陳 平 孫孝忠

抑郁癥是一種常見情感障礙性疾病，以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維和認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征。抑郁癥為西醫(yī)病名，據(jù)其癥狀表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的郁病、失眠、善忘、百合病、臟躁、梅核氣等范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)將抑郁癥分為6個(gè)證型，即腎虛肝郁、肝郁脾虛、心脾兩虛、心腎不交、肝膽濕熱及心膽氣虛[1]，涉及的臟腑有心、脾、肝、膽、腎，各型為兩臟或一臟一腑受病，皆用合治法。實(shí)際上，抑郁癥涉及的臟腑不止上述5個(gè)，如相為表里的肺與大腸，均與抑郁癥有關(guān)。本文將探討“肺腸合治”法治療抑郁癥的理論依據(jù)，以期能拓展抑郁癥的治療思路，方家達(dá)士幸教正焉。

1 肺 腸與抑郁癥的相關(guān)性

1.1 肺與抑郁癥肺與抑郁癥的關(guān)系主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：曰氣郁，曰悲憂。抑郁癥的基本病機(jī)責(zé)之于氣，七情失和，氣郁不伸，則百癥蜂起。肺為相傅之官，主一身之氣，即《素問·五藏生成》所謂“諸氣者皆屬于肺”。肺為氣主，郁則受之，故《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。郭靄春認(rèn)為：膹郁即憤郁，煩滿郁悶也[2]。悲憂皆為肺志，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“在臟為肺……在志為憂”。悲憂傷肺，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“憂傷肺”，其病機(jī)即《靈樞·本神》所言：“愁憂者，氣閉塞而不行”?！端貑枴づe痛論》亦曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”。抑郁癥亦多現(xiàn)悲憂，如《金匱要略》之婦人臟躁病，其癥狀“喜悲傷欲哭，象如神靈所作”即是。

肺與抑郁癥的關(guān)聯(lián)，臨床亦多所佐證。秦碧勇等[3]對(duì)184例抑郁癥患者進(jìn)行共病現(xiàn)狀調(diào)查，其中合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者比例為73.4%?！督饏T要略》所載百合病，其證“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不欲聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和”，病屬抑郁癥范疇。是書論曰：“百合病者，百脈一宗，悉治其病也”。清代魏荔彤《金匱要略方論本義》：“百合病者，肺病也。肺主氣，肺病則氣病，氣病則脈病”。蓋心肺為百脈之宗，肺朝百脈，肺氣足則氣血利，神志達(dá)。情志不遂致肺氣失和，肺陰失養(yǎng)，則熱郁上焦，而致百合病?！督饏T要略》以百合地黃湯治之，取其清肺熱、養(yǎng)肺陰、復(fù)升降之功，乃是從肺論治抑郁癥之明證。吳顥昕等亦提出從肺論治抑郁癥的解郁五法[4]。

1.2 腸與抑郁癥新興的腸-腦軸(Gut-brain axis)理論認(rèn)為，腸道微生物可由神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等途徑，影響腦部代謝活動(dòng)，進(jìn)而改變?nèi)梭w情緒[5]。通過干預(yù)腸道微生物，例如使用抗生素、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變睡眠節(jié)律等，可導(dǎo)致腸道微生物的紊亂，引發(fā)抑郁樣情緒改變[6]。腸-腦軸是一種雙向調(diào)節(jié)通路，抑郁癥等壓力相關(guān)性心理疾病也可通過“腸-腦”軸導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生納差、腹瀉、便秘等癥狀，腸道疾病如腸易激綜合征和炎癥性腸病等與抑郁癥的發(fā)病呈相關(guān)性[7]。此外，研究者發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)的2種胃腸激素，即P物質(zhì)(SP)和血管活性腸肽(VIP)，既有調(diào)節(jié)情緒、改善抑郁狀態(tài)的作用，也有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的功能[8]。臨床上，抑郁癥患者亦多伴有不同程度的腸道癥狀，如長時(shí)間便秘，或大便稀溏不調(diào)等[9]。李幼輝等[10]對(duì)108例抑郁癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中47例有胃腸功能障礙，發(fā)生率為43.52%。

陸軍偉[11]基于腦-腸軸理論，針刺有關(guān)調(diào)理腸道病穴位并聯(lián)合米氮平治療抑郁癥，結(jié)果顯示療效不但優(yōu)于單服米氮平，且可顯著減少抑郁癥的復(fù)發(fā)。其取穴以關(guān)元、天樞為主(關(guān)元穴為足三陰、任脈之會(huì)，屬小腸募穴；天樞穴屬于陽明胃經(jīng)，為大腸之募穴)，配以曲池、足三里、上巨虛，以治腸胃病為要，研究結(jié)果為從腸論治抑郁癥提供佐證。

2 肺腸合治的理論基礎(chǔ)

2.1 肺腸關(guān)聯(lián)之中醫(yī)理論中醫(yī)理論認(rèn)為肺與大腸密切相關(guān)，《靈樞·本輸》謂：“肺合大腸”，此即后世“肺與大腸相表里”說之濫觴。肺與大腸既為表里，經(jīng)絡(luò)亦相連屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺在諸臟腑中解剖位置最高，號(hào)曰華蓋，主宣發(fā)肅降，吐故納新；大腸在六腑中位置最低，主司傳導(dǎo)，推陳出新。兩者分居人體上下兩端，并皆與外界相通。肺與大腸功能上亦互為影響，在津液代謝、水谷傳導(dǎo)、潤燥相濟(jì)等方面相互關(guān)聯(lián)。腸病可能從肺來。明代秦景明《癥因脈治·卷三》認(rèn)為肺氣郁滯可致腸病，病機(jī)為“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”。肺陽不足、肺陰虧損亦可致腸病，病機(jī)即“肺氣若虛，諸經(jīng)皆結(jié)，而腹脹之癥作矣”。肺熱亦可致腸病，病機(jī)為“肺熱焦?jié)M，而腹脹之癥作矣”。反之，肺病亦可由大腸起。《靈樞·四時(shí)氣》：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。清代張志聰《靈樞集注》注曰：“大腸為傳導(dǎo)之官，病則其氣反逆”。肺為嬌臟，若腑氣不通，濁氣上逆，郁遏肺氣，導(dǎo)致肺病。

2.2 肺腸關(guān)聯(lián)之物質(zhì)基礎(chǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步加速了“肺與大腸相表里”理論的延伸與發(fā)展。劉聲等[12]發(fā)現(xiàn)肺與回腸、結(jié)腸在組織胚胎發(fā)生上存在時(shí)相上的同步性，因此將“肺與大腸相表里”中的“大腸”大體定位于“回腸、結(jié)腸”。腸道菌群從微生物與人體代謝層面為肺、腸二者間的臟腑聯(lián)系提供了較為明確的物質(zhì)依據(jù)。菌群失調(diào)時(shí)，腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物在一定條件下可從腸腔移位至腸系膜或肺臟等其他腸外器官[13]。研究表明呼吸道、腸道部分菌群生理及病理狀態(tài)下呈不同程度正相關(guān)。腸道和呼吸道黏膜免疫系統(tǒng)在免疫應(yīng)答上有著同步規(guī)律，細(xì)胞因子也存在相互聯(lián)系[14]。溫蕾[15]建立肺病動(dòng)物模型與腸病動(dòng)物模型，經(jīng)分析得出肺和空腸在降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)這一指標(biāo)具有關(guān)聯(lián)，肺和回腸、結(jié)腸基于SP指標(biāo)存在相關(guān)性，CGRP、SP等神經(jīng)肽物質(zhì)不僅存在于腦血管系統(tǒng)，也存在于肺和胃腸道中，是肺腸聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。現(xiàn)代臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)：腸道疾病與肺部疾病常相伴而發(fā)，而情志失調(diào)常為肺腸疾病的誘因[16]。

3 肺腸合治的臨床實(shí)踐

抑郁癥的“肺腸合治”法，既指肺腸二經(jīng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)而兼治二經(jīng)，或單治肺，或單治大腸；也指僅現(xiàn)肺經(jīng)癥狀而治腸，或僅現(xiàn)大腸經(jīng)癥狀而治肺者。醫(yī)案中有多例可證實(shí)。

如《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》載一男因科舉失利，郁郁而歸，漸至神志不清，胸滿譫語，上不得入，下不得出，已半月，兩脈虛澀兼結(jié)。醫(yī)治以紫菀五錢，干葛兩錢，枳、桔各一錢，杏仁、蘇子各二錢。再劑而諸癥悉退。蓋紫菀為肺家要藥，辛開苦降；桔梗宣肺利咽；枳殼行滯消脹；杏仁歸肺、大腸經(jīng)，肅降肺氣、潤腸通便，為肺腸合治的常用代表中藥。諸藥相合，升中求降，開肺以治腸痹，行氣以暢情志，共奏肺腸合治之功。

《臨證指南醫(yī)案·郁》載葉天士一則治郁醫(yī)案，“朱，情懷悒郁，五志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部。上焦清陽欲結(jié)，治肺以展氣化”。藥用鮮枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮、郁金等。枇杷葉清肺降逆；杏仁入肺經(jīng)，宣肅肺氣、潤腸通便；瓜蔞皮歸肺、胃、大腸經(jīng)，有寬胸散結(jié)、潤燥滑腸之效；郁金解郁寧神。全方調(diào)理肺氣與化腸通腑并行，肺腸合治，郁自解也。

《易氏醫(yī)案》載明代易思蘭治一婦，因事致氣郁，胸中煩悶，胸脅氣脹，飲食不進(jìn)，腸鳴作泄。投以和中暢衛(wèi)湯，3劑后肺脈浮起，胸次豁然，諸證頓減。繼以清中實(shí)表，固其腠理，久積盡去。其方中蘇梗、桔梗、貝母皆入肺經(jīng)，香附、撫芎、蒼術(shù)、砂仁、蘇梗皆辛味，展肺氣以導(dǎo)下滯，解郁散結(jié)，屬肺腸合治之法。

清代王堉《醉花窗醫(yī)案》記一患者“情志郁結(jié)，吐，胸膈痞痛，漿汁不入口。六脈俱伏，胸間高起，且閉不大便”。王堉用蘇子降氣湯，二服吐止，五日而愈。蓋其方通利壅遏之肺氣，順達(dá)腸腑通降之性，以調(diào)暢周身氣機(jī)，亦屬肺腸合治之法。

王洪圖曾治一婦，夫死而憂郁成病，2年來心煩、懊憹、抑郁、情緒低落，大便偏干，舌質(zhì)略暗，舌苔黃薄，脈象弦滑略數(shù)。先予柴芩溫膽湯6劑無效，復(fù)于原方加浙貝、杏仁，心煩、懊憹即除[17]。蓋浙貝、杏仁取“通達(dá)肺氣”之義而獲效，肺氣開則腑氣通，通過升降上焦氣機(jī)促大腸傳導(dǎo)，給邪以出路。

“肺腸合治”法也得到現(xiàn)代研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的佐證。林峻生等[18]研究表明，宣肺潤腸的肺腸合治法可上調(diào)大腸及肺組織中VIP的表達(dá)，其在肺腸臟腑相關(guān)聯(lián)絡(luò)機(jī)制中發(fā)揮了信息傳遞作用。劉晨[19]從《古今醫(yī)案按》《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《二續(xù)名醫(yī)類案》《臨證指南醫(yī)案》5部醫(yī)案中選取27例有胸膈癥狀郁證的醫(yī)案，分析其處方藥物的歸經(jīng)分布狀況，結(jié)果顯示入肺經(jīng)藥頻次為174次，入大腸經(jīng)的頻次亦居六腑首位，證實(shí)了肺腸合治法之可行。

4 結(jié)語

抑郁癥是常見疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高傷殘率、高病死率的特點(diǎn)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，亦病多端”，七情致病，癥狀多樣，臨床論治抑郁癥也需拓寬思路。本文從醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的角度探討了“肺腸合治”治療抑郁癥的可行性及其理論依據(jù)，但詳細(xì)機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。