麥聯(lián)任 蔡媛媛

“血證”一詞最早出現(xiàn)于醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》。血證是因于各種不同因素導(dǎo)致血不循道、溢于脈外，而以口鼻諸竅、前后二陰、肌膚等出血為主要表現(xiàn)的病證。中醫(yī)病名涵蓋了鼻衄、齒衄、紫癜、吐血、咯血、便血、尿血、月經(jīng)過多、崩漏等[1]；西醫(yī)對應(yīng)的疾病包括血液系統(tǒng)疾病、消化道出血、支氣管擴張咯血、泌尿系統(tǒng)相關(guān)的出血、功能性子宮出血等[2]。該病屬臨床常見病，病情多急重，處理不及時可迅速變化甚至危及生命。

仲景確立了血證的辨證論治基礎(chǔ)，詳細闡述了出血性疾病的病因病機、辨證論治、治療禁忌、發(fā)展預(yù)后等問題。強調(diào)應(yīng)區(qū)分寒、熱、虛、實，對應(yīng)選用清熱、溫陽、補虛、化瘀等多種治法，并辨證地選用瀉心湯、黃土湯、柏葉湯、膠艾湯等方劑，隨證治之。其方藥及思想后世沿用至今。其中膠艾湯是血證之要方，現(xiàn)將膠艾湯對血證的藥理研究及臨床運用進展總結(jié)如下。

1 膠艾湯的源流與方解

膠艾湯又名芎歸膠艾湯，最早載于《傷寒雜病論》：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“有故無殞，亦無殞也”。芎歸膠艾湯沿用繼承了該思想，依據(jù)沖任虛寒、經(jīng)血不固的病機，方中創(chuàng)造性地將養(yǎng)血補血與活血止血藥物運用于胎產(chǎn)病，以養(yǎng)為塞，補血固經(jīng)。

該方組成共7味：阿膠、當歸、川芎、艾葉、干地黃、芍藥、甘草。方中阿膠不僅養(yǎng)血止血還可安胎固沖、滋陰調(diào)肝，現(xiàn)代研究提示，阿膠有極其顯著的改善凝血、糾正貧血的作用，表現(xiàn)在不僅可提升血小板、加快血液凝固、還可改善缺血性疾病的癥狀[3,4]。當歸取其養(yǎng)血補血、活血散瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功，現(xiàn)代藥理提示當歸具有升高外周血象、緩解平滑肌痙攣等藥理作用[5,6]。川芎散瘀活血亦可行氣止痛，其所含的化學(xué)成分如揮發(fā)油、生物堿、多糖等對機體多系統(tǒng)均有多方面的藥理活性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、細胞保護等作用[7]。艾葉暖宮止血又可調(diào)經(jīng)安胎，實驗發(fā)現(xiàn)，艾葉提取物可通過促進血液凝固達到止血作用，此外尚有鎮(zhèn)痛作用[8,9]。地黃補血止血、補益肝腎，其所含的地黃多糖可促進骨髓造血機能，地黃提取物可提升血紅蛋白及血漿促紅細胞生成素水平，進而有改善貧血的作用；所含的糖類、環(huán)烯醚萜苷類為其發(fā)揮止血作用的藥效活性物質(zhì)[10,11]。生地黃配伍阿膠，共奏肝腎同治、精血共補之效。芍藥養(yǎng)血和營、柔肝止痛，甘草緩急止痛，芍藥與甘草配伍即為芍藥甘草湯，而芍藥苷和甘草次酸分別是兩者解痙鎮(zhèn)痛、緩解疼痛的重要活性成分。諸藥相合，共奏養(yǎng)血活血、安胎止血、暖宮散寒、調(diào)經(jīng)止痛之功，為標本兼顧之劑。該方主要用于：因各種原因?qū)е卵澨摀p，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體等失于濡養(yǎng)所致的血證。臨床以頭暈、眼花、起立眼黑、欲仆，伴見面色淡白、唇甲色淡、肢體麻木、少寐、多夢、動輒心悸、氣促、女性月經(jīng)量少、色淡、延期或閉經(jīng)、舌質(zhì)淡、脈細或沉細無力等。

2 膠艾湯的藥理研究進展

2.1 收縮子宮平滑肌任利等[12]進行了動物實驗，發(fā)現(xiàn)即使膠艾湯劑量不同，其均可通過興奮小鼠離體的子宮肌達到收縮子宮平滑肌進而止血的作用。李祥華等[13]則通過不同動物實驗發(fā)現(xiàn)，濃度不同的膠艾湯對小鼠離體子宮收縮作用也不同，并且濃度與效應(yīng)呈現(xiàn)出明確的量效關(guān)系；另外膠艾湯濃度越高，對產(chǎn)后麻醉家兔子宮張力影響越大，并可增加子宮的收縮頻率以達到止血目的，并可促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊。以上實驗均表明與縮宮素相比，膠艾湯與其有相似的藥理作用，都具有強大的收縮子宮的作用并且溫和而持久。

2.2 促進凝血因子生成 抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性賀衛(wèi)和等[14]發(fā)現(xiàn)，膠艾湯可能通過激活內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)和調(diào)節(jié)TXB2、6-keto-PGF1a的水平，從而發(fā)揮止血作用。其可縮短大鼠的PT、APTT，顯著提高TXB2而下調(diào)6-keto-PGF1a的水平。任利等[15]發(fā)現(xiàn)，膠艾湯可使模型動物血漿組織纖溶酶原激活劑(t-PA)的含量下降，使纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)的含量提升，進而通過抑制組織纖溶酶原激活劑、激活纖維蛋白溶解。不僅如此，實驗亦發(fā)現(xiàn)膠艾湯可降低模型動物血漿血管性假血友病因子(v WF)含量，并有保護血管內(nèi)皮細胞的作用。

2.3 養(yǎng)血止血任利等[16]通過觀察，膠艾湯可降低虛寒失血證小鼠模型血漿vWF含量，提升血紅蛋白(HGB)，增加紅細胞(RBC)和血小板(PLT)計數(shù)，改善凝血功能，進而達到補血止血作用。黃世領(lǐng)等[17]亦發(fā)現(xiàn)本方能明顯提升包括RBC計數(shù)、WBC計數(shù)、PLT計數(shù)，增加纖維蛋白原(FIB)含量，故可用于治療貧血及出血性疾病。李祥華等[18]實驗結(jié)果顯示，膠艾湯可以糾正貧血、提升機體免疫。其不僅可提升失血性貧血小鼠的HGB，增加RBC，增加大黃所致脾虛模型小鼠的脾臟重量，并對半數(shù)溶血指數(shù)(HC50)水平和血清凝集指數(shù)K水平有明顯的提升作用明顯改善飲食失節(jié)所致脾虛模型小鼠的癥狀并延長存活時間。因膠艾湯養(yǎng)血補血作用很強，而養(yǎng)血可提高機體的免疫力、進而達到扶正止血的目的。

2.4 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究劉春杰等[19]將膠艾湯進行了網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，該分析主要依托TCMSP平臺，檢索7味中藥的活性成分和基因靶點。在KEGG通路富集分析中，得到23條信號通路，根據(jù) Benjamini<0.05篩選出4條通路，這4條通路分別是神經(jīng)活性配體-受體作用、補體和凝血級聯(lián)、鈣信號途徑和5-羥色胺突觸信號通路。而通過Cytoscape構(gòu)建的通路-靶點網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)膠艾湯活性化合物可以通過激活這些信號通路，對包含子宮出血、凝血障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和痛經(jīng)等在內(nèi)的疾病起治療作用。

3 膠艾湯在血證中的臨床運用

仲景的原文主要將膠艾湯用于治療婦人下血3大類疾病，第1類：婦人漏紅，即由于沖任虛損，崩漏下血，月經(jīng)過多，經(jīng)水淋漓不斷；第2類：小產(chǎn)后下血不止，即由于生產(chǎn)后或流產(chǎn)導(dǎo)致沖任受損，下血連綿不絕；第3類：妊娠下血兼腹中痛，即妊娠胞阻導(dǎo)致胎漏出血、腹部疼痛。臨床上主要將膠艾湯用于治療婦產(chǎn)科出血類疾病，如月經(jīng)不調(diào)、崩漏、先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全等婦科類疾病。后現(xiàn)代在根據(jù)膠艾湯原方藥物組成及主治病證辨證地沿用，使其不僅運用于婦產(chǎn)科相關(guān)血證，還運用于其他血證，如：血小板減少性紫癜、血尿、上消化道出血等，是為中醫(yī)異病同治的治療方法體現(xiàn)。

3.1 月經(jīng)不調(diào)

3.1.1 經(jīng)期延長劉玉芳等[20]觀察了58例黃體功能不全所致經(jīng)期延長的患者，將其分為2組：一組為研究組給予膠艾湯加減治療，另一組為對照組給予地屈孕酮治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠艾湯加減治療組無論治愈率(66.7%)、還是總有效率(90.0%)，均明顯優(yōu)于地屈孕酮治療，并且膠艾湯加減治療組的基礎(chǔ)體溫(BBT)曲線總體改善優(yōu)于地屈孕酮組。曹淵[21]以同樣的分組方式在對由于黃體功能不全導(dǎo)致經(jīng)期延長的病例觀察過程中，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠艾湯加減治療組的BBT曲線恢復(fù)率明顯由于地屈孕酮片治療，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低。以上2個臨床療效的指標對比結(jié)果，均提示膠艾湯加減可有效改善黃體功能不全所致經(jīng)期延長癥狀。李雪微[22]通過對月經(jīng)過多(腎虛證)患者為期3個月經(jīng)周期的觀察，發(fā)現(xiàn)膠艾湯加減治療組配合中藥穴位貼敷的治療組，與單純給予膠艾湯加減的對照組，均能夠取得包括伴隨癥狀在內(nèi)較好的臨床療效。

3.1.2 崩漏楊紅麗[23]觀察到，膠艾湯配合性激素治療與單純性激素治療功能性子宮出血的總有效率分別為92.31%、65.00%，療效差異明顯。唐帥蓮[24]觀察了42例功血患者，發(fā)現(xiàn)運用參芪膠艾湯加減治療的總有效率為90.48%，提示該方有可靠療效。黃群等[25]通過觀察證實，在治療時，膠艾湯加減能夠明顯改善青春期功血的癥狀，其效果明顯優(yōu)于運用倍美力和安宮黃體酮周期療法的對照組。吳秀青[26]觀察了78例崩漏患者，膠艾湯組總有效率達到95.3%明顯高于常規(guī)治療的對照組80.0%。吳天寶[27]運用膠艾湯治療了100例無排卵型功能失調(diào)性子宮出血患者，結(jié)果總有效率達到98%。張珞[28]通過運用芎歸膠艾湯配合臍灸治療異常子宮出血(AUB)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法療效較好，并且沒有明顯不良反應(yīng)。韋麗君等[29]發(fā)現(xiàn)運用加味膠艾湯治療圍絕經(jīng)期腎虛血瘀型功血，近期止血總有效率為87.5%，顯著高于三七片治療組的54.8%；并且在臨床癥狀、改善凝血功能和改善血細胞水平方面，加味膠艾湯均顯著優(yōu)于三七片治療，提示其不僅有效并且安全。李祥華等[30]運用膠艾湯治療更年期崩漏的有效率為96.4%。牛海濤[31]運用膠艾湯和當歸補血湯加減治療30例崩漏患者，結(jié)果提示有效率達83.3%。此外，上海浦東新區(qū)名中醫(yī)葉玉珠[32]運用膠艾湯治療婦女崩漏效果顯著。

3.1.3 放置宮內(nèi)節(jié)育器后月經(jīng)異常李廷國[33]觀察68例由于放置節(jié)育器(IUD)而出現(xiàn)月經(jīng)異常的患者，發(fā)現(xiàn)運用加味膠艾湯治療的總有效率達到94.12%。冀學(xué)超等[34]同樣觀察72例放置宮內(nèi)節(jié)育器而出現(xiàn)不規(guī)律陰道出血的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中芎歸膠艾湯加減治療組與腎上腺色腙片+甲萘氫醌片的對照組的有效率分別是91.67%與72.22%，提示芎歸膠艾湯療效更顯著。齊寶寧等[35]運用膠艾湯治療208例放置IUD后月經(jīng)異常的病例，臨床對照組給予止血敏等西藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 妊娠病 胎動不安謝平[36]運用膠艾湯加味聯(lián)合黃體酮治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫(SCH)，對照組單純給予黃體酮注射液治療，發(fā)現(xiàn)膠艾湯加味聯(lián)合黃體酮治療組不僅可以明顯改善患者的中醫(yī)癥狀、縮小血腫面積，提升血β-HCG、雌二醇和孕酮的水平，延長PT、縮短APTT和DD，提高保胎成功率的同時亦降低流產(chǎn)率，臨床效果顯著。郭焱等[37]在對160例早期先兆流產(chǎn)患者的臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)芎歸膠艾湯加減聯(lián)合黃體酮可有效降低流產(chǎn)風(fēng)險，表現(xiàn)為不僅可顯著降低治療后的中醫(yī)證候積分還可提升P、β-HCG水平；有效率(97.50%)亦明顯高于對照組(81.25%)。劉秀華等[38]在對96例胎動不安患者進行療效對比過程中，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合壽胎丸合膠艾湯的治療組效果顯著，組內(nèi)患者癥狀改善時間短、治療總有效率高于常規(guī)治療的對照組，并可顯著提高血清β-HCG、P、E2指標，且安全可靠。楊繪坤[39]運用壽胎丸合膠艾湯治療59例胎動不安孕婦，總體有效率為98.3%。黃秋等[40]亦對胎漏、胎動不安患者進行了療效觀察，結(jié)果提示壽胎丸加減聯(lián)合膠艾湯的治療有效率為94.6%，明顯高于單純壽胎丸加減的有效率83.8%。蘇秀梅等[41]通過觀察發(fā)現(xiàn)，膠艾湯對胎漏、胎動不安的患者療效顯著，其治療有效率達93.75%。王金亮[42]運用膠艾湯治療妊娠胎動下血的患者，3劑后出血即止。

3.3 產(chǎn)后病

3.3.1 產(chǎn)后惡露不絕張愛平等[43]觀察120例以惡露不絕為主要臨床表現(xiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊不良患者，相對于對照組，益母公英膠艾湯治療組的有效率更高。而楊名群[44]則運用膠艾湯治療58例產(chǎn)后惡露不絕的患者，結(jié)果提示該方總有效率達到96.55%。

3.3.2 人流術(shù)后出血闞玉霞[45]對80例瘢痕子宮人流患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)在正規(guī)流程實施人流術(shù)后加服膠艾湯可有效控制術(shù)后陰道出血的出血量，不僅可縮短止血時間，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。陳綺明[46]對96例瘢痕子宮人流術(shù)后陰道出血的患者進行觀察，患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)早孕且孕周均為6周內(nèi)并均要求無痛人流以終止妊娠。對照組給予常規(guī)治療(口服宮血寧聯(lián)合阿莫西林)，觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用了膠艾湯。用藥1周發(fā)現(xiàn)觀察組治療后出血量為(23.31±4.25)ml、出血時間為(3.21±0.35)d，提示加用膠艾湯可明顯減少出血量、縮短出血時間。

3.4 紫癜國醫(yī)大師李今庸[47]運用膠艾湯治療紫癜，取其補血養(yǎng)絡(luò)、止血活血之功，臨床效佳。洪霞名中醫(yī)以芎歸膠艾湯化裁紫癜遷延難愈，或多次復(fù)發(fā)者，取其補肝血滋腎陰潤肺燥之功[48]。于光磊等[49]對62例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者進行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)使用重組人血小板生成素(rh TPO)聯(lián)合膠艾湯與當歸補血湯化裁方的治療組在提升血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)及治療總有效率方面均顯著優(yōu)于單純運用rh TPO。喬艷貞[50]觀察了膠艾湯加味治療過敏性紫癜患者的療效，過程中痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)分別為19例、10例、6例，無效2例，有效率為94.59%。

3.5 血尿朱震亨在其所著《丹溪心法》指出：“溺血，痛者為淋，不痛者為溺血……其人素病于色者，此屬虛，宜五苓散和膠艾湯”。明皇甫中《明醫(yī)指掌卷三諸血證二》中有云：“溺血者，小便血也不痛……虛者，膠艾湯”。曹云松等[51]系統(tǒng)研究IgA腎病血尿的相關(guān)中醫(yī)古籍，將該病理解為：如果五臟受損導(dǎo)致陰血不足，或熱邪過盛損傷陰液，或久病體虛累及陰分，導(dǎo)致血液不循常道溢于脈外，下注膀胱則見尿血，治療應(yīng)給予滋陰補血止血之法，以期達到“源頭足而血自止，正氣盛而病自愈”的效果。

3.6 消化道出血陳強等[52]運用芎歸膠艾湯治療混合痔后創(chuàng)面出血者，取其溫陽和血止血之功，6劑后血止效佳。胡心影[53]等在五運六氣學(xué)說的指導(dǎo)下，辨證使用膠艾湯合方治療乙狀結(jié)腸潰瘍導(dǎo)致的便血，療效甚佳。孫一奎教授經(jīng)過多年的臨床實踐，總結(jié)出治療以膿血便為主癥的痢疾，若以挾虛挾寒為主者，可根據(jù)情況選用膠艾湯[54]。路志正教授運用膠艾湯合方治療炎癥性腸病導(dǎo)致的便血，證屬脾腎陽虛者，臨床收效甚佳[55]。

4 總結(jié)與展望

膠艾湯開拓了在胎產(chǎn)病中應(yīng)用活血化瘀藥的先河，通過以養(yǎng)為塞、補血固經(jīng)、調(diào)和沖任的方法，補而不滯、祛瘀生新，達到養(yǎng)血活血以止血的目的。其作用機制主要與增強子宮平滑肌收縮、促進凝血因子生成以及抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性、養(yǎng)血止血等有關(guān)。后現(xiàn)代受仲景影響，根據(jù)異病同治的思想，不僅將膠艾湯運用于胎產(chǎn)病，還將其運用于其他虛寒性出血類疾病。正為“源頭足而血自止，正氣盛而病自愈”之意。海南省中醫(yī)院脾胃肝病科收集的31例屬急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，在常規(guī)的西藥治療基礎(chǔ)上，加服膠艾湯，均取到良好療效，無1例患者出現(xiàn)再出血及嚴重不良反應(yīng)，患者均好轉(zhuǎn)出院。提示膠艾湯在治療消化道出血中的潛力之大。但是，目前對膠艾湯的臨床數(shù)據(jù)零散，止血機制及藥理機制的理論研究不足，故而需深入研究以期為其推廣運用提供更多的理論依據(jù)。