黃 春 胡洪源 李偉偉 姚勇志

李偉偉教授為全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學與科研工作 30 余年。李偉偉教授臨證時緊扣《傷寒論》等經(jīng)典的條文、方義，與臨床實際融匯貫通，靈活化裁運用仲景經(jīng)方治療兒科臨床常見病或疑難病。在兒科臨床常見有一類咳喘性疾病，以咳嗽、氣喘為主癥，既不能完全按咳嗽來論治，但又不符合哮喘特征，而是介于二者之間，謂之為咳喘證?？却C常見于西醫(yī)學中的喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎支原體肺炎等疾病中?？却C初病易治，若失治、誤治，長時不愈，咳喘反復，日久可轉為哮喘，而哮喘的長期反復治療給患兒及家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔及精神心理壓力。目前，西醫(yī)治療此病以吸入激素(或)聯(lián)合β2受體激動劑治療為主。臨床中若能恰當?shù)剡\用中醫(yī)藥治療，則可縮短治療時間。減少或不用激素治療，也更有利于提高患兒生活質量。李偉偉教授活用仲景經(jīng)方射干麻黃湯治療外寒伏飲之小兒咳喘證，咳喘證易解，而且復發(fā)亦少?，F(xiàn)將李偉偉教授運用加味射干麻黃湯的經(jīng)驗整理如下。

1 射干麻黃湯的來源及其方藥特點

射干麻黃湯，源自于張仲景的《金匱要略》，由射干、麻黃、生姜、細辛、紫菀、款冬花、大棗、半夏、五味子共9味藥組成。《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇提出：“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒……咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。條文中闡述了咳喘的原因在于“風舍于肺”，其人咳喘滿，喉間水雞聲，即為咳嗽、氣喘明顯，或喉間聞及痰響聲或者喘鳴聲。其咽燥口干而不渴，提示外邪侵襲，尚無津虧、內(nèi)熱生成之象，時唾濁沫，時時振寒，提示寒飲內(nèi)蘊。概而言之，射干麻黃湯是為風寒外犯、飲伏于內(nèi)之咳喘而設。方中麻黃散寒解表、宣肺平喘，射干祛痰利咽，細辛溫肺散寒化飲，紫菀、款冬花降氣化痰，半夏燥濕化痰，生姜和胃溫肺化飲，五味子酸收斂肺，使以大棗和胃健脾。全方宣降開合相宜，諸藥共奏溫肺逐飲、化痰降逆、下氣平喘之功[1]。為臨床治外寒內(nèi)飲咳喘的常用有效方劑。

2 李偉偉教授加味射干麻黃湯為外寒飲伏之小兒咳喘證而立

小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足”的生理特點，臟腑嬌嫩，抵御外邪之尚弱，且寒暖不自調(diào)，肺臟不足，衛(wèi)外不固，易感寒邪，肺外合皮毛，邪從合而入，肺失宣降而咳喘作；飲食未自節(jié)，過食生冷，脾氣虛弱，脾陽受損，水液代謝失常，痰飲停聚，若加之肺失宣肅，津液輸布失調(diào)，則痰飲的生成更甚。“伏飲”內(nèi)停，結于肺腑，壅塞氣道而咳喘促[2]。《幼幼集成》言咳嗽為“肺氣傷，脾濕動”所致，肺失清肅之令，不能下行，氣逆于上而為喘?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“形寒冷飲則傷肺”，闡明了傷肺的主要病因病機，形寒，“形”有2種注釋：外形和脾，即外形寒及脾寒。李偉偉教授據(jù)此指出外感風寒、脾寒及肺內(nèi)寒是傷肺的3個重要途徑，現(xiàn)小兒多因外寒、食寒、藥寒、體寒、五臟寒、痰飲內(nèi)生，內(nèi)外合邪而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，治療從肺脾、寒飲著手，治以宣肺散寒祛邪，溫肺健脾化飲為宜[3，4]。為此，李偉偉教授根據(jù)經(jīng)方射干麻黃湯，結合小兒咳喘證常有外寒飲伏于肺、肺脾不足、脾易寒特點，設立加味射干麻黃湯。即在射干麻黃湯的基礎上，保留了射干、麻黃、細辛、五味子、紫菀、款冬化，用法半夏代替半夏，以干姜換生姜，加入橘紅、茯苓、僵蠶、山藥、山楂、炒麥芽。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院據(jù)此方做成院內(nèi)制劑，名為"射麻合劑"，在臨床上運用于小兒寒性咳喘性疾病，獲得滿意效果。研究也表明，配合使用李偉教授自擬方射干麻黃湯，能有效改善毛細支氣管炎患兒咳嗽、氣喘等癥狀[5]。

3 加味射干麻黃湯變化要點

3.1 法半夏代替半夏半夏有生半夏、制半夏之分，制半夏中又有法半夏及姜半夏之別，均有燥濕祛痰止咳之功用。生半夏藥性毒性強，制半夏毒性小，小兒臟器清靈，隨撥隨應，有毒之品使用需更加謹慎，臨床內(nèi)服一般用制半夏。法半夏長于化痰燥濕，姜半夏長于和胃止嘔，故本方中選取了法半夏。

3.2 干姜易生姜生姜解表祛邪、和胃降逆、止嘔之力強，溫肺化痰之力稍弱。干姜辛熱，主歸肺、脾、胃經(jīng)，《醫(yī)學衷中參西錄》記載：“干姜為補助上焦、中焦陽分之要藥”，干姜能散能守，既能溫散肺中寒邪而利肺氣之肅降，使水道宣通而痰飲可化，又能溫脾胃，去濕濁，散寒化飲之力強。干姜與法半夏、細辛等相須合用加強溫化痰飲之功。此外，現(xiàn)代有學者研究發(fā)現(xiàn)細辛通過與干姜、五味子配伍后，其劑量顯著減小，而藥效反有明顯增強[6]。

3.3 佐橘紅、茯苓《太平惠民和劑局方》中的“紹興續(xù)添方”記述：“二陳湯，治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和。半夏湯洗七次，橘紅各五兩，白茯苓三兩，甘草炙一兩半……”。橘紅味苦，性辛溫，燥濕化痰，宣肺止咳，清代嚴潔《得配本草》云：“去白名橘紅，消痰下氣，發(fā)表邪，理肺經(jīng)血分之郁。留白和中氣，理脾胃氣分之滯”。茯苓味甘、淡，性平，祛濕利水，譽為治痰之本，據(jù)《世補齋醫(yī)書》所載“痰之本，水也，痰之動，濕也，茯苓一味，能健脾行水，使?jié)駸o所聚，痰無由生，為治痰主藥”。李偉偉教授認為治小兒咳喘重在治痰化飲，于射干麻黃湯中佐橘紅、茯苓，有用二陳湯之意，以治痰濕為要。橘紅較陳皮理肺化痰祛表之力強，而陳皮理氣健脾和胃之力勝，故加入橘紅而非陳皮，一則理肺化痰，二則助麻黃發(fā)散表邪。

3.4 佐僵蠶僵蠶為蠶蛾幼蟲感染白僵菌干燥蟲體，色白，味咸辛而性平，入肝、肺經(jīng)。僵蠶具有走竄特性,可深入肺絡,具有較強的搜邪之力,可有效祛除宿痰和伏風[7]。乃治療“風痰”之要藥，正合小兒咳喘外受風邪引動、內(nèi)有伏飲痰留的特點，投入此藥能開痰飲、散結氣，善去肺肝之邪，內(nèi)飲外邪易同解。

3.5 佐山藥、炒麥芽、山楂《本草綱目》記載：“山藥健脾胃、止瀉痢、化痰涎”，山藥，味甘，性溫，入脾、肺、腎三經(jīng)并能補虛，用之以健脾益胃，益氣祛痰，并可防方中辛散攻伐之品傷小兒正氣。中醫(yī)學認為麥芽味甘，性平，炒麥芽偏溫，歸脾，胃經(jīng)，行氣、消食脹，寬中下氣，醒脾開胃，益氣補虛。山楂性溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食化積、行氣化瘀的功效。山楂有行氣散瘀以通肺絡，與現(xiàn)代西醫(yī)學應用改善肺血液循環(huán)之藥物有異曲同工之妙。小兒脾氣常虛，肺常不足，山藥、炒麥芽、山楂三藥共用健脾補虛消痰之效增。李偉偉教授認為脾胃氣血生化之源，小兒脾胃健強則化源足，氣血充，五臟六腑得養(yǎng)，正氣盛，抗病力強，而不病咳或喘。而且這三藥物味甘加入可調(diào)和諸藥口味，使整劑湯藥的口感趨于甘味適合小兒服用。

4 加味射干麻黃湯變化運用

李教授運用加味射干麻黃湯治療外寒飲伏之小兒咳喘證，每獲良效。臨床實際中，可視患兒具體的伴隨癥，靈活加減化裁運用。常用的加減和配伍有：①若表證輕，將麻黃改用蜜麻黃或者炙麻黃，以防麻黃宣散太過而耗氣津傷；②兼有發(fā)熱惡寒，鼻塞，頭身疼痛，汗出等太陽表虛證，加用桂枝、芍藥；③兼有食少便溏，惡心欲吐，加用益智仁、白術、石榴皮；④伴大便干結，加用大黃、厚樸；⑤若畏寒肢冷，面色晦暗，加附片、菟絲子；⑥伴見氣短、乏力，動則汗出，加黃芪、黨參；⑦伴發(fā)熱、口渴，可加用石膏、黃芩。 當臨床遇到疑難重癥之咳喘，緊抓寒飲伏肺之病因病機，在加味射干麻黃湯基礎上與其他方合用，療效甚好。如兼見高熱畏寒、無汗煩渴、脈浮緊等寒飲郁肺夾熱者可合用大青龍湯；如見平素體差、汗多、面白、常流清涕等寒飲郁肺兼氣虛衛(wèi)氣不固者可合并玉屏風散；如兼見腹脹、納食差、苔白膩等寒痰郁肺夾食積者合用三子養(yǎng)親湯；如兼見嘔吐、痰涎清稀、納少、腹痛、大便稀溏等痰飲郁肺兼中焦虛寒者可合并理中丸；如兼見久咳不愈、四肢欠溫、面白、乏力等痰飲郁肺兼腎陽虛者可合并麻黃附子細辛湯。

5 典型醫(yī)案

張某某，男，3歲。反復咳喘1年余，再發(fā)3 d。曾有4次咳喘病史，到西醫(yī)院住院治療，均診斷：喘息性支氣管炎。予霧化及靜脈輸液治療，病情好轉出院。此次3 d前類似癥狀再發(fā)，為求中醫(yī)治療于2019年月10月11日來李偉偉教授門診就診。癥見：咳嗽，咳痰，氣喘，發(fā)熱畏寒，鼻塞、流清涕，納少，二便未見異常。T：38.0 ℃,P:120次/min，R:30次/min，精神欠佳，面色稍黃，舌淡苔白，地圖舌，舌中根部苔稍膩，脈浮滑。兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、喘鳴音。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎。中醫(yī)診斷：小兒咳喘證——外寒飲伏。治療予散寒化飲，平喘止咳。擬用加味射干麻黃湯，處方：射干6 g，麻黃6 g，細辛1 g，僵蠶3 g，紫菀6 g，款冬花6 g，橘紅6 g，法半夏6 g，茯苓6 g，五味子3 g，干姜3 g，炒麥芽9 g，山藥9 g，山楂6 g。共5劑，日1劑，水煎150 ml，分2～3次服。

2019年10月16日二診。家屬訴服用上方后患兒咳嗽減少，氣喘緩解，無發(fā)熱，但仍活動時有氣喘，偶聞及喉間痰鳴。舌質轉淡紅，苔仍白，地圖舌稍消散，脈滑，考慮咳嗽少，但痰飲未除，肺失于宣降，故去方中紫菀及款冬花，加用枳殼、蘇子以增加理氣化痰、降氣平喘之功。共處方5劑，煎服法同前。

2019年10月21日三診?；颊呒覍僭V服上方3劑后即無咳嗽，痰少，無氣喘。無不適主訴，舌淡紅苔薄白，無地圖舌，舌邊有齒痕。脈和緩?？紤]患兒體質偏脾虛，體內(nèi)易生痰飲，而痰飲伏肺，遇到風邪外襲又容易出現(xiàn)咳喘，故予異功散以健脾益氣和胃。擬方如下：黨參8 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮8 g。共處方7劑，煎法同前。

之后1周患兒復診，無不適主訴，1個月、3個月及半年隨訪患兒咳喘癥狀未再發(fā)作。

6 結語

射干麻黃湯是治療寒飲蘊肺之咳喘證的名方，李偉偉教授在保留射干麻黃湯原方精髓的基礎上，結合小兒肺脾常不足、形氣未充的生理特點，活用經(jīng)方，守正創(chuàng)新，自擬加味射干麻黃湯?！安√碉嬚?，當以溫藥除之”，以干姜代替生姜，加強溫肺化飲之力，并入“二陳”以燥濕化痰、理氣和中，加入僵蠶以搜邪祛風化痰。“形不足，溫之以氣”，又根據(jù)“培土生金”的五行理論，佐入了炒麥芽、山楂、懷山藥等行氣消食、健脾益氣之品，顧護后天之本，以截斷生痰之源。諸藥合用，標本兼顧，表里同治，散中寓補，經(jīng)方嬰童化，止咳平喘防哮之力固強。李偉偉教授自擬加味射干麻黃湯的組方思路及其應用可為臨床以咳喘為主癥而屬于風寒外犯、痰飲內(nèi)伏證的患兒的治療提供辨治參考，為今后論證此方治療兒童喘息性疾病療效打下臨床基礎。