石智慧 張亞東 李廣濤

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，呃逆是由膈肌痙攣收縮所致，是一種常見的生理現(xiàn)象，健康人群也可因飲食過快過飽、進食生冷后引發(fā)腹內(nèi)壓驟然升高而出現(xiàn)呃逆，多能自行緩解[1]。而中醫(yī)認為呃逆是由胃氣動膈導(dǎo)致氣逆上沖，人體不自覺地呃聲不斷，聲短而頻，難以自制的一種表現(xiàn)，多由飲食不當、情志不遂、正氣虧虛引起。短時間的呃逆無需特殊處理，但如果頻繁呃逆，或呃逆持續(xù)時間超過48 h，則需警惕頑固性呃逆發(fā)生的可能。頑固性呃逆的主要病機為胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈[2]，按照發(fā)病原因可分為中樞性、代謝障礙性、反射性和精神性4大類[3]。臨床上，頑固性呃逆常見于嚴重腦病、糖尿病并發(fā)癥、尿毒癥患者，情志不遂等精神因素也可導(dǎo)致該病發(fā)生。西醫(yī)治療頑固性呃逆多對癥下藥，給予抑制胃酸藥、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥等[4]；中醫(yī)常采用疏肝理氣類中藥，以及針灸和穴位注射等外治療法。基于望聞問切四診判斷頑固性呃逆的病因病機，采用相應(yīng)中藥辨證論治，往往能取得滿意療效。列舉典型醫(yī)案數(shù)則，供同行參考。

1 驗案

1.1 陽明腑實型高某，男，38歲，農(nóng)民。于2018年4月16日以腦干出血后失語、左側(cè)肢體癱瘓2個月余，呃逆3 d為代主訴就診于解放軍第九九○醫(yī)院?；颊?個月前因腦干出血昏迷、失語、左側(cè)肢體癱瘓，在東?？h人民醫(yī)院經(jīng)保守治療后神志清醒，言語不能，左側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，大便干結(jié)。于2018年4月13日發(fā)生呃逆，數(shù)小時后仍無好轉(zhuǎn)跡象，遂轉(zhuǎn)入解放軍第九九○醫(yī)院進一步治療，當晚相繼給予甲氧氯普胺注射液10 mg、山崀宕堿注射液10 mg肌肉注射，呃逆癥狀分別緩解約3 h、2 h。隔日給予鹽酸氯丙嗪注射液10 mg肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用奧美拉唑40 mg靜滴以抑制胃酸，呃逆癥狀緩解約2 h；后給予0.9%氯化鈉注射液6 ml+甲氧氯普胺注射液10 mg+維生素B12500 μg穴位注射，呃逆癥狀緩解約為5 h。其后多次給予甲氧氯普胺注射液、山崀宕堿注射液肌肉注射，呃逆癥狀緩解時間長短不一，但癥狀始終未完全消退。家屬訴患者平時脾氣暴躁，與家庭成員關(guān)系緊張，2個月前腦干出血后言語不能、舌紅少苔，大便干結(jié)，1周未解，脈洪數(shù)。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣；中醫(yī)診斷：呃逆之陽明腑實證，治宜通腑泄熱、降逆止呃，擬方承氣湯加減。方藥組成：生大黃6 g，枳殼9 g，厚樸9 g，柴胡12 g，白芍6 g，白術(shù)9 g，茯苓6 g，甘草3 g。水煎服，1劑/d，早晚2次分服,共7劑。服用3劑后呃逆癥狀大減，大便得通，繼服2劑后呃逆癥狀基本消失，遂又連服2劑鞏固療效。隨訪7 d，家屬訴呃逆未復(fù)發(fā)。

按：該患者的四診信息如下：望其神志清醒，但無法言語，左側(cè)肢體亦不能活動；聞其呼吸淺而快，呃逆聲悶不響；問其家屬患者因呃逆數(shù)日未眠，倍感疲憊，嚴重影響中風后康復(fù)進程；切其脈體寬大，脈搏不時急速而來，且盛來衰去。四診合參，將該例患者判定為陽明腑實型頑固性呃逆。

患者平素便脾氣暴躁，中風后又因喪失自理能力而郁結(jié)于心，熱毒便在體內(nèi)瘀積，加之已臥床2個月余，大便干結(jié)，1周未解，毒素難以從體內(nèi)排出，腑氣不通，故而胃氣上逆于膈肌。承氣湯為瀉下的代表方，方中主藥大黃通腑泄熱；枳殼、厚樸寬中理氣；柴胡疏解臟腑；白芍、白術(shù)補脾健胃；茯苓寧心安神；甘草清熱解毒。全方具有通利臟腑、和降胃氣的作用，患者呃逆自緩。

1.2 肝胃不和型陳某，女，73歲。于2018年11月12日于解放軍第九九○醫(yī)院門診初診。主訴右肩部、上肢疼痛、呃逆、失眠1個月余?；颊?個月前因與家人發(fā)生口角后出現(xiàn)右肩部、上肢疼痛，夜間疼痛難忍欲哭，拍打肩部及上肢后疼痛癥狀減輕，拍打過程中出現(xiàn)呃逆、腸鳴矢氣增加。停止拍打后呃逆癥狀消失，再次拍打肩部及上肢即出現(xiàn)呃逆、腸鳴矢氣增加。患者多院求治療效不佳，因夜間需多次拍打肩部緩解不適而嚴重影響睡眠?；颊呒韧眢w健康、有生氣誘因，舌紅少苔，脈弦數(shù)，納差，二便尚可。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣；中醫(yī)診斷：呃逆之肝胃不和證，治宜疏肝降逆、理氣止痛。方用逍遙散加減：柴胡15 g，香附 9 g，白芍6 g，白術(shù)9 g，當歸9 g，厚樸6 g，茯苓6 g，生大黃3 g，生姜6 g，甘草3 g。水煎服，1劑/d，早晚2次分服，共7劑?；颊哌B續(xù)口服7劑后右肩部、上肢疼痛癥狀大減，睡眠尚可，呃逆、腸鳴矢氣癥狀消失。其后電話隨訪呃逆癥狀未復(fù)發(fā)。

按：該患者的四診信息如下：望其面色萎黃，精神不佳，倦容明顯；揉按拍打胃脘部附近便聞呃逆頻作，口中有難聞異味；問其平素情志易抑郁，苦悶煩心，時常應(yīng)肢體竄痛而失眠，拍打后可稍緩解，平素食欲不佳，食后脘腹脹滿；切其脈搏，脈細而濡，淺且快，提示肝氣橫逆。四診合參，將該例患者判定為脾胃不和型頑固性呃逆。

患者有明顯的肝郁氣滯誘因，氣行則血行，氣滯則血瘀，不通則痛，進而導(dǎo)致肩部及上肢疼痛，夜間陽氣入里，氣血運行更加不暢，因而疼痛加重，拍打后氣血得以流通，疼痛減輕。肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)可以導(dǎo)致氣機升降失常而出現(xiàn)呃逆、矢氣增加，加之肝木乘克脾胃，導(dǎo)致納差食少，治宜疏肝理氣為主。逍遙散為和解法的代表方，方中主藥柴胡條達肝氣；香附寬中理氣；白芍、白術(shù)活血止痛；當歸調(diào)益榮衛(wèi)。用藥7劑后，患者呃逆癥消，右肩疼痛亦大有緩解，可謂一石二鳥。

1.3 氣血虧虛型周某，男，53歲。因腦外傷后昏迷1個月余為代主訴于2018年2月26日入住解放軍第九九○醫(yī)院，診斷為創(chuàng)傷性重型顱腦損傷。患者呈昏迷狀態(tài)，GCS：4分，雙側(cè)顱骨去骨板減壓，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2.0 mm，直接對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約1.5 mm，直接對光反射遲鈍，四肢癱瘓，肌張力低下，腱反射消失，氣管切開狀態(tài)，導(dǎo)尿管留置，大便失禁。于2018年4月3日出現(xiàn)呃逆，1～2次/min，呃聲低微，其后3 d先后多次給予胃復(fù)安注射液10 mg 肌肉注射、山崀宕堿注射液10 mg肌肉注射、0.9%氯化鈉注射液8 ml+胃復(fù)安注射液10 mg+維生素B12500 μg穴位注射，呃逆多可短暫緩解，鼻飼進食后多易誘發(fā)呃逆?；颊呙嫔S，四肢消瘦，舌淡苔薄白，脈沉細，大便失禁。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣；中醫(yī)診斷：呃逆之氣血虧虛證，治宜補氣生血、降逆和胃。藥用十全大補湯加減：熟地黃15 g，當歸12 g，川芎9 g，白芍6 g，人參15 g，黃芪30 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，肉桂9 g，生姜6 g，大棗9 g，枳殼6 g，厚樸6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑半，3次/d，共7劑，鼻飼管注入3 d后呃逆癥狀消失。

按：該患者的四診信息如下：望其面無血色，四肢皮膚萎縮，無法動彈，瞳孔不等大提示腦疝已產(chǎn)生，預(yù)后不佳；聞其呼吸微弱，呃聲細微；問其家屬患者已昏迷1個月余，無好轉(zhuǎn)跡象，呃逆后影響鼻飼，身體狀態(tài)每況愈下；切其脈搏，輕取不應(yīng)，重按方得，且脈細如縷。四診合參，將該例患者判定為氣血虧虛型頑固性呃逆。

該例患者為創(chuàng)傷性重型顱腦損傷，腦部水腫或者顱骨骨折后,壓迫喉上神經(jīng)可引起頑固性呃逆?；颊咝酗B骨去骨板減壓術(shù)后，氣管切開，一直處于昏迷狀態(tài)，在中醫(yī)中屬元氣大虛，加之昏迷狀態(tài)，長期鼻飼飲食，脾胃虛弱運化功無力，營養(yǎng)吸收不良，久之氣血兩虛，胃失和降而出現(xiàn)呃逆，證屬虛呃，不可直接降逆，應(yīng)大補氣血，健脾和胃的基礎(chǔ)上稍加降逆藥物，以免犯虛虛實實之過。故方選十全大補湯，方中主藥熟地黃補血益髓；當歸活血通絡(luò)；川芎行氣止痛；人參補益元氣；黃芪固表強心?；颊卟∏閲乐?，需靠腸外營養(yǎng)維持生命，呃逆嚴重影響鼻飼效果，對于患者來說是致命的。十全大補湯大補患者元氣，服藥3 d后呃逆消失，后隨訪，患者病情穩(wěn)定。

1.4 脾胃虛寒型葛某，男，36歲。于2020年10月 15日于解放軍第九九○醫(yī)院門診初診，訴間斷性呃逆2周余?；颊?周前進食后出現(xiàn)呃逆，高亢有力，聲短而促，比較頻繁，口服抑制胃酸、緩解胃痙攣藥物無效，在康復(fù)科門診給予針灸中脘、合谷、氣海等穴位1周，療效亦不佳。進食生冷易發(fā)生腹瀉、便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑，舌邊紅，脈沉澀，大便干結(jié)、便溏夾雜。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣；中醫(yī)診斷：呃逆之脾胃虛寒證，治宜溫中散寒、疏肝降逆。藥用理中湯加減：干姜10 g，北柴胡5 g，茯苓10 g，人參10 g，肉桂5 g，麩炒白術(shù)10 g，吳茱萸3.5 g，炙甘草5 g，陳皮5 g，木香5 g，麩炒枳實10 g，厚樸7.5 g(以上均為袋裝顆粒劑，康仁堂產(chǎn))。水沖服，1劑/d，早晚2次分服，共10劑。于2020年10月 28日復(fù)診，呃逆癥狀消失，大便無干結(jié)，畏寒癥狀減輕。給予理中湯加減溫中散寒、健脾和胃，藥物組成：干姜10 g，茯苓10 g，人參10 g，肉桂5 g，麩炒白術(shù)10 g，吳茱萸3.5 g，炙甘草5 g，陳皮5 g，焦神曲10 g，砂仁10 g，肉蓯蓉10 g(以上均為袋裝顆粒劑，康仁堂產(chǎn))，水沖服1劑/d，早晚2次分服，共10劑。后電話隨診，大便正常，畏寒癥狀消失。

按：該患者的四診信息如下：望其身強體壯，精神尚可，無嚴重伴發(fā)疾??；問其呃逆聲強且短促，頻率較高，胸部起伏明顯；問其喜食生冷食物，但進食后易腹瀉腹痛，口服益生菌后可有所緩解，平素大便不規(guī)律，便秘、腹瀉交替發(fā)作；切其脈搏沉細略無力。四診合參，將該例患者判定為脾胃虛寒型頑固性呃逆。

患者進食生冷易發(fā)生腹瀉、便溏，平素畏寒，脾胃陽虛，運化腐熟無權(quán)，導(dǎo)致脾胃升降失常而出現(xiàn)呃逆，呃逆不緩解影響睡眠，致肝氣郁結(jié)不舒而出現(xiàn)澀脈、大便或溏或結(jié)，進食生冷又加重脾胃陽氣損傷，因而出現(xiàn)腹瀉、便溏。脾胃陽虛是主要病機。理中湯溫中散寒、健脾和胃，并佐以柴胡疏肝解郁；枳實、厚樸降氣通腑，寒氣得祛，諸證得減。后隨訪患者稱注意飲食后未再發(fā)作。

2 辨治體會

對于頑固性呃逆的中醫(yī)治療，筆者認為首先要辨寒熱虛實，再根據(jù)寒熱虛實寒者溫之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之。對于虛性呃逆應(yīng)先補后瀉或補瀉兼施，對于實性呃逆可以先瀉后補，或瀉中寓補，以免犯虛虛實實之禍。從虛實來看，案1、案2屬于實呃，案3、案4屬于虛呃。從寒熱來看，案1屬熱呃，案4屬寒呃。其次，對于意識清醒的呃逆患者，呃逆發(fā)生后多伴有焦慮、睡眠差、心情低落等癥狀，或多或少伴有肝氣不舒，可在方中加入柴胡、香附等藥物以疏肝解郁，如案1、案3、案4種可見。再次，對于呃逆患者，要根據(jù)虛實適當加入降氣通腑的藥物，如枳實、枳殼、厚樸、大黃等，以上4則驗案中均有體現(xiàn)。

3 討論

呃逆是與神經(jīng)、消化、呼吸系統(tǒng)及膈肌附近組織病變、藥物、心理因素相關(guān)的疾病，其中與消化系統(tǒng)及腦血管疾病引起者居多[5]。中醫(yī)認為呃逆主要是胃氣上逆，氣機不利，病位在胃，又與肝、肺、脾關(guān)系密切，飲食不節(jié)、肝胃不和、中氣虧虛、胃陰不足、脾胃虛寒等多種原因均可引起呃逆[6-8]。正如《景岳全書·雜癥謨》中“凡雜癥之呃……有因食滯而逆者，有因氣逆而逆者，有因中氣虛而逆者，有因陰氣竭而逆者”之論[9]。目前對于呃逆中醫(yī)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一性，難以科學(xué)地指導(dǎo)臨床治療[10]。

在臨床中呃逆比較常見，輕者可自行緩解，不能自行緩解或頑固性呃逆者給予胃復(fù)安、氯丙嗪、山崀宕堿注射液等肌肉注射、針灸或穴位注射(膈俞、胃俞、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等)大多能夠緩解[11，12]。但也存在一些經(jīng)西醫(yī)藥物、針灸、穴位注射無效或療效差的頑固性呃逆患者，通過中醫(yī)辨證論治，四診合參，給予中藥治療后能夠取得滿意療效。值得注意的是，頑固性呃逆不僅可繼發(fā)于顱腦疾病，還可能是由于腦干出血，刺激膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)所致，是中風的前兆，因此患者一定不能掉以輕心，應(yīng)及時就醫(yī)。