黃15 g，淡竹葉12 g，木通12 g)以溫補(bǔ)脾胃，清心利水，理氣通絡(luò)化瘀。胃不和臥不安，二診加茯神、酸棗仁加強(qiáng)寧心安神之功。四診時(shí)患者已感饑餓，可知胃氣來(lái)復(fù)；誠(chéng)如《景岳全書(shū)·雜證謨·痞滿(mǎn)》所述：“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，但是脾胃氣強(qiáng)，則痞開(kāi)而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)也”[8]。胃以降為和，以通為補(bǔ)，加炒萊菔子降氣消食除脹，合歡花行解郁安神之功。藥證相合，得以康復(fù)。

案2王某，52歲，甘肅省蘭州人。2020年10月10日初診。胃脘部脹滿(mǎn)2年余。偶有隱痛、反酸、呃逆、燒心，餐后加重明顯。伴有口干口苦口黏，喜熱飲。畏寒足冷，腰困項(xiàng)強(qiáng)，易感疲乏，納可，眠差，眠淺易醒。便溏，日行1～2次。舌紅少苔，舌下脈絡(luò)迂曲。脈沉細(xì)，體質(zhì)量2年下降7斤。2020年6月10日于蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為：重度萎縮性胃炎伴糜爛；十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬：瘀阻胃絡(luò)證。治以：化瘀消痞，益氣健脾，行氣消食。方予化瘀消痞湯方加減：枳實(shí)15 g，黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，川連6 g，干姜10 g，厚樸12 g，陳皮15 g，三棱10 g，紅參(兌服)15 g，西洋參(兌服)10 g，酸棗仁30 g，三七粉(沖服)6 g，炙甘草9 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其忌食辛辣生冷刺激之品，適寒溫，暢情志。

2020年10月27日二診。藥后癥減，胃脹、反酸減輕，目脹。仍畏寒足冷，腰困項(xiàng)強(qiáng)，氣短疲乏。納眠可，舌紅苔薄，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。守方去川連加附片15 g，增補(bǔ)火助陽(yáng)之功，21劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

12月1日三診。藥后效顯，胃脹胃痛反酸大大減緩，偶胸前脹痛，呃逆矢氣頻，稍感疲乏，足冷，腰困，偶耳鳴。納眠可，夜尿頻，大便可，日行1～2次。舌紅苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈沉細(xì)。守方加柴胡15 g，懷牛膝10 g，菟絲子30 g補(bǔ)肝腎，固精縮尿，15劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

12月17日四診。諸癥悉減，繼服15劑以鞏固療效。

按：此案患者血瘀痞結(jié)，胃腑不通，氣機(jī)阻滯則胃脘脹滿(mǎn)，隱痛。氣機(jī)不暢，胃失和降則反酸，呃逆。脾虛化源減弱，不能充養(yǎng)精神則神疲乏力。治以化瘀消痞，理氣和胃，益氣健脾。方選化瘀消痞湯加減?；颊卟【煤疅崽搶?shí)錯(cuò)雜，陰陽(yáng)兩虛，王老師加三棱加強(qiáng)活血化瘀，消積止痛之功；氣為血之帥，氣充則血行，是以加紅參、西洋參；患者二診畏寒足冷，腰困項(xiàng)強(qiáng)，易感疲乏可知陽(yáng)虛癥狀較為明顯，口苦反酸等癥減輕，故去方中川連，另加附片補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；腎陽(yáng)為一身元陽(yáng)，溫腎陽(yáng)可固脾陽(yáng)，故四診加牛膝引藥下行，直達(dá)病所，助附片補(bǔ)火助陽(yáng)之功；加菟絲子補(bǔ)益肝腎，固精縮尿。隨證加減，故獲佳效。

4 結(jié)語(yǔ)

王道坤教授治療慢性萎縮性胃炎強(qiáng)調(diào)辨病辨證相結(jié)合，重視化瘀消痞，益氣健脾，理氣和胃，靈活運(yùn)用化瘀消痞湯加減化裁?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础酚性疲骸巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也”“虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也”[9]。故治療瘀阻胃絡(luò)，胃失和降之慢性萎縮性胃炎，健脾和胃、行氣消痞化瘀亦為通法，體現(xiàn)腑病以通為補(bǔ)，腑氣通則臟氣安的治療原則。證與藥符，終使患者得以痊愈。