李文杰 劉小渭

瀉黃散出自錢乙《小兒藥證直訣》：“瀉黃散又名瀉脾散，治脾熱弄舌”[1]，由藿香葉七錢、山梔子仁一錢、石膏五錢、甘草三錢、防風(fēng)四兩組成，為瀉脾胃伏火所設(shè)，“火郁發(fā)之”代表方劑。方中甘草甘、平，歸經(jīng)歸心、肺、脾、胃經(jīng)，《藥品化義》載：“生用而瀉火，主散表邪……除胃積熱……此甘涼除熱之力也”[2]，能甘涼除脾胃積熱，且能和中、調(diào)和藥性使瀉脾而不傷脾。梔子苦寒歸心、肺、三焦經(jīng)，清熱利濕使熱從小便解，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣面赤，酒皰，皶鼻，白癩，赤癩，瘡瘍”[3]，黃元御云：“清心火而除煩郁，瀉脾土而驅(qū)濕熱”[4]，可知梔子具有清解脾胃濕熱作用；石膏大寒歸肺、胃經(jīng)，二藥合用能瀉能降可清肺、脾、胃之熱邪。防風(fēng)辛、甘，溫，其性升散，辛能散肝郁，能舒脾氣，黃元御云：“厥陰風(fēng)木之氣，土濕而木氣不達(dá)，則郁怒而風(fēng)生。防風(fēng)辛燥發(fā)揚，最瀉濕土而達(dá)木郁”。[4]藿香味辛，性微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，《藥品化義》云：“藿香，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中……且香能和合五臟，若脾胃不和，用之肋胃而進(jìn)飲食，有醒脾開胃之功”[2]，《本草正義》云：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，怠倦無力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥”[5]，其氣芳香，能醒脾、振奮脾陽，配伍大劑量之防風(fēng)能宣發(fā)郁熱、升發(fā)脾陽醒脾燥濕。縱觀全方重用防風(fēng)辛散配伍藿香醒脾，可共奏疏散脾經(jīng)伏火之功，且風(fēng)能勝濕，可解濕困之脾；少量梔子、石膏直折邪熱，全方升散為主，結(jié)合清降，佐以甘潤之甘草和中瀉脾而不傷脾，雖名瀉黃散，實則肺、胃、脾三臟同治。筆者多年來以該方辨證加減治療兒科諸疾收效甚佳，現(xiàn)介紹如下。

1 外感咳嗽

案1周某，女，4歲9個月。2020年6月13日就診。主訴：鼻塞流涕4 d伴咳嗽3 d。患兒因4 d前不慎著涼出現(xiàn)流涕癥狀，未予以重視，次日出現(xiàn)咳嗽癥狀，且未予以治療，咳嗽未緩解，遂來院就診?？滔拢壕褚话?，無發(fā)熱，聲音嘶啞，鼻塞、流白濁涕，咳嗽、有痰不易咳出，納食一般、喜肉食，平素大便2日1解、質(zhì)干，夜寐不寧。查體：咽充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟(-)，腹軟；舌質(zhì)淡紅，苔薄膩；脈細(xì)。診為外感咳嗽；證屬脾胃伏熱，外感風(fēng)寒；治療予以清透脾胃伏熱，解表散寒，化痰止咳。處方：廣藿香10 g，梔子5 g，生石膏(先煎)10 g，防風(fēng)10 g，甘草3 g，蟬蛻5 g，瓜蔞皮10 g，紫蘇梗10 g，桔梗10 g，前胡10 g，白芷10 g，枇杷葉10 g。日1劑，單煎，分2次服用。3劑告愈。

按：外感咳嗽是兒科常見病之一，筆者治療小兒外感咳嗽如發(fā)現(xiàn)患兒素有脾胃伏熱，必用瀉黃散，收效頗好。本案患兒平素喜食肉食，且大便偏干，多提示脾胃伏熱，外感寒邪時易于寒從熱化；治療時應(yīng)清透脾胃伏熱兼以散寒解表。方中瀉黃散清透脾胃伏熱，且藿香、防風(fēng)具有散寒解表功效，一舉兩得；白芷解表散寒宣通鼻竅；桔梗、蟬蛻利咽開音；瓜蔞皮、紫蘇梗、前胡降氣化痰止咳，諸藥共伍以奏療效。

案2林某，女，7歲9個月。2020年10月1日就診。主訴：咳嗽伴鼻塞流清涕5 d?；純夯蛞? d前不慎著涼出現(xiàn)咳嗽伴有鼻塞流清涕癥狀，家長自行予以小兒氨酚黃那敏顆粒、氨溴特羅口服溶液等口服治療，效果不佳，遂來就診。來院時癥見：精神一般，無發(fā)熱，鼻塞流清涕，偶有少許黃涕，咳嗽較重濁，可咳出白黏痰，唇紅、雙側(cè)嘴角潰瘍，納食欠佳，大便日1行、粗大，小便尚調(diào)，夜寐尚安。查體：咽充血，雙側(cè)扁桃體 Ⅰ 度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟(-)，腹軟；舌質(zhì)淡紅，苔薄膩略黃；脈細(xì)滑略弦。診為外感咳嗽，證屬外寒內(nèi)熱；治療予以散寒解表，清熱化痰。處方：廣藿香10 g，梔子10 g，生石膏(先煎)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮5 g，細(xì)辛3 g，浙貝母10 g，炒六神曲10 g，焦山楂10 g，辛夷(包)10 g。3劑，日1劑，單煎分2次服用。10月5日復(fù)診：無鼻塞流涕，嘴角潰瘍?nèi)人曰揪徑?，二便調(diào)，夜寐安。舌淡紅，苔稍薄膩。擬上方去生石膏、梔子、防風(fēng)、辛夷，減廣藿香為5 g，加太子參、茯苓、白術(shù)各10 g，3劑善后。

按：患兒癥見鼻塞流清涕乃寒邪束表，侵襲肺衛(wèi)所致，肺開竅于鼻，故見鼻塞流清涕。小兒乃純陽之體，外感寒邪失治，易導(dǎo)致寒從熱化，少許黃涕、咳白黏痰均為肺熱所致?；純喊橛写郊t、嘴角潰瘍，乃外感夾滯，郁而化熱所致。因此，在治療時應(yīng)在解表散寒的同時注意清宣里熱。方中瀉黃散梔子苦寒、生石膏辛寒可清宣里熱，且藿香、防風(fēng)具有散寒解表功效，一舉兩得；辛夷、細(xì)辛解表散寒宣通鼻竅；陳皮、浙貝母化痰止咳，焦山楂、炒六神曲消食化積。3劑藥后諸癥基本吿愈，去生石膏、梔子以防寒涼損傷脾胃；去防風(fēng)、辛夷以防過散，減廣藿香劑量，取其芳香醒脾，加太子參、茯苓、白術(shù)健脾化痰，恢復(fù)脾胃運化功能鞏固療效。

2 針眼

李某，女，6歲。2020年8月8日就診。主訴：左下眼瞼外側(cè)紅腫5 d伴腹部陣痛3 d?；純? d前因食辛燥搏煿熾之品出現(xiàn)左下眼瞼紅腫疼痛癥狀，未予以處理，近3 d來伴有腹痛，遂來深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院就診。刻下：精神一般，左下眼瞼外側(cè)紅腫、無波動感，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，無咳嗽，喉中有痰，納食欠佳，大便1～3 d行、質(zhì)干，小便尚調(diào)，夜寐安。查體：左下眼瞼外側(cè)紅腫壓痛、質(zhì)稍硬；咽充血(+-)，雙扁Ⅰ度腫大，心肺(-)，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛；舌尖紅，苔薄微黃；脈弦。診為針眼；證屬脾胃伏熱，循經(jīng)上攻胞瞼，阻滯脈絡(luò)；治療予以清解脾胃伏熱、解毒散結(jié)。處方：金銀花8 g，連翹8 g，北柴胡5 g，黃芩8 g，梔子5 g，廣藿香5 g，石膏8 g，甘草6 g，防風(fēng)10 g，浙貝母8 g，玄參8 g，菊花10 g。免煎顆粒，3劑，日2次，服后紅腫基本消退，無腹痛，諸癥若釋。繼服3劑鞏固療效。

按：《醫(yī)宗金鑒》載：“此證生于眼皮毛睫間，由脾經(jīng)風(fēng)熱而成”[6]，《仁齋直指方》謂：“眼者五臟六腑之精華。其首尾赤眥屬心……其上下肉胞屬脾”[7]，言明針眼乃脾經(jīng)風(fēng)熱，熱毒內(nèi)蘊而成?；純阂蝻嬍承猎餆篃耄率蛊⑽柑N熱，故治宜清解脾胃蘊熱、解毒散結(jié)。投以瀉黃散清泄脾胃積熱伏火；連翹、浙貝母、玄參清熱散結(jié)；金銀花、菊花疏散風(fēng)熱；肝開竅于目，目總體屬肝，眼瞼分屬于脾，因此加柴胡、黃芩清疏肝經(jīng)之熱，也能引藥直達(dá)病所。

3 鼻窒

黎某，男，2歲8個月。2020年5月20日就診。主訴：夜間張嘴呼吸約半年?；純浩剿叵渤粤闶?，于約半年前出現(xiàn)夜間睡覺鼻塞、張嘴呼吸癥狀，醒后鼻塞自止，常于夜間憋醒，嚴(yán)重影響睡眠，其母甚是苦惱，遂來深圳市寶安純中醫(yī)院就診?？滔拢壕窨桑郊t，夜間睡覺鼻塞嚴(yán)重、無流涕，平素較易出鼻血，偏食零食、水果，大便干結(jié)，白天稍活動則大汗出、夜間不出汗，夜寐不寧、張嘴呼吸。查體：唇紅，咽稍有充血，雙扁桃體無明顯腫大，心肺(-)，舌淡紅，苔黃膩，指紋紫滯不及風(fēng)關(guān)。診斷為鼻窒，證屬肺胃蘊熱，故治宜清透肺胃郁熱。處方：太子參10 g，白芷6 g，法半夏8 g，藿香6 g，牡丹皮6 g，厚樸6 g，石膏5 g，焦山楂8 g，梔子3 g，防風(fēng)8 g，六神曲8 g，陳皮3 g。免煎顆粒劑3劑，日2次。5月24日2診。無明顯唇紅，大便質(zhì)軟，夜寐安，無鼻塞、張口呼吸，出鼻血1次，舌淡紅，苔薄白。擬上方去牡丹皮、焦山楂、石膏，加黃芪8 g、白術(shù)5 g，顆粒劑3劑善后。

按：關(guān)于鼻窒病因病機(jī)古代醫(yī)家多有論述，如《證治準(zhǔn)繩》曰：“鼻塞不聞香臭或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞，不時舉發(fā)者，世俗皆以為肺寒而用解表通利、辛溫之藥不效，殊不知此是肺經(jīng)素有火邪，火郁盛則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也，治法清肺降火為主，而佐以通氣之劑”[8]，言明肺經(jīng)郁熱也可致鼻窒，本醫(yī)案則是如此。患兒平素偏食零食水果，日久積滯熱化，導(dǎo)致脾胃蘊熱。陽明經(jīng)多氣多血，肺朝百脈，故脾胃之蘊熱可致肺熱變生，治療宜釜底抽薪，遵“火郁發(fā)之”之理選用瀉黃散清解脾胃蘊熱。小兒生理特點為脾常不足，飲食不節(jié)則致脾胃受損，故予以太子參、法半夏、六神曲、陳皮健脾消食化積；厚樸行氣寬中；白芷通鼻竅；陽明經(jīng)多氣多血，胃有積熱導(dǎo)致血熱妄行，故予以牡丹皮佐梔子涼血。3劑藥后僅余鼻出血一癥，伏熱已去，脾虛血不受統(tǒng)，故加黃芪、白術(shù)益氣健脾攝血而告愈。

4 盜汗

鄧某，女，8歲6個月。2020年6月7日就診。主訴：夜間睡覺汗出半年余?；純河诎肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)夜間睡覺汗出癥狀，在外院予以中醫(yī)藥治療效果不佳，遂今日來深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院就診。來院時癥見：精神一般，白天無異常汗出，無神疲乏力，無四肢不溫，夜寐則汗出，以頭面部為主，納食欠佳，大便1～2 d一次、偏干，夜寐尚安、偶有磨牙。舌質(zhì)瘦、尖紅，苔中前部少苔，中后部薄白；脈弦細(xì)滑?；純浩剿叵彩沉闶场⑷忸?。診為盜汗，證屬熱迫汗出；治療予以宣發(fā)郁熱，益氣收斂止汗。處方：廣藿香5 g，梔子5 g，生石膏(先煎)10 g，防風(fēng)5 g，甘草3 g，太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，煅牡蠣(先煎)15 g，炒稻芽15 g，浮小麥15 g，生地黃10 g。5劑，日1劑，水煎分2次服用。6月17日復(fù)診。睡覺出汗癥狀基本緩解，納食欠佳，大便日1行、質(zhì)稍干，夜寐磨牙減輕。舌瘦、略紅，苔薄白；脈弦細(xì)。擬上方加石斛、麥冬各10 g。5劑鞏固療效。

按：盜汗古代醫(yī)家多有論述，如明代醫(yī)家虞摶撰《醫(yī)學(xué)正傳》記載：“蓋心為君火主熱，脾胃屬土主濕，濕熱相搏為汗明矣”。《景岳全書》記載：“不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽有異，何以辨之？曰：但察其有火無火，則或陰或陽，自可見矣。蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也；無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也”。說明盜汗非必由陰虛所致。當(dāng)下小兒因飲食過于營養(yǎng)，或零食攝入過多，飲食不節(jié)，易導(dǎo)致飲食積滯，脾胃積熱，濕熱蘊蒸，從而導(dǎo)致汗出異常，可表現(xiàn)為自汗及盜汗。因此筆者在小兒汗證的辨證論治中，除在常規(guī)辨證肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、氣血兩虛、陰虛火旺等證型時，同時注意有無脾胃積熱，熱迫汗出之病機(jī)。如本例患兒舌質(zhì)瘦，前中部少苔，乃平素飲食不節(jié)，脾胃積熱傷陰所致，因此引起該患兒盜汗有陰虛火旺這一病因病機(jī)。但如果臨證時單一采取滋陰降火法進(jìn)行治療，恐難奏效，需同時將內(nèi)蘊之熱清透。方中予瀉黃散宣發(fā)郁熱，予以太子參、茯苓、白術(shù)益氣健脾以增津液化生之源，予以生地黃清熱養(yǎng)陰。二診時積熱已去七八，加石斛、麥冬以滋陰津而告愈。

5 便秘

汪某，男，11歲3個月。2020年11月8日就診。主訴：大便干結(jié)難解7年余。患兒于7年余前無明顯誘因出現(xiàn)大便數(shù)日1行，干結(jié)難解癥狀，在外院經(jīng)中、西醫(yī)治療效果不佳，遂今日來深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院就診。來院時癥見：精神可，納食可，口氣較重，無腹痛、腹脹，無汗出異常，無口干喜飲，大便3～4 d一行、質(zhì)干結(jié)難解，小便尚調(diào)，夜寐安。舌略紅，苔黃薄膩；脈滑?；純盒误w壯碩，平素飲食多肉少素。診為便秘，證屬胃腸積熱；治療予以瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。處方：廣藿香10 g，梔子10 g，生石膏(先煎)10 g，防風(fēng)10 g，甘草3 g，生地黃10 g，玄參10 g，火麻仁10 g，枳實5 g，厚樸5 g，焦山楂10 g，萊菔子10 g。5劑，日1劑，水煎分2次服用。11月15日復(fù)診：服藥后大便每日1行、質(zhì)調(diào)。舌淡紅、裂紋，苔中部薄膩略黃；脈略滑。擬上方減廣藿香、生石膏、梔子為各5 g，5劑鞏固療效，并囑多食蔬菜水果，適當(dāng)減少肉類食物的攝入。

按：便秘是兒科較常見疾病之一，乃大腸傳導(dǎo)功能失常所致?！端貑枴づe痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。李東垣《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》謂：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)”。說明燥熱傷津是便秘發(fā)生的重要原因之一。本例患兒平素喜食肉類，以至飲食積滯，郁而化熱，上蒸則口氣較重，日久傷及津液，故見大便干結(jié)難解，數(shù)日1行。本方以瀉黃散宣發(fā)積熱，予以焦山楂、萊菔子消食化積，予以生地黃、玄參、火麻仁、枳實、厚樸增水行船，以通大便，共奏療效。

6 體會

瀉黃散又名瀉脾散，是錢乙五臟補(bǔ)瀉方中的瀉脾方?！缎核幾C直訣》“目內(nèi)證”下：“黃者，脾熱，瀉黃散主之”[1]；“弄舌”下：“脾臟微熱，令舌絡(luò)微緊，時時舒舌。治之勿用冷藥及下之，當(dāng)少與瀉黃散漸服之”[1]，說明瀉黃散主治“脾熱”，原書特為脾胃蘊熱而設(shè)，且明述脾熱表現(xiàn)為“弄舌”“目內(nèi)黃”?！夺t(yī)方集解》進(jìn)一步明確治療范圍，言其“治脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉”[9]。陽明胃經(jīng)多氣多血，故脾胃蘊熱易致氣熱、血熱；且肺朝百脈，故脾胃蘊熱易致使生成肺脾胃蘊熱之局，因此后世醫(yī)家在臨證中擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，如賈六金教授運用本方治療口瘡、唇風(fēng)[13]效果甚佳，此外筆者對于小兒發(fā)熱、汗證、厭食等多種病癥辨證靈活運用本方療效甚好，總以醒脾燥濕、清瀉脾胃伏火、調(diào)暢全身氣血為準(zhǔn)則，則諸病自愈。

筆者臨證多運用瀉黃散治療小兒疾病，辨證要點主要有以下5條：①患兒平素飲食多辛燥熱性之品，或平素用藥多溫?zé)崴幬?；②唇紅或喜吐舌、弄舌或下眼瞼紅；③臨床多見納差或偏食，口氣重，夜間磨牙；④大便干結(jié)或黏膩臭穢；⑤舌質(zhì)紅或舌尖紅，苔膩或薄膩、或白或黃，脈滑或滑數(shù)。臨證若見以上證候中2條以上，便可以瀉黃散為基本方，隨癥加減多有效驗。