孫世杰 王涉川 耿新生 鄭攀

胎停育為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過彩超檢查給出的結(jié)果，是指在妊娠過程中，胚胎發(fā)育到一定的階段，因某種原因?qū)е滤劳龆霈F(xiàn)停滯的一種病理現(xiàn)象，超聲檢查可見妊娠胎囊、胚芽或胎兒形態(tài)不整，無胎心搏動，或表現(xiàn)為空囊[1]。中醫(yī)學(xué)中并沒有胎停育的病名且無具體的論述，根據(jù)其臨床特征性的表現(xiàn)，醫(yī)者認(rèn)為其應(yīng)歸為“胎漏”“滑胎”“胎動不安”“胎萎不長”“胎死不下”的范疇[2]。近年來，由于人們經(jīng)受著來自多方面的壓力，加上各種嚴(yán)重的環(huán)境污染及食品安全問題，不規(guī)律的飲食作息等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致中國發(fā)生胎停育的幾率逐年上漲，是妊娠早期出現(xiàn)自然流產(chǎn)的重要原因之一。由于其可反復(fù)多次的發(fā)生，不僅對孕育女性及其家庭的身心健康帶來極大的傷害，且在經(jīng)濟(jì)方面也造成嚴(yán)重的影響。目前大多數(shù)患者出現(xiàn)胎停育的病理機(jī)制尚不夠明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其的認(rèn)知主要是在病因上的研究，通常選用激素藥物為主要的治療方式，不僅存在一系列的不良反應(yīng)，且療效不一。中醫(yī)學(xué)基于整體觀、未病先防和既病防變的原則，通過辨證論治對其病位、病因、病性進(jìn)行分析，在治療上展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。

1 病因

西醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致胎停育的原因很多。其中以染色體異常為主的遺傳因素可引起胚胎發(fā)育的問題，胚胎多由于孕卵異常而胎停；母體感染支原體、衣原體、病毒、寄生蟲、細(xì)菌等微生物影響胚胎的生長；女性內(nèi)分泌功能紊亂，月經(jīng)不調(diào)，或患有子宮畸形等生殖器官疾病均會對胚胎的發(fā)育造成很大的影響；孕期受到高血壓病、糖尿病、腎功能障礙、凝血機(jī)制異常、甲狀腺功能的異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重貧血等全身性的疾病因素或者受到自身免疫功能的異常及母胎血型不合等免疫性因素的影響；男性精液質(zhì)量同樣會影響孕卵的質(zhì)量及受孕后胚胎的穩(wěn)定；鉛、汞等重金屬，甲醛等化學(xué)物質(zhì)，放射線等物理因素，抑郁、焦慮的心理因素，主被動抽煙、飲酒、咖啡、熬夜等不良的生活習(xí)慣，孕婦不良的飲食習(xí)慣等環(huán)境因素以及孕期外傷等同樣會對胚胎造成損害，引發(fā)胚胎停育。

中醫(yī)古籍《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》中記載死胎：“此或因驚動倒仆，或瘟疫、傷寒，邪毒入于胞臟，致令胎死”[3]。指出感染邪毒、跌仆損傷、情志因素等可損傷胚胎，引發(fā)胎死。又見《景岳全書》中：“胎氣薄弱，不成而隕”。認(rèn)為胎元及母體的氣血虧虛可導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，最終出現(xiàn)胚胎死亡。此外，臨床上還發(fā)現(xiàn)孕婦宮內(nèi)癥瘕積聚、飲食不潔及房事不節(jié)等因素同樣影響胚胎發(fā)育。

2 病機(jī)

《諸病源候論》中有“其母有疾以動胎”和“胎有不牢固”，巢元方認(rèn)為胎動不安多因母體患有疾病或與胚胎自身問題有關(guān)[4]。倘若父母本有先天之精氣匱乏，兩精雖能結(jié)合，卻因難以形成結(jié)實的胚胎而見胎元不固或胎萎不長，久而胎死。母體后天又因房勞多產(chǎn)損傷腎精，或因飲食思慮勞倦而致脾胃虛弱，漸至氣血生化乏源，胎失養(yǎng)固而胎死。

2.1 脾虛《女科要旨》言：“胎莖之系于脾，猶鐘系于梁也”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。胎孕常賴于氣之護(hù)血之養(yǎng)，母體氣血充盛方可保證胚胎的正常發(fā)育。

如果孕婦素體脾虛，或思慮過度、飲食多勞傷及脾胃，①脾胃虛損，氣血化生不足，導(dǎo)致氣虛無法載胎，血虛無法養(yǎng)胎，或血虛不榮經(jīng)脈，氣虛無力運(yùn)血，導(dǎo)致經(jīng)脈滯澀，沖任損傷，久而胎失所養(yǎng)，萎而不長，漸至胚胎停育。②脾虛運(yùn)化失常，痰濁易困阻于胞宮，血液運(yùn)行受阻，出現(xiàn)胎死。③脾虛濕困，濕濁之邪易傷及陽氣，陽氣不振，則更加影響脾氣的運(yùn)化功能，進(jìn)而加重痰濁，久則累及腎陽，腎陽虛衰，使胞宮寒冷，出現(xiàn)氣血瘀滯，阻礙胚胎生長發(fā)育而胎死。恰如《胎產(chǎn)秘書》所言：“稟賦不足，脾胃虛弱，是胎產(chǎn)諸疾的根本”[5]。

2.2 腎虛《傅青主女科》指出：“夫胎之成，成于腎臟之精”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，是孕育的基礎(chǔ)。腎之精氣是胚胎正常發(fā)育的關(guān)鍵，男女雙方必須腎精充盛，沖任調(diào)和，方可受孕，形成健康的孕卵，胚胎才能夠正常生長。

若母體先天稟賦不足，后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，①因腎氣不足，胞脈不系而致胎元不固。②腎精不足，無法滋養(yǎng)胚胎，使其在母體中的生長發(fā)育緩慢，久則胎萎而停育；恰如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所述：“男女生育皆賴腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮”。③腎陽受損，命門火衰，胞宮不得溫養(yǎng)，無法滿足胚胎正常生長的需要，母體血脈滯澀，累及胞胎，久致胚胎發(fā)育不良而停滯。恰如《傅青主女科》之論：“胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可”。

2.3 肝郁肝主藏血，主疏泄氣機(jī)。肝又為剛臟，體陰而用陽，其性條達(dá)而惡抑郁。需保證母體氣血陰陽平和，方能使胚胎正常發(fā)育。

若婦人性本憂思多慮或被七情所累，致肝失條達(dá)，疏泄失常，①乘克脾土，使脾虛生化不足，血脈虧虛，胎元失養(yǎng)而胎停。②肝郁日久易化生為火，或因怒而觸動肝火，火旺易耗氣傷精，精虧易影響胚胎的正常發(fā)育，而出現(xiàn)胚胎停育；恰如《傅青主女科·妊娠》言：“大怒則火益動矣，火動而不可止遏，則火勢飛揚(yáng)，不能生氣養(yǎng)胎，而反食氣傷精矣，精傷則胎無所養(yǎng)，勢必不墜而不已”[6]。③肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久而氣滯或氣虛，易致血瘀，瘀滯胞宮，胚胎生長受限而出現(xiàn)停育。

3 臨床診治

胚胎停育的病因主要為外感寒、濕、熱、毒邪；內(nèi)傷七情，尤以怒、思、恐為主；此外，飲食勞傷，跌仆損傷、房事不節(jié)等生活因素亦與胚胎停育密切相關(guān)，從病理產(chǎn)物來看與瘀血、痰濕有關(guān)[7]，病變臟腑多與肝、脾、腎密切相關(guān)，治療當(dāng)以疏肝健脾補(bǔ)腎為主。臨床上結(jié)合胎停育不同時期的不同特點(diǎn)，給予對應(yīng)的治療，以減少胚胎停育發(fā)生及反復(fù)發(fā)生的幾率。

3.1 未孕時 以補(bǔ)腎為主 疏肝健脾為輔孕前調(diào)治的主要目的是為再次妊娠孕育提供好的條件。腎主生殖，為先天之本，藏精，精血同源，為生理及生殖提供所需物質(zhì)。“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，補(bǔ)腎以使男女腎精得充，腎氣得固，沖任調(diào)和，氣血充盛，二者交融，兩精相合得孕，最終形成結(jié)實的胚胎。

肝藏血，然婦女常有余于氣而不足于血，喜憂思多慮。疏理肝氣以防肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)而成血瘀，以致沖任不能互資，影響受孕。同時可防肝木乘克脾土，引起氣血虧虛，或痰濕壅滯胞宮，不利受孕。脾主運(yùn)化，運(yùn)輸水谷精微，可化生后天之氣血以充養(yǎng)先天之腎精，促進(jìn)生殖。且健脾助運(yùn)化，可防止痰濁水濕阻滯胞宮。故孕前在治療上以補(bǔ)腎為主，輔以疏肝健脾。臨床方藥主選壽胎丸加肉蓯蓉、杜仲、巴戟天、覆盆子等補(bǔ)腎藥物，兼加白術(shù)、茯苓、砂仁、黃芪等健脾藥物及柴胡、芍藥等疏肝藥物。

3.2 已孕時 以健脾為主 固腎疏肝為輔《女科經(jīng)綸》述：“養(yǎng)胎全在脾胃，臂如鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”，又引：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。又引《諸病源候論·妊娠胎萎燥候》言：“胎之在胞，血?dú)赓Y養(yǎng)。若血?dú)馓摀p，胞臟冷者，胎則翳燥”。

脾胃為后天之本，脾轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒊蔀榛鸂I血的基礎(chǔ)物質(zhì)之一，通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)輸至胞宮，共同為胞胎的生殖提供所需。健脾一可使氣血生化有源，足以榮養(yǎng)沖任，同時可充養(yǎng)腎精，脾腎二臟相互滋養(yǎng)，使胎有所養(yǎng)且正常發(fā)育；二可防水濕痰濁損傷陽氣，若腎陽受損，胞宮寒冷不利于胚胎生長，久而胚胎發(fā)育不健出現(xiàn)停育。

補(bǔ)腎陽以溫煦脾陽，助脾運(yùn)化，不僅為胚胎生長提供能量，且腎之陽氣固護(hù)胎元，使胎有所系。補(bǔ)腎陰不僅可滋養(yǎng)胞宮，且充養(yǎng)胎元，為母胎提供生長物質(zhì)，促使胚胎能夠良好的發(fā)育。

疏肝首先為防婦人孕后因身體各方面的改變而思慮不解形成氣滯血瘀，對胚胎的正常發(fā)育造成影響；其次防肝氣犯胃加重孕期不適，同時防肝氣乘脾，使脾虛更甚，氣血生化乏源，胎元失養(yǎng)而胎停；再防孕后因情緒波動動及肝火，擾動胎元，出現(xiàn)胎動不安。因此已孕時治療應(yīng)以健脾為主，輔以固腎疏肝。臨床方藥主選香砂六君子丸加黃精、菟絲子、肉蓯蓉、續(xù)斷、山藥等補(bǔ)腎益精血，兼加柴胡、黃芩、白芍，疏肝清熱安胎。

3.3 胎停后 以疏肝為主 健脾補(bǔ)腎為輔胚胎停育出現(xiàn)以后，患者往往背負(fù)著巨大的心理負(fù)擔(dān)，尤其是多次胎停的患者，通常對再次孕育充滿擔(dān)憂、焦慮、懷疑及恐懼等情緒。應(yīng)及時預(yù)防這些不良情緒長時間對臟腑的正常功能所造成的影響。如憂思易傷脾，肝氣易犯脾，脾虛則氣血不足，無法養(yǎng)胎；恐懼傷腎，腎精虧則影響受孕，腎氣虛則胎元不穩(wěn)；焦慮抑郁易致肝郁氣滯血瘀，可誘發(fā)胎停育的反復(fù)發(fā)生，同時影響其臨床治療效果。

疏肝解郁可以調(diào)暢情志，緩解壓力，保持臟腑功能正常，減少情志因素對母體造成的影響。術(shù)后母體虛弱，胞脈虧虛，應(yīng)及時補(bǔ)腎益精生血，充養(yǎng)胞脈，健脾以助后天氣血相資，幫助母體各方面的恢復(fù)，為再次妊娠的順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備。因此胎停育術(shù)后治療當(dāng)以疏肝為主，健脾補(bǔ)腎為輔。方選逍遙散加白術(shù)、陳皮、青皮等理氣健脾，兼加杜仲、續(xù)斷、山藥、黃精等補(bǔ)腎益精血。

4 醫(yī)案舉例

柳某，女，27歲，適齡結(jié)婚。2016年孕7周時胎停育行清宮術(shù)，后三年未避孕未懷孕，2019年1月試管，孕8周時胎停育，行清宮術(shù)，術(shù)后1個月月經(jīng)至。平素月經(jīng)規(guī)律，周期為35～37 d，經(jīng)期約5 d，經(jīng)量偏多，經(jīng)色稍暗，經(jīng)期無不適。女方查彩超示：多囊卵巢綜合征；行輸卵管造影術(shù)示：左側(cè)不通，右側(cè)通而不暢且阻力較大。男方精液分析未見異常。夫妻雙方生活規(guī)律，無不良嗜好，無毒害物質(zhì)接觸史。2019年5月1日初診。末次月經(jīng) 4月23日，月經(jīng)量可，經(jīng)色稍暗，偶有少量血塊，經(jīng)期腰酸。精神差，易焦慮，怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白厚，脈沉弦細(xì)。處方: 柴胡10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，制香附10 g，陳皮10 g，青皮10 g，鹽杜仲10 g，續(xù)斷15 g，益母草10 g，桂枝9 g。7 劑，日1劑，早晚水煎服。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min?；颊叱踉\時尚處于術(shù)后恢復(fù)期，肝郁氣滯征象明顯，故處方以疏肝為主，輔以補(bǔ)腎健脾。

2019年5月11日二診。怕冷好轉(zhuǎn)。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，制香附10 g，炒山藥15 g，鹽杜仲10 g，續(xù)斷15 g，肉蓯蓉20 g，益母草10 g，黃芪20 g。7 劑，日1劑，早晚水煎服。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min。

5月21日三診。納便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉。處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，木香10 g，砂仁(后下)6 g，炒薏苡仁15 g，續(xù)斷15 g，枸杞子10 g，鹽菟絲子15 g，覆盆子15 g，巴戟天10 g，制香附10 g，王不留行10 g。7 劑，日1劑，早晚水煎服。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min。

6月2日四診。末次月經(jīng)5月28日。自訴服藥后精神好轉(zhuǎn)，身體輕便，經(jīng)期無不適，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉。處方: 鹽菟絲子15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，肉蓯蓉20 g，鹽杜仲10 g，巴戟天10 g，覆盆子20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，砂仁(后下)10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，制香附10 g，伸筋草30 g。7 劑，日1劑，早晚水煎服。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min。患者身體狀態(tài)漸行好轉(zhuǎn)，可以進(jìn)行再次備孕，故處方調(diào)整為補(bǔ)腎為主，兼以健脾疏肝。

6月8日五診。納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。處方：黨參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，水蛭6 g，伸筋草30 g，黃芪20 g，王不留行10 g，香附10 g。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min。

6月25日六診。納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。處方：鹽菟絲子15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，肉蓯蓉20 g，鹽杜仲10 g，巴戟天10 g，覆盆子20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，砂仁(后下)10 g，黃芪20 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，制香附10 g。7 劑，日1劑，早晚水煎服。囑：忌生冷燒烤油炸類食物，注意腰腹部保暖，藥渣泡腳15 min。

7月份復(fù)診。停經(jīng)37 d，自查尿HCG(+)，復(fù)查血HCG:542.39 IU/ml。囑:定期產(chǎn)檢，枸杞子10 g，蓮子10 g，山藥10 g，糯米熬粥，每周2～3次。

7月17日復(fù)診。停經(jīng)41 d，自覺小腹不適，復(fù)查HCG:52193 IU/ml.38，查B超: 未見胎芽及心管搏動。處方：黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，砂仁(后下)10 g，生地黃15 g，炒白芍10 g，當(dāng)歸5 g，鹽杜仲10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，鹽菟絲子10 g，炒山藥10 g，艾葉10 g，黃芩10 g，蓮子10 g。顆粒劑10劑，日1劑，早晚水沖服。囑:枸杞子10 g，蓮子10 g，山藥10 g，糯米熬粥，每周2～3次。停經(jīng)多日，血HCG陽性，雖查B超不能確定，仍需按孕時調(diào)理，處方以健脾為主，輔以固腎疏肝并配合飲食起居調(diào)善。

停經(jīng)56 d，查B超: 提示早孕，可見胎芽及心管搏動。囑:定期產(chǎn)檢，慎食辛辣油膩之品，節(jié)制房事、調(diào)暢情志，枸杞子10 g，蓮子10 g，山藥10 g，糯米熬粥，每周2～3次。孕中定期隨訪，無不適，于2020年3月，40+2周剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

按:該患者調(diào)理過程中緊扣補(bǔ)腎益精、疏肝理氣、健脾養(yǎng)血、調(diào)理沖任的治療原則，主要選菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉以補(bǔ)腎填精益髓；續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)腎安胎；黨參、白術(shù)、茯苓以健脾助運(yùn)安胎；砂仁化濕行氣以安胎兼防滋膩太過；黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍，補(bǔ)血活血助孕；香附疏肝且理氣血，以防氣滯血瘀；黃芩清熱安胎；艾葉溫經(jīng)助孕且可暖宮安胎。再積極配合進(jìn)行心理疏導(dǎo)，故自然受孕并順利產(chǎn)子。

5 體會

對于適齡且有孕育需求的夫妻雙方進(jìn)行合理的優(yōu)生優(yōu)育檢查，可以對造成胚胎停育的潛在因素早發(fā)現(xiàn)早治療。尤其對于有過胎停育病史的夫妻，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中西醫(yī)在治療上的優(yōu)勢，利用B超、血液檢查等相應(yīng)的檢查手段，幫助進(jìn)行診斷和監(jiān)測，明確致病因素，進(jìn)行針對性的孕前調(diào)理，孕后及時給予相應(yīng)的保胎安胎方案，能夠更好地減少再次妊娠時胎停育的幾率。

臨床上有許多患者多次出現(xiàn)胎停育，母體沖任損傷，導(dǎo)致腎精虧虛，與此同時心理也受到極大的創(chuàng)傷，對再次妊娠充滿恐懼的心理。不良的情緒對五臟產(chǎn)生影響，尤其是肝脾腎，致使沖任不調(diào)，氣血不足，或氣滯血瘀，均可導(dǎo)致胚胎停育的多次發(fā)生。因此在補(bǔ)腎益精、溫宮驅(qū)寒、健脾養(yǎng)血的同時，需配合疏肝理氣活血，良好的心理疏導(dǎo)，能夠調(diào)節(jié)情志，舒緩身心，改善母體的內(nèi)環(huán)境，使氣血充足，陰陽平和，為順利妊娠提供良好的條件; 孕前調(diào)理應(yīng)將治病與防病結(jié)合，針對母體本病進(jìn)行治療，對母體進(jìn)行內(nèi)環(huán)境的調(diào)整，達(dá)到理想的備孕狀態(tài)，方可助孕。孕后應(yīng)注意安胎與防變結(jié)合，及時隨訪，必要時配合中醫(yī)藥護(hù)胎。胚胎停育在于防治，臨床應(yīng)充分與“治未病”的基礎(chǔ)理論相結(jié)合，從而有效地預(yù)防胎停育的發(fā)生。